Mersul pe varfuri

Mersul pe varfuri este extrem de comun intre virstele de 10-18 luni, cind copilul invata sa faca primii pasi. Totusi daca acest comportament persista dupa varsta de 18 luni, necesita adresarea la un medic specialist.

Mersul pe varfuri are multiple etiologii, de la obiceiul idiosincrazic pana la boli neuromusculare profunde. Spectrul optiunilor terapeutice se extinde de la simpla observare, la interventii chirurgicale care pot implica alungirea tendoanelor membrului inferior.

Mersul pe varfuri se refera la mersul pe degete fara a sustine greutatea pe calcii sau alta parte a plantei. Mersul pe varfuri poate fi determinat de diferiti factori.

Un tip de mers pe virfuri este denumit habitual sau idiosincrazic, in care cauza nu este cunoscuta. Alte cauze cuprind tendonul Achillian scurt congenital, spasticitate musculara asociata cu paralizia cerebrala si boala paralitica musculara cum este distrofia musculara Duchenne.

Mersul pe virfuri persistent la copii poate reprezenta un semn timpuriu de autism. La copiii cu autism mersul pe virfuri se poate datora unui sistem vestibular disfunctional, o probleme frecventa in autism.

Medicul specialist va evalua daca conditia se manifesta la ambele picioare, care este limita de miscare a copilului (daca isi poate flexa membrele inferioare) si va efectua un examen neurologic de baza. Tratamentul va depinde de cauza conditiei.

Pentru mersul pe varfuri idiopatic la copii mici se prefera supravegherea. Copilul de obicei va adopta in timp mersul normal al adultilor. Daca exista o reducere a miscarilor membrelor inferioare se poate opta pentru purtarea unui ghips pe durata zilei, noptii sau ambelor, limitind posibilitatea copilului de a merge pe virfuri si intinzind tendonului lui Achille. Se foloseste ortoza planta-glezna. Terapia cu botox este folosita pentru a paraliza muschii gambei si a reduce opozitia muschilor la intinderea tendonului lui Achille, alaturi de ghipsaj.

Daca masurile terapeutice conservative nu pot corecta mersul pe virfuri dupa 12-24 de luni, alungirea chirurgicala a tendonului este o optiune. Chirurgia este efectuata sub anestezie totala. Dupa interventie se poarta un ghips pina sub genunchi pentru 6 saptamini si apoi o orteza pentru a proteza tendonul pentru citeva luni.

Daca etiologia mersului pe varfuri este un sistem vestibular disfunctional, se va participa la un program de stimulare vestibulara terapeutica.

Patogenie si cauze

Cap de serie in lista etiologiilor acestei conditii este mersul pe varfuri idiopatic. Aceasta entitate a fost denumita si mersul pe virfuri habitual si tendonul scurt congenital al lui Achille. Diagnosticul este pus prin excluderea tuturor patologiilor neuromusculare. Mersul pe virfuri idiopatic apare la un sugar cind isi face primii pasi. Multi copii incep acest experiment pe virfuri. Unii renunta la acest obicei, altii nu. Cei care persista necesita atentie medicala.

O cauza frecventa de mers pe varfuri este spasticitatea musculara. Spasticitatea muschilor extremitatii inferioare poate avea multiple cauze. Principala este o leziune pe tractul piramidal al sistemului nervos central. Cea mai comuna etiologie este paralizia cerebrala spastica, in care leziunea este un deficit in cortexul motor rezultat prin lipsa de dezvoltare sau mai rar printr-o leziune la nastere. Mai rar, la copii leziunea cortexului motor apare dupa nastere ca rezultat al unui accident vascular cerebral. Spasticitatea membrului inferior rezulta si prin distrugerea fibrelor din cortexul motor care fac legatura cu maduva spinarii. Leziunile medulare pot fi congenitale, traumatice sau cistigate in alte maniere.

A treia etiologie ca frecventa este boala musculara paralitica. Atrofia muschilor prin pierderea celulelor neurale din coarnele anterioare medulare printr-un proces distructiv al muschilor. Exemplul clasic este distrofia musculara Duchenne. Aceasta pierdere progresiva a muschilor este asociata cu fibroza. Deoarece muschii flexori plantari de la glezna sunt de sase ori mai puternici decit dorsiflexorii, aceasta fibroza conduce la o contractura fixa in flexie plantara. Alte afectiuni paralitice mai putin comune care pot determina mers pe virfuri sunt miopatiile congenitale si alte tipuri de distrofii musculare.

Semne si simptome

Pacientul cu mers pe virfuri idiopatic este un sugar care face primii pasi. Copilul pare complet sanatos si incepe sa mearga la o virsta normala. Reflexele tendinoase profunde sunt normale. Nu exista reflexe patologice. Ocazional pacientul poate merge pe toata planta daca incearca. Exista un grad variat de redoare a flexorilor plantari la glezna care limiteaza dorsiflexia pasiva. Inspectia si palparea coloanei toracolombare este normala. Copilul merge si alearga pe degete, mai ales cind acesta nu este observat de alte persoane. Echilibrul si coordonarea sunt normale pentru virsta pacientului. Mersul pe virfuri este simetric ca implicare a degetelor. Asimetria elimina ca diagnostic mersul pe virfuri idiopatic.

