Meningita

Meningita este o inflamatie a membranelor de protectie care acopera creierul si maduva spinarii, cunoscute sub termenul colectiv de meninge. Inflamatia poate fi cauzata de o infectie cu virus, bacterii sau alte microorganisme si mai rar de unele medicamente. Meningita poate fi periculoasa datorita proximitatii inflamatiei fata de creier si maduva spinarii, de aceea conditia este clasificata drept o urgenta medicala.

Cele mai comune simptome ale meningitei sunt cefalea si redoarea cefei asociate febrei, confuziei sau alterarii constiintei, varsaturilor si imposibilitatii de a tolera lumina (fotofobie) sau zgomotele puternice (fonofobia). Adesea copiii prezinta doar simptome nespecifice, cum este iritabilitatea si somnolenta. Daca este prezenta o eruptie, poate indica o cauza particulara a meningitei. (2) (1)

Punctia lombara confirma sau exclude meningita. Lichidul cerebrospinal prelevat este examinat intr-un laborator medical. Primul tratament in meningita acuta consta din administrarea prompta a antibioticelor si uneori a antiviralelor. Pot fi folositi si corticosteroizii pentru a preveni complicatiile inflamatiei excesive. (9)

Meningita poate determina consecinte severe de lunga durata cum este surditatea, epilepsia, hidrocefalia si deficitele cognitive, mai ales daca nu sunt tratate. Unele forme de meningita (cum sunt cele asociate meningococilor, Haemophilus influenzae tip B, pneumococilor sau varicelei) pot fi prevenite prin imunizare. (7)

Anatomia sistemului nervos central

Meningita este un sindrom clinic caracterizat de inflamatia meningelui, cele 3 straturi membranare care acopera creierul si maduva spinarii.
Aceste straturi cuprind:

• dura - o membrana mai groasa externa
• arahnoida - o membrana subtire, ca o pinza situata in mijloc
• spatiul subarahnoidian - un strat fibros, delicat care contine multe dintre vasele de singe care hranesc creierul si maduva.

Anatomic, meningita poate fi impartita in inflamatia durei (uneori denumita pahimeningita), mai putin frecventa decit leptomeningita, care este definita drept inflamatia tesutului arahnoidian si a spatiului subarahnoidian. (4)

Mecanism fiziopatologic

Cea mai comuna cauza a inflamatiei meningiene este iritatia determinata de infectiile bacteriene sau virale. Organismele intra de obicei in meninge prin singe din alte parti ale corpului. Cele mai multe cazuri de meningite bacteriene sunt localizate pe fata dorsala a creierului, totusi in anumite conditii, meningita se poate localiza si la baza creierului, cum se intimpla in bolile fungice si tuberculoza.
Potentialele locuri de colonizare sau infectie cuprind pielea, nazofaringele, tractul respirator, gastrointestinal si genitourinar. Organismul invadeaza submucoasa in aceste localizari prin depasirea apararii gazdei (bariere fizice, imunitate locala si fagocite sau macrofage). (10)

Un agent infectios poate cistiga acces la sistemul nervos central prin 3 cai majore:

• invazia singelui (bacteriemie, viremie, fungemie sau parazitemie) si insamintarea secundara hematogena a meningelui
• cale neuronala retrograda (prin nervii olfactiv si periferici)
• extindere directa (sinuzita, otita medie, malformatii congenitale, traumatisme sau inoculare directa prin manipularea intracraniana).

Meningita poate fi mai rar secundara trombilor septici sau eroziunilor osteomielitice. Insamintarea meningiana poate apare si prin inocularea bacteriana in timpul traumei, neurochirurgiei sau instrumentatiei. Meningita nou-nascutului poate fi transmisa vertical, implicind patogeni care au colonizat tractul intestinal sau genital matern sau orizontal, prin intermediul asistentelor sau a membrilor familiei. (10) (3)

Mecanismele de protectie ale creierului

Creierul este in mod normal protejat de sistemul imun al corpului prin bariera pe care o formeaza meningele intre fluxul de singe si creier. In mon normal aceasta protectie este un avantaj deoarece bariera previne atacul creierului de catre sistemul imun. Totusi, in meningita bariera hemato-encefalica se poate intrerupe; dupa ce bacteriile sau alte microorganisme si-au gasit calea spre creier, acestea sunt intr-un fel izolate de sistemul imun si pot prolifera. (3)
Cind corpul incearca sa lupte cu infectia, problema se agraveaza; vasele de singe devin permeabile si permit fluidului, leucocitelor si altor componente imune sa intre in meninge. Acest proces, in schimb determina edemul cerebral si poate scadea fluxul de singe in anumite parti ale creierului, agravind simptomele.

In functie de severitatea meningitei, procesele inflamatorii pot ramine localizate in spatiul subarahnoid. In formele mai putin severe, bariera piala nu este penetrata iar parenchimul ramine intact. Totusi, in formele mai severe, bariera piala este rupta iar parenchimul este invadat de procesul inflamator. De aceea, meningita poate duce la distructie corticala extinsa, mai ales daca este netratata. (6) (2)
Exudatele extinse in LCR mai ales in cisternele bazale, rezultind urmatoarele:
- distrugerea nervilor cranieni (nervul cranian VIII, cu surditate)
- obliterarea cailor LCR determinind hidrocefalie obstructiva
- inducerea vasculitei si a tromboflebitei ducind la ischemie cerebrala locala.

Presiunea intracraniana si fluidul cerebral

Meningita are printre complicatii dezvoltarea unei presiuni intracraniene crescute. Fara interventie medicala, ciclul descresterii LCR, agravarea edemului cerebral si cresterea presiunii intracraniene se reia. (10) (7)

Edemul cerebral

Viscozitatea LCR crescuta secundara influxului de componente plasmatice in spatiul subarahnoidian si diminuarea drenajului venos duc la edemul interstitial cerebral. Acumularea produsilor de degradare bacteriana, a neutrofilelor si altor produsi celulari determina edemul citotoxic. Edemul cerebral (vasogenic, citotoxic si interstitial) contribuie semnificativ la hipertensiunea intracraniana. Intervine metabolismul anaerobic, care contribuie la cresterea lactatului si hipoglicorahie. Daca aceste procese ramin necontrolate apare disfunctia neuronala tranzitorie sau permanenta. (5) (10)

Cauzele meningitei

Meningita este cauzata de obicei de o infectie cu microorganisme. Cele mai multe se datoreaza virusurilor, bacteriile, fungii si protozoarele fiind urmatoarele cauze. Exista si numeroase cauze noninfectioase. Termenul de meningita aseptica se refera la cazurile de meningita in care nu se poate demonstra nicio bacterie. Aceste meningite sunt determinate de obicei de virusuri dar si de o infectie bacteriana partial tratata, cind bacteriile dispar din meninge. Endocardita poate determina meningita aseptica. Spirochetele si boreliile care determina sifilisul sai boala Lyme pot determina meningita aseptica. Meningita poate fi descoperita in malaria cerebrala sau meningita amoebica. (3) (2) (10)

Meningita bacteriana

Tipurile de bacterii care determina meningita variaza in functie de virsta pacientilor.
La copiii prematuri si nou-nascutii pina la 3 luni, cauzele comune sunt streptococii de grup B (care populeaza normal vaginul matern) si bacteriile care populeaza normal tractul digestiv, cum este Escherichia coli si Listeria monocytogenes.
Copiii mai mari sunt afectati mai ales de meningococ si pneumococ, iar cei sub 5 ani de H. influenzae tip B.
La adulti, neiseriile si pneumococii impreuna determina 80% dintre cazurile de meningita bacteriana. Riscul de infectie cu Listeria monocytogenes creste la persoanele peste 50 de ani. Introducerea vaccinului pneumococic a scazut rata de meningita pneumococica la copii si adulti.
Traumatismele recente ale craniului permit bacteriilor cavitatii nazale sa intre in spatiul meningian. De asemenea, dispozitivele intracraniene cum sunt sunturile cerebrale, drenurile extraventriculare sau rezervoarele Ommaya, cresc riscul de meningita. In aceste cazuri pacientii se infecteaza mai ales cu stafilococi, Pseudomonas si alte bacterii gram-negative. Acesti patogeni sunt asociati si cu meningita la persoanele imunodeprimate. Infectiile capului si ale zonei gitului, cum sunt otita medie sau mastoidita pot duce la meningita la un grup mic de persoane.
Meningita bacteriana recurenta poate fi cauzata de defectele anatomice persistente, congenitale sau cistigate sau de conditii ale sistemului imun. Cea mai frecventa cauza a meningitei recurente este fractura craniana, mai ales daca afecteaza baza craniului sau se extinde la sinusuri si piramidele petroase. Aproape 59% dintre meningitele recurente se datoreaza anomaliilor anatomice, 36% deficitelor imune si 5% infectiilor persistente in zonele vecine meningelui. (11)

Meningita virala

Virusurile care pot cauza meningita cuprind enterovirusurile, herpes simplex virus tip 2, varicela zoster virus, variola virus, HIV. (6)

Meningita fungica

Exista citiva factori de risc pentru meningita fungica, incluzind folosirea imunosupresantiilor, infectia HIV si pierderea imunitatii asociate cu imbatrinirea. Este neobisnuita la persoanele cu sistem imun normal. Cea mai intilnita meningita fungica este cea criptococica. Alti agenti etiologici cuprind: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis si specii de Candida. (7)

Meningita parazitara

O cauza parazitara este sugerata de predominenta eozinofilelor in lichidul cefalorahidian. Cei mai intilniti paraziti care determina meningita sunt Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Schistosoma, cit si conditiile: cisticercoza, toxocardioza, baylisascariaza, paragonimiaza.

Meningita noninfectioasa

Meningita poate apare ca rezultat al citorva cauze noninfectioase: extinderea cancerului la meninge si unele medicamente (AINS, antibioticele si imunoglobulinele intravenoase). Poate fi determinata si de unele conditii inflamatorii, cum este sarcoidoza, lupusul sistemic eritematos si unele forme de vasculita. Chisturile epidermoide si dermoide poate determina meningita prin eliberarea materiei iritante in spatiul subarahnoidian. Meningita Mollaret este un sindrom cu episoade recurente de meningita aseptica determinata probabil de herpes simplex virus 2. (11)

Factori de risc

Factorii de risc pentru meningita cuprind urmatorii:

• virsta extrema (sub 5 ani sau peste 60 de ani)
• diabetul zaharat, insuficienta renala sau adrenala, hipoparatiroidismul, fibroza cistica
• imunosupresia care creste riscul infectiilor oportuniste si a meningitei bacteriene acute
• infectia HIV care predispune la meningita bacteriana cauzata de organismele incapsulate, in principal Streptococcus pneumoniae si patogenii oportunisti
• aglomeratia populatiei (militari, colegii rexidentiale) care creste riscul de epidemii de meningita meningococica
• splenectomia si siclemia care cresc riscul de meningita secundara organismelor incapsulate
• alcoolismul si ciroza
• expunerea recenta la alte persoane cu meningita cu sau fara profilaxie
• infectiile continue (sinuzita)
• defectele durei (traumatice, chirurgicale sau congenitale)
• talasemia majora, abuzul de droguri intravenoase
• endocardita bacteriana, suntul ventriculoperitoneal
• neoplazia (creste riscul de infectii cu Listeria), unele malformatii craniene. (11) (4)

Semne si simptome meningita

Istoric medical

Doar 44% dintre adultii cu meningita bacteriana prezinta triada clasica de febra, cefalee si redoarea cefei. Aceste simptome se pot dezvolta la citeva ore sau in 1-2 zile.
Alte simptome cuprind:
- greata, varsaturile, fotofobia, somnolenta
- confuzia, iritabilitatea, delirul, coma.

Aproximativ 25% dintre pacientii cu meningita bacteriana se prezinta acut, la 24 de ore de la debutul simptomelor. Ocazional, daca pacientul a luat antibiotice pentru o alta infectie, simptomele meningitei pot necesita mai mult timp sa se dezvolte sau pot fi mai putin intense. Aproape 25% dintre pacienti au sinuzita sau otita sociate care pot predispune la meningita pneumococica. In schimb, pacientii cu meningita bacteriana subacuta si majoritatea celor cu meningita virala se prezinta cu simptome neurologice care se dezvolta in 1-7 zile. Simptomele cronice cu durata de peste o saptamina sugereaza prezenta meningitei cauzate de anumite virusuri sau tuberculoza, sifilis, fungi, carcinomatoza. (8) (3)

Pacientii cu meningita virala pot avea istoric de simptome sistemice (mialgii, oboseala sau anorexie). Pacientii cu meningita determinata de variola se prezinta cu triada clasica, care urmeaza unei parotidite.
Pe masura ce meningita bacteriana progreseaza, pacientii de orice virsta pot avea convulsii. La cei tratati deja cu antibiotice, convulsiile pot fi unicul simptom; febra si modificarile nivelului de constienta sau a statusului mental sunt mai putin intilnite la pacientii partial tratati decit la cei netratati.

Prezentarile clinice atipice pot fi observate in unele grupuri. Indivizii in virsta, mai ales cei cu alte comorbiditati (diabet, boli renale si hepatice) pot prezenta letargie si absenta simptomelor meningiene. Pacientii cu neutropenie pot prezenta simptome subtile de iritatie meningiana. La gazdele imunocompromise, incluzind pacientii cu transplant de organe si cei cu HIV, simptomatologia poate fi atipica. (8)

Un tablou clinic mai putin dramatic cu cefalee, greata, febra minima si stare de rau poate fi observat la pacientii cu ventriculita moderata si sunt ventriculoperitoneal. Nou-nascutii si copiii mici pot de asemenea sa nu prezinte simptomele clasice sau acestea pot fi dificil de detectat. Copilul poate fi inactiv, iritabil, poate prezenta varsaturi sau alimentatie dificila. Alte simptome ale acestui grup de virsta cuprind: instabilitatea termoreglarii, plins puternic, detresa respiratorie si fontanele boselate. (5)

Examen fizic

Clasica triada a meningitei consta din febra, rigiditate nucala si status mental alterat, dar nu toti pacientii au toate trei simptomele si majoritatea au cefalee. Statusul mental alterat poate varia de la iritabilitate pina la somnolenta, delir si coma. Examinarea nu arata deficite neurologice in majoritatea cazurilor. Meningita bacteriana acuta la pacientii de altfel sanatosi care nu sunt la extreme de virsta este evidenta clinic. In schimb, majoritatea pacientilor cu meningita bacteriana subacuta sunt o provocare diagnostica. (2)
Examinarea arata de obicei o infectie pulmonara sau otita medie. Infectia extracraniana (sinuzita, otita medie, mastoidita, pneumonia sau infectiile urinare) poate fi detectata. Socul endotoxic cu colaps vascular este caracteristic infectiei meningococice severe. (4) (10)
Elementele fizice generale in meningita virala sunt comune toturor agentilor virali, dar unele virusuri produc manifestari clinice unice care ajuta la diagnostic.
Infectia enterovirala este sugerata de prezenta:
- exantemelor, simptomelor de pericardita, miocardita sau conjunctivita
- sindroamelor de pleurodinie, herpangina si boala mina-picior-gura. (6)
Pot fi prezente hiprtensiunea sistemica cu bradicardie si varsaturi la 35% dintre cazuri. Petesiile si hemoragiile cutanate pot fi intilnite in meningita cauzata de meningococ, pneumococ, stafilococi. Artrita este observata in infectia meningococica si pneumococica. (4) (1)

Examenul fizic al copiilor

La copii medicul trebuie sa examineze pielea de-a lungul coloanei vertebrale pentru a descoperi: nevi giganti, smocuri de par, sinusuri. Acestea pot indica o anomalie congenitala care comunica cu spatiul subarahnoidian. (5)
Semnele neurologice focale:
Acestea cuprind anomaliile izolate ale nervilor cranieni (nervii III, IV, VI si VII), prezente la 20% dintre pacienti, complicatii ale presiunii intracraniene crescute sau ale exudatelor. Semnele cerebrale focale sunt prezente la 10% dintre pacienti si se pot dezvolta ca rezultat al ischemiei prin inflamatie si tromboza vasculara.
Papiloedemul este rar si indica hieprtensiune intracraniana, dar nu este sensibil sau specific. (5) (2)
Semnele sistemice si extracraniene:
Examenul fizic sistemic poate aduce indicii asupra etiologiei unei meningite. Eruptia morbiliforma cu faringita si adenopatie poate sugera o etiologie virala (virus Epstein –Barr, citomegalovirus, adenovirus sau HIV). Maculele si petesiile care se transforma rapid in purpura sugereaza meningococcemie. Leziunile veziculare cu distributie dermatomica sugereaza varicela zoster virus. Veziculele genitale sugereaza meningita cu virus herpes simplex 2.
Sinuzita sau otita sugereaza extensia directa la meninge, de obicei cu pneumococi si mai rar cu H. influenzare. Rinorea sau otorea indica scurgerea LCR printr-o fractura a bazei craniului, meningita fiind cel mai adesea cauzata de pneumococi.
Hepatosplenomegalia si limfoadenopatia sugereaza boala sistemica, incluzind virala (mononucleoza, citomegalovirus, HIV) si fungica (histoplasmoza diseminata). Prezenta unui murmur cardiac sugereaza endocardita infectioasa cu insamintare bacteriana secundara a meningelui. (6) (7) (3)

Meningita cronica

Examenul fizic poate detecta:
- limfadenopatia, papiloedemul si tuberculoamele la fundoscopie
- meningismul, paraliziile nervulor cranieni.

Meningita tuberculoasa

Debutul poate fi acut, clasic fiind totusi subacut. Pacientii au un prodrom format din febra de diferite grade, stare de rau si cefalee intermitenta. Se dezvolta adesea paraliziile nervilor cranieni, sugerind afectare meningiana bazilara. (3)

Meningita sifilitica

Incubatia medie inainte de debut este de 21 de zile, timp in care se dezvolta spirochetele. Conditia apare in stadiul primar sau secundar al sifilisului. Tabloul clinic este similar altor tipuri de meningite aseptice.

Meningita Lyme

Cel mai adesea apare la 2-10 saptamini dupa eritemul migrans. Acesta este stadiul 2 al bolii sau diseminarea hematologica a boreliilor. Somnolenta, labilitatea emotionala si afectarea memoriei si a atentiei pot apare. Paralizia faciala este cel mai comun deficit neurologic. Aceste simptome fluctueaza de obicei si se pot mentine citeva luni daca nu sunt tratate.

Meningita fungica

Se dezvolta la pacientii cu imunitate mediata celular afectata (HIV). Este caracterizata de debut progresiv al simptomelor, cel mai frecvent fiind cefalea. (11) (9)

Prognostic

Pacientii cu meningita care prezinta afectarea constientei sunt la risc crescut de sechele neurologice sau deces. O convulsie in timpul unui episod de meningita este de asemenea un factor de risc pentru mortalitate sau sechele neurologice, mai ales daca convulsia este prelungita sau dificil de controlat.

In meningita bacteriana, citiva factori de risc sunt asociati cu decesul si dizabilitatea neurologica:
- virsta inaintata, tahicardia, scor Glasgow de coma scazut
- paraliziile nervilor cranieni
- numar al leucocitelor sub 1000/microL in LCR
- coci gram pozitivi in LCR la coloratia Gram.
Meningita bacteriana avansata poate duce la leziunile creierului, coma si deces. La 50% dintre pacienti, se pot dezvolta complicatii in citeva zile sau saptamini dupa infectie. Sechelele de lunga durata sunt observate la 30% dintre supravietuitori si variaza in functie de agentul etiologic, simptome si tratament. (1) (4)

Complicatiile severe cuprind:
- surditatea, cecitatea corticala, disfunctii ale nervilor cranieni
- paralizia, hipertonia musculara, ataxia, convulsiile multiple
- retardul motor mental, paralizia focala, ataxia
- epansamentele subdurale, hidrocefalia, atrofia cerebrala.

Mortalitatea in meningita bacteriana este ridicata in primul an de viata, scade in perioada de adult si creste iar la virste inaintate. Meningita bacteriana este fatala la 1 din 10 cazuri, iar 1 din 7 supravietuitori ramine cu handicap sever.
Dintre patogenii bacterieni, pneumococii determina cea mai mare mortalitate (30% la adulti si 10% la copii) si 15% morbiditate in meningita.
Pacientii cu meningita meningococica au o mortalitate de 5%, dar un prognostic negativ, cu o morbiditate de 30%. (12)

Diagnostic

Meningita bacteriana trebuie sa fie prima consideratie in diagnosticul diferential al pacientilor cu cefalee, redoarea cefei, febra si constienta alterata. Meningita bacteriana acuta este o urgenta medicala, iar temporizarea tratamentului antibiotic determina cresterea morbiditatii si a mortalitatii.

In general cind diagnosticul de meningita este suspectat se va efectua rapid o punctie lombara. Examinarea LCR aduce confirmarea diagnosticului, dupa cultura lichidului. Se va efectua numararea celularitatii, biochimia (glucoza si proteinele) si microbiologia (coloratia Gram si culturile). (9)

Teste hematologice

- hemoleucograma cu demonstrarea leucocitozei polimorfonucleare cu deviere la stinga a formulei
- electrolitii serici pentru a evalua deshidratarea sau secretia inadecvata a hormonului antidiuretic
- glicemia care este comparata cu glicorahia
- urea serica si creatinina, profilul hepatic pentru a evalua functia organelor si a ajusta dozarea antibioticelor
- profilul coagularii si numarul trombocitelor sunt indicate in cazurile de alcoolism, hepatopatie sau coagulare vasculara intravasculara. (5)

Culturile si testarea antigenelor bacteriene

Se vor obtine culturi inainte de instituirea antibioticelor daca diagnosticul este nesigur. Utilitatea culturilor este evidenta cind punctia lombara este temporizata pina cind imagistica capului poate exclude riscul herniei cerebrale, caz in care antibioterapia este initiata inainte de punctie. (9)

Aceste culturi cuprind

- singele-50% pozitiv in meningita determinata de H. influenze, S. pneumoniae sau N. meningitidis
- nasofaringe, secretii respiratorii
- urina, leziuni cutanate.
Latex aglutinarea sau contraimunoelectroforeza singelui, urinei si LCR pentru antigeni bacterieni specifici sunt recomandate uneori daca diagnosticul este o provocare sau la pacientii cu meningita partial tratata. Folosirea reactiei de polimerizare in lant a revolutionat diagnosticul meningitei cu herpes simplex. Tehnica se aplica si diagnosticului infectiilor enterovirale. (9) (10)

Testarea sifilis

Se vor efectua teste pentru a detecta sifilisul: rapid plasma reagent (RPR) sau testul de cercetare a bolilor veneriene (VDRL).
Rezultatele pozitive sunt confirmate prin unul din urmatoarele teste treponemice:
- absorbtia fluorescenta a anticorpilor treponemici (FTA-Abs)
- hemaglutinarea T. pallidum (TPHA)
- microhemaglutinarea - T. pallidum (MHA-TP)
- ELISA sifilis.

Testarea procalcitoninei serice

Nivelul procalcitoninei serice poate fi folosit pentru a ghida diferentierea dintre meningita bacteriana si aseptica la copii. Un nivel ridicat sugereaza meningita bacteriana. (10) (3)

Neuroimagistica

CT-ul capului si studiul RMN al creierului nu ajuta in general diagnosticul de meningita. Unii pacienti pot demonstra inflamatie meningiana, dar absenta acesteia nu exclude conditia. Hernia cerebrala secundara unei punctii lombare este rara la persoanele fara deficite neurologice focale sau hipertensiune intracraniana. Daca apare, simptomele sunt evidente in 24 de ore dupa punctie; hernia trebuie intotdeauna considerata in diagnosticul diferential daca statusul neurologic al pacientului se deterioreaza in aceasta perioada. (7) (9)
La pacientii cu meningita bacteriana neuroimagistica poate fi normala sau poate demonstra ventriculi mici, cresterea intensitatii contrastului pe convexitati si semnal intensificat al santurilor. Alte elemente descoperite mai tardiv cuprind infarctul venos si hidrocefalia comunicanta. Abcesul cerebral, infectia sinusala sau mastoidiana, fractura craniului si anomaliile congenitale trebuie excluse.
Neuroimagistica este de ajutor in detectarea complicatiilor cerebrale ale meningitei bacteriene:
- hidrocefalia, infarctul cerebral
- abcesul cerebral, empiemul subdural
- tromboza sinusului venos. (5) (11)

Tratament meningita

Daca pacientul este in soc sau hipotensiv se vor perfuza solutii cristaloide pina la euvolemie. Daca statusul mental este alterat si apar convulsiile, acestea vor fi tratate conform protocolului, alaturi de protectia cailor aeriene. Daca pacientul este treaz si stabil cu semne vitale normale, se va administra oxigen, se va stabili o cale de acces intravenoasa si va fi transportat imediat la urgente.

In meningita acuta, indiferent de tabloul clinic, se indica punctia lombara si testarea LCR pentru a identifica patogenul, iar in meningita bacteriana se va efectua si testarea la antibiotice. (6) (3)

Efectuarea imagisticii neurologice nu trebuie sa intirzie initierea terapiei antibiotice. Este de importanta virala inceperea tratamentului cind mai curind posibil; intirzierea putind contribui semnificativ la morbiditate si mortalitate. La pacientii acut bolnavi, antibioticele trebuie initiate prompt. In multe dintre aceste cazuri se poate considera administrarea dexametazonei inainte de prima doza de antibiotic. (5) (9)

Terapia antibiotica

Antibioticul ales trebuie sa determine nivele adecvate in LCR, iar aceasta capacitate depinde de solubilitatea lipidica, dimensiunea moleculara si capacitatea de a se lega de proteine, cit si de gradul de inflamatie meningiana a pacientului. Penicilinele, unele cefalosporine, carbapenemele, fluoroquinolonele si rifampina obