Meralgia parestezica - sindromul Bernhardt-Roth

Meralgia parestezica sau sindromul Bernhardt-Roth reprezinta o mononeuropatie dureroasa a nervului cutanat femural lateral. Se manifesta prin durere si senzatie de iritare resimtita pe fata anteriolaterala a coapsei. Este datorata compresiei locale a nervului la trecerea linga ligamentul inghinal lateral. Rar poate avea alte etiologii precum trauma directa, leziunile de intindere sau ischemia. Istoricul clinic si examinarea sunt de obicei suficiente pentru a pune diagnosticul. Totusi acesta poate fi confirmat prin studii de conducere nervoasa.

Un pacient care prezinta meralgie parestezica idiopatica sau datorata unei leziuni mecanice poate descrie parestezii sau diestezii pe distributia cutanata a nervului. Paresteziile sunt senzatii anormale percepute drept furnicaturi, amorteli, arsuri, prurit, senzatie de frig sau caldura si care sunt declansate de stimularea cutanata fizica evidenta. Diesteziile reprezinta perceptii distorsionate ale stimulilor tactili sau durerosi. Modificarile posturii pot determina un disconfort. Aceste simptome pot dispare si reapare.

Tratamentul este de obicei conservativ. Inlaturarea cauzei compresiei este cea mai buna terapie. La unii pacienti scaderea in greutate si renuntarea la hainele strimte este suficienta terapeutic. Cei mai multi pacienti cu meralgie parestezica au simptome usoare care raspund la terapia conservativa. Cind durerea este severa se poate opta pentru un bloc nervos focal la ligamentul inghinal alaturi de lidocaina si corticosteroizi. Aceasta terapie ar trebui sa amelioreze temporar simptomele pentru citeva zile pina la saptamini. Medicamentele pentru durerea neurogena cum este carbamazepina sau gabapentinul nu sunt de ajutor. Daca leziunile nervului nu sunt severe conditia se poate vindeca spontan. Paresteziile se rezolva lent in timp dar amorteala in distributia nervului poate persista.

Prognosticul depinde de etiologia leziunii nervului cutanat femural lateral. Meralgia parestezica simpla determinata de leziunile mecanice benigne externe se remite spontan. Pentru cei mai multi pacienti aceasta conditie este autolimitanta iar prin educatie medicala pacientii invata sa tolereze simptomele si sa-si modifice activitatea evitind astfel interventia chirurgicala si tratamentele agresive.

Patogenie

Conditiile metabolice cum sunt diabetul, alcoolismul si afectiunile tiroidiene pot contribui la dezvoltarea unei neuropatii a nervului cutanat femural lateral si a altor nervi. In cele mai multe cazuri etiologia meralgiei parestezice implica presiune excesiva asupra nervului la diferite localizari de incarcerare. Presiunea se poate datora cauzelor interne cum sunt obezitatea, sarcina sau tumorile pelvine.

Exista o incidenta ridicata a obezitatii la pacientii cu meralgie parestezica, ceea ce sugereaza puternic ca aceasta este un factor de risc independent. Alternativ, cauzele externe precum centurile si corsetele in talie pot determina conditia. Nervul poate fi lezat iatrogen prin trauma locala in timpul procedurilor chirurgicale.

• Reconstructia soldului
• grefarea crestei iliace osoase
• apendicectomia
• disectia nodulilor limfatici inghinali
• bypass-ul aortofemural
• chirurgia uterina
• cezariana
• interventia pe cvadricepsi

toate acestea pot fi implicate cauzativ in meralgia parestezica.

De-a lungul traiectului sau nervul cutanat femural lateral este vulnerabil la compresie in diferite locuri. Nervul iese din muschiul psoas, se intersecteaza cu ligamentul inghinal, ocoleste spina iliaca superioara anterioara si iese prin fascia lata. Meralgia parestezica apare cel mai adesea prin compresia nervului in pelvis.

Leziunile periferice ale nervului sunt descrise in termeni dependenti de natura leziunii si de prognosticul asociat. O forta de compresiune determina o leziune neuropraxica a nervului caracterizata de pierderea mielinei fara a afecta axonul sau teaca axonala. Leziunile neuropraxice au cel mai bun prognostic si se pot vindeca in citeva ore pina la luni, in functie de severitate. Pierderea axonului sau a tecii acestuia constituie leziuni nervoase mult mai severe si un prognostic mai nefavorabil pentru vindecare, deoarece nervul sufera degenerare waleriana sau distructia fibrelor nervoase distal de locul leziunii.

Daca leziunea implica doar axonii si evita teaca axonala pacientul se poate vindeca lent. Daca teaca axonala este afectata prognosticul pentru vindecarea spontana este nefavorabil. Cel mai adesea fortele compresive tind sa determine leziuni neuropraxice iar ameliorarea acestora initiaza procesul de vindecare.

Factori de risc

• sarcina, hainele strimte si obezitatea predispun la compresia nervului la ligamentul inghinal
• pozitia fetala a adultului adoptata pentru perioade prelungite
• diabetul zaharat
• incarcerarea nervului prin neoplasme, hemoragii continute de muschiul iliopsoas.

Cauze

Trauma:

• compresia acuta a nervului la ligamentul inghinal prin decelerari rapide din accidentele de masina
• fractura pelvina.

Iatrogene:

• grefarea osului crestei iliace
• osteotomia pelvina
• operatiile din insuficienta acetabulara
• disectia nodulilor limfatici inghinali
• apendicectomia, histerectomia abdominala totala.

Retroperitoneale subacute mecanice:

• invazia tumorala, hemoragia, abcesul.

Obstetrice/ginecologice:

• endometrioza - durerea apare si dispare o data cu menstrele
• compresia fetala din trimestrul doi si trei de sarcina.

Compresie cronica sau intindere a ligamentului inghinal:

• purtarea de centuri, obezitatea, ascita
• compresia radacinilor nervoase L2-3
• radiculopatiile multiple, diabetul, herpes zoster.

Semne si simptome

Meralgia parestezica reprezinta o conditie comuna dar nerecunoscuta, manifestata prin durere, amorteli si furnicaturi in partile anterioare si laterale ale coapsei. Boala este cauzata de incarcerarea nervului femural cutanat lateral cu aparitia durerii si a anomaliilor senzoriale in coapsa anterolaterala. Nervul femural cutanat lateral este pur senzitiv, primeste inervatia de la radacinile lombare L2-3 si include fibrele sudomotorii. Modificarile sudomotorii cum este transpiratia moderata pe teritoriul de distributie a nervului pot fi evidente desi sunt neobisnuite. Deoarece nervul este pur senzitiv nu sunt prezente modificari reflexe sau motorii.

Este important istoricul medical si chirurgical pentru a diagnostica corect meralgia parestezica. Examenul fizic la pacientii cu meralgie parestezica este remarcabil pentru descoperirea sensibilitatii alterate in coapsa anterolaterala incluzind durerea, furnicaturile, hiposensibilitatea si arsurile. Tipic simptomele debuteaza insidios si nu se extind sub genunchi. Durerea tinde sa fie ascutita sau arzatoare dar poate fi sub forma de crampe. Pacientul poate aborda pozitii anormale sau miscari care contribuie la simptomatologie. Pozitia bipeda prelungita sau adoptarea pozitiei bipede dupa o perioada de sezut agraveaza simptomele. Examenele functiei motorii si a reflexelor sunt normale. Daca pacientul prezinta slabiciune motorie sau durere de spate trebuie suspectate alte diagnostice deoarece nervul cutanat femural lateral este pur senzitiv. Punctele dureroase, radiculopatia lombara, plexopatia si patologia soldului se pot manifesta similar cu meralgia parestezica.

Diagnostic

Studii de laborator

Evaluarea de laborator pentru diabet si afectiuni tiroidiene poate si indicata in unele cazuri.

Studii imagistice

Acestea nu aduc niciun beneficiu in diagnosticul conditiei. Daca se suspecteaza o fractura sau o masa tumorala drept cauzativa se poate recomanda imagistica.

Evaluarea electrodiagnostica cuprinzind electromiografia si studiile de conducere nervoasa nu sunt necesare de obicei dar pot fi de ajutor pentru examenul fizic si anamneza in confirmarea diagnosticului de meralgie parestezica si stabilirea unui prognostic. Testele de conducere nervoasa ajuta la determinarea severitatii leziunilor nervoase prin compararea rezultatului cu valorile standard si cu cele ale membrului opus. Cu cit amplitudinea este mai mica fata de membrul opus, cu atit disfunctia este mai mare.

Tratament

Tratamentul pentru meralgia parestezica este directionat spre identificarea si ameliorarea fortelor de compresie asupra nervului cutanat femural lateral. O centura sau corset, hainele strimte pot induce simptomele. La pacientii obezi scaderea in greutate este extrem de benefica. Pacientii trebuie preveniti asupra efectelor adoptarii unor pozitii prelungite care cresc presiunea asupra nervului. Modalitatile conservative precum aplicarea de gheata, caldura locala si stimularea electrica pot fi folosite pentru ameliorarea durerii.

In multe cazuri nervul se vindeca spontan daca compresia este ridicata. Daca simptomele continua se pot indica antiinflamatoare nesteroidiene, injectiile locale si alte modalitati nonchirurgicale. Daca aceste metode esueaza chirurgia poate fi o optiune. Decizia de a interveni chirurgical depinde de extinderea si natura simptomelor. Neuroliza cu transpozitia nervului si transectiune nervului sunt cele mai efectuate proceduri chirurgicale pentru meralgia parestezica.

Meralgia parestezica este o conditie benigna. La pacientii tratati conservativ complicatiile sunt limitate la simptomele persistente in ciuda tratamentului. In aceasta conditie patologica nu trebuie sa apara slabiciunea musculara sau dizabilitatile motorii. Complicatiile chirurgicale cuprind singerarea si infectia, totusi anestezia permanenta a coapsei anterolaterale este o consecinta frecventa a transectiei. Se pot dezvolta neuroame. Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene poate determina ulceratii gastrointestinale, altera functia renala si hepatica si exacerba hipertensiunea. Medicatia anticonvulsivanta poate precipita convulsiile, determina oboseala exagerata. Efectele comune ale antidepresivelor triciclice sunt gura uscata si retentia urinara.