Tabloul clinic al unui pacient care merge pe virfuri cu spasticitate musculara depinde de cauza de baza si de timpul de debut. Daca conditia este congenitala, asa cum este in cazul paraliziei cerebrale, initierea mersului este semnificativ intirziata. Spasticitatea musculara este aparenta la momentul evaluarii initiale si are o distributie anatomica care reflecta extinderea leziunii la cortexul motor. Reflexele tendinoase profunde sunt hiperactive. In timp ce contractura musculara se inrautateste in timp, leziunea neurologica este statica ca evolutie si nonprogresiva. Un pacient cu paralizie cerebrala poate prezenta defecte cognitive asociate dar acestea sunt separate de diagnosticul de paralizie cerebrala, care este definita doar de afectarea sistemului motor.

Pacientii cu alte cauze de spasticitate se pot prezenta tardiv pe durata vietii cu mers pe virfuri cistigat. Istoricul poate documenta orice etiologie, cum este un atac cerebral vascular sau leziune medulara. Totusi debutul poate fi gradual, cum este cel din tumora medulara sau diastematomielia, la care prezentarea este unilaterala.

Pacientul care merge pe virfuri datorita unei boli paralitice musculare se prezinta tardiv la medic, de obicei dupa ce diagnosticul primar a fost deja stabilit. Tabloul clinic variaza in functie de diagnosticul primar. Specific pentru mersul pe virfuri trebuie evaluata rezistenta musculara a muschilor membrului inferior, pentru a determina gradul in care equinus compenseaza slabiciunea extensiei genunchiului.

Diagnostic

Studii imagistice
Radiografia coloanei este indicata la un pacient la care spasticitatea musculara nu este secundara paraliziei cerebrale sau la un pacient cu slabiciune musculara unilaterala. Imaginile pot demonstra defecte congenitale si largirea spatiilor dintre pediculi.
Rezonanta magnetica a maduvei spinale este indicata daca radiografia de coloana descopera defecte congenitale.
Analiza mersului la un pacient cu spasticitate musculara poate fi de ajutor in evaluarea preoperativa a mersului pe virfuri. Electromiografia dinamica poate fi obtinuta de la electrozii intramusculari sau de suprafata in timpul fazei de activitate a ciclului de mers.

Tratament

Indicatiile specifice terapeutice pentru fiecare dintre cauzele mersului pe virfuri necesita determinarea indicatiei de tratament a conditiei. Aceasta poate fi corectata chirurgical sau nonchirurgical. Tratamentul conservativ pentru mersul pe varfuri implica supravegherea, programe de exercitii de intindere, ghipsajul si aplicarea de orteze. Un sugar cu mers pe virfuri idiopatic care abia a inceput sa paseasca si care nu are contracturi fixe necesita doar observare. Pentru multi pacienti aceasta conditie reprezinta un obicei temporar. Pacientul trebuie monitorizat pentru un interval de 6 luni. Daca contracturile tendonului calcanian sunt progresive iar obiceiul nu se rezolva spontan pina la virsta de 3 ani, tratamentul trebuie recomandat.

Terapia conservativa

Exercitiile de intindere a tendonului lui Achille in mersul pe virfuri idiopatic ofera o sansa limitata de succes. Ghipsajul seriat este o tehnica eficienta pentru a cistiga rezistenta in tendon. Copilul va purta un aparat ghipsat normal sau din fibre de sticla pina sub genunchi in timp ce genunchiul este flexat. Aceste aparate trebuie schimbate saptaminal pina la cresterea progresiva a dorsiflexiei. Orteza glezna-planta este un dispozitiv cosmetic acceptabil, care incape intr-un pantof normal, permite mersul aproape normal si previne flexia plantara in timp ce permite dorsiflexia. Prin aceste dispozitive tendonul calcanean este intins la fiecare pas. Sunt purtate pentru 6 luni.
Pentru conditia secundara spasticitatii musculare doar exercitiile de intindere sunt ineficiente. Pot fi folosite citeva aparate ghipsate pentru a intari tendonul, dar contractura va reveni rapid daca pacientul nu va purta o orteza. Aceasta se poarta pina la maturitate, cind se poate incerca alungirea chirurgicala a tendonului.

Terapia chirurgicala

Daca terapia conservativa esueaza in corectarea mersului anormal idiopatic dupa 12 luni, se recomanda alungirea interventionala a tendonului.
Este cea mai frecventa interventie chirurgicala pentru tratamentul mersului pe virfuri. Cea mai importanta complicatie postoperativa este recurenta. Este rara dar daca apare se recomanda folosirea ortezelor articulate pina la un an inainte de a considera reinterventia.

Prognostic

Pacientii cu mers pe virfuri idiopatic care au incetat spontan mersul sau care dupa tratament ramin pe calcii pentru o perioada de peste un an pot fi considerati vindecati. Recurenta tardiva este neobisnuita si nu exista efecte adverse la nicio optiune terapeutica abordata. Prognosticul pentru pacientii cu spasticitate sau boala paralitica musculara este mai putin predictibil. La acestia recurenta ramine un risc.