Meningita tuberculoasă

Meningita tuberculoasă reprezintă un sindrom infecțios care afectează meningele și care are drept cauză prezența Mycobacterium tuberculosis, deci cauză bacteriană.

Ce este meningita?

Meningita reprezintă un sindrom infecțios plurietiologic care este caracterizat de inflamarea leptomeningelui. Cauzele determinante pot fi infecții cu bacterii (Streptococus Penumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Listeria monocitogenes, Mycobacterium tuberculosis, etc.), cu virusuri (adenovirusul, virusul gripal, enterovirusuri, etc.) sau fungi (mai frecventă infecția cu Candida Albicans). Depistarea etiologiei este extrem de importantă deoarece managementul și tratamentul sunt diferite în cazul meningitelor bacteriene față de meningitele virale și cele fungice. (1)

Etiologia meningitei tuberculoase

M. tuberculosis sunt bacili aerobi, gram-pozitivi, cu peretele celular bogat în lipide, nu formează spori. La examinearea microscopică acești bacili au dimensiuni variabile (între 0,5-10 μm), uneori fiind ramificați sau încurbați. Se pot pune în evidență prin colorația Ziehl-Neelsen unde apar bacili colorați în roșu pe un fundal albastru. De reținut că se colorează slab cu Hematoxilin-Eozină. (2)

Patogenie

În literatura de specialitate sunt descrise două etape prin care apare procesul infecțios. Bacilii de M. tuberculosis pătrund în organismul gazdă prin intermediul sistemului respirator, primii afectați fiind plămânii: macrofagele alveolare sunt infectate și mai apoi distruse pe măsură ce bacilii se înmulțesc. Ulterior, în cea de-a doua etapă, are loc diseminarea pe cale hematogenă rezultând bacteriemie care va avea drept țintă alte organe, în acest caz sistemul nervos central. De asemenea, la acest nivel se pot forma granuloame, cu aspect de leziuni cazeoase. (2, 3)

Semne și simptome

Meningita tuberculoasă este încă o boală dificil de diagnosticat, cel mai adesea manifestându-se ca o meningită subacută. Afectarea sistemului nervos central poate fi singura manifestare a tuberculozei, sau uneori, concomitent se pot pune în evidență leziuni pulmonare specifice TBC. (3)

Evoluția simptomatologiei traversează mai multe etape. În faza prodromală, sunt prezente simptome nespecifice precum deteriorarea stării generale, cefalee, vărsături, febră sau subfebrilitate și oboseală. Pe măsură ce boala progresează, în următoarele etape apar semnele specifice pentru meningita acută și anume fotofobie, vărsături, alterarea statusului mental, dar și paralizii ale nervilor cranieni (sunt afectați în special nervii oculomotori și nervul VII, facial) sau ale nervilor spinali.

În stadiile de evoluție foarte avansate, s-a descris hemiplegie, monoplegie și chiar tetrapareză, tremor, sindrom confuzional. (4)

Diagnostic

Este important să diferențiem meningita tuberculoasă de celelalte meningite bacteriene deoarece acestea au tratament diferit, uneori și prognostic diferit. Diagnosticul trebuie sa fie cât mai prompt pentru a se institui tratamentul adecvat. Cu cât se amână mai mult timp începerea terapiei, cu atât crește riscul apariției unor sechele neurologice ireversibile și a mortalității.

a) Date care ridică suspiciunea unei meningite:

Anamneza ne ajută să aflăm date importante despre pacient, istoricul pacientului, debutul simptomatologiei și factorii de risc prezenți. Uneori, până vin rezultatele de la laborator, anamneza este singura care ne poate orienta către diagnosticul de meningită tuberculoasă daca aflăm că pacientul a luat contact cu un bolnav infectat cu M. tuberculosis sau a avut în antecedente TBC.

Printre factorii de risc se numără:

• Contactul recent cu un pacient infectat cu Mycobacterium tuberculosis
• Infectare anterioară a pacientului (ex: a avut TBC pulmonar în antecedente)
• Imunosupresia (existența unor patologii cronice precum diabet, hepatită, boli autoimune, infecția HIV sau terapia imunosupresoare cu corticosteroizi, etc.)
• Nivel socio-economic scăzut și condiții de trai precare, oameni care traiesc pe stradă (5)

Examenul clinic
Ne ajută în consolidarea suspiciunii de meningită. Printre cele mai importante elemente ale examenului clinic sunt prezența semnelor de iritație meningeană. Acestea sunt reprezentate de:

• semnul Kernig I (ridicarea trunchiului din decubit dorsal în șezut va determina flexia genunchilor)
• Kernig II (cu pacientu în decubit dorsal, vom ridica membrele inferioare în poziție verticală; dacă există iritație meningeană, pacientul va flecta genunchii)
• semnul Brudzinski care este și el de două feluri: Brudzinski contralateral se face cu pacientul în decubit dorsal, flectând gamba pe coapsă și coapsa pe abdomen, iar dacă pacientul face flexia genunchiului de partea opusă se consideră semn pozitiv de iritație meningeană. Semnul Brudzinski al cefei presupune efectuarea de către examinator a flexiei cefei pacientului (cu bărbia în piept), care dacă prezintă redoare de ceafă va îndoi ambii genunchi. De reținut că semnele specifice pentru iritația meningeană, Kernig sau Brudzinsky pot fi pozitive sau absente.

Este important de efectuat examenul clinic pe aparate și sisteme, în special examinarea sistemului nervos unde, în condițiile unei meningite tuberculoase avansate putem decela paralizii ale nervilor cranieni (nervii II, III, V, VI ș VII). Aceste deficite neurologice sunt cauzate cel mai frecvent de prezența hipertensiunii intracraniene, dar nu de puține ori pot fi cauza unui tuberculom sau unei ischemii vasculare apărută în urma inflamației. (5, 6)

b) Date care confirmă diagnosticul de meningită tuberculoasă:

Metodele paraclinice sunt cele care ne ajută să punem diagnosticul de certitudine și să aflăm care este etiologia. Important de subliniat este faptul că diagnosticul de meningită tuberculoasă este o provocare tocmai datorită faptului că simptomatologia și examenul clinic sunt asemănătoare celorlalte meningite bacteriene. Cu toate acestea, punerea rapidă a diagnosticului este de multe ori vitală.

În prezent, cea mai bună analiză de laborator este examinarea lichidului cefalo-rahidian. Metode mai moderne precum depistarea ADNului bacterian prin metode PCR (polymerase chain reaction) sunt utile, însă foarte costisitoare și de lungă durată până la apariția unui rezultat. Cu toate acestea, utilitatea lor este extrem de importantă dacă avem de-a face cu o meningită decapitată (pacientul a primit deja tratament antibiotic) și analiza LCR nu ne mai poate oferi date concludente. Reacția la tuberculină (testarea PPD) are semnificație limitată astăzi.

Lichidul cefalo-rahidian (LCR) se recoltează prin puncție lombară și ne oferă date valoroase despre etiologie, ne ajută să diferențiem meningita tuberculoasă de celelalte cauze bacteriene. Diferențele între lichidul cefalo-rahidian infectat cu Mycobacterium tuberculosis și cel infectat cu alte bacterii sunt prezentate mai jos (4):

	Meningita tuberculoasă	Meningita bacteriană cu alte cauze (Neisseria Meningitidis, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Streptococcus Penumoniae)
Aspect LCR	Clar	Tulbure (aspect de „zeamă de varză”), opalsecent la debut
Celularitate	Puține polimorfonucleare (PMN), multe limfocite monomorfe și mici, sute de mii de celule/mm3	Predominant polimorfonucleare (aproape 100%), zeci de mii de celule/mm3
Glicorahie	scăzută	scăzută
Proteinorahie	crescută	crescute
Cloruri	scăzută	scăzute
Reacția Pandy	++++	++++

Un alt aspect important în punerea diagnosticului de certitudine și depistarea germenului implicat sunt culturile efectuate din proba recoltată de lichid cefalo-rahidian. Bacilii de Mycobacterium tuberculosis cresc pe mediul Lowenstein-Jensen, dar are dezavantajul că timpul de creștere durează între 30 și 60 de zile. Pentru a reduce acest timp de așteptare, unele laboratoare folosesc metode automatizate: BACTEC 460.

Investigațiile complementare cu utilitate importantă sunt studiile imagistice. O radiografie pulmonară este utilă pentru punerea în evidență a unor eventuale leziuni sau sechele pulmonare de tuberculoză. La examenul CT (computer tomograf) sau RM (rezonanță magnetică) se poate decela prezența tuberculoamelor cerebrale, hidrocefalia, prezența edemului cerebral. Trebuie menționat că în stadiile incipiente ale meningitei tuberculoase nu sunt vizibile aceste modificări. De asemenea, acestea furnizează informații despre evoluția infecției.

Există și alte analize de laborator, dar care nu sunt la la fel de specifice ca cele prezentate mai sus și sunt orientative. Printre acestea se numără VSH (viteza de sedimentare a eritrocitelor) , CRP (proteina C reactivă), fibrinogenul, hemoculturi, etc. Acestea pot fi modificate la fel ca și în cazul meningitelor bacteriene de altă etiologie decât M. tuberculosis, însă există cazuri în care nu sunt prezente modificări semnificative. (3, 4)

 

Tratamentul meningitei tuberculoase

Deoarece de multe ori diagnosticul etiologic necesită mai mult timp până vin rezultatele la culturi și analiza LCR, tratamentul trebuie instituit cât mai rapid posibil pentru a reduce apariția decesului, nu înainte de a fi recoltate probele biologice. Meningita tuberculoasă este dezavantajată în acest sens, deoarece diagnosticul ei reprezintă încă o provocare cauzată de simptomatologia nespecifică și faptul că este necesar diagnosticul diferențial cu celelalte meningite bacteriene.

Față de meningitele bacteriene, infecția cu Mycobacterium tuberculosis necesită tratament pe o durată mai lungă de timp, perioada fiind variabilă în funcție de răspunsul pacientului (durata variază între 3 luni și 24 de luni). S-au raportat cazuri de rezistență la prima linie de tratament. O altă particularitate a terapiei pentru meningita tuberculoasă este faptul că aceștia vor primi tuberculostatice la fel ca și pacienții cu TBC pulmonar. Acești pacienți necesită monitorizare pe termen lung față de celelalte cazuri de meningită virală sau bacteriană. (8)

Recomandarea făcută de ghidurile Societății Americane de Boli Infecțioase recomandă utilizarea unei terapii inițiale, formată din patru antituberculostatice: rifampicină, etambutol, pirazinamidă, izoniazidă. Acestea au capacitatea de a străbate meningele inflamat și a ajunge în lichidul cefalo-rahidian.
Obiectivele tratamentului sunt orientate către vindecarea pacientului, dar și către minimizarea riscului de transmitere a infecției către persoanele cu care vine în contact (aparținători, personal medical, etc. ).

Dozele de administrare și schema completă de tratament vor fi calculate de către medicul curant în funcție de vârsta pacientului (copil, adult), de alte boli pe care acesta le prezintă (ex: HIV), de rezistența la antituberculoasele de primă linie. (9)

• Izoniazida: se recomandă administrarea a 5 mg/kg/zi la adulți și între 10-15 mg/kg zilnic la copii
• Rifampicina: în doză de 10 mg/kg corp zilnic pentru adulți, iar pentru copii doza zilnică recomandată este 10-20 mg/kg corp
• Etambutolul: adulții vor primi doza în funcție de greutatea corporală, doze cuprinse între 800-1600 mg/kg corp/zi. La copii se recomandă o doză de 20 mg/kg corp/zi.
• Pirazinamida: La adulți doze între 1000-2000 mg/kg corp/zi în funcție de greutatea corporala, iar copii primesc doza de 35 mg/kg corp zilnic.

Terapia de linia a doua se alege în funcție de rezistență, comorbiditățile pacienților: între streptomicină, amikacină, levofloxacin, moxifloxacin, etionamidă. (3, 9)

Particularitatea meningitei tuberculoase este aspectul lichidului cefalo-rahidian, dificultatea conturării unui diagnostic inițial, fiind nevoie de un diagnostic diferențial cu celelalte cauze bacteriene, dar și terapia antituberculoasă de care este nevoie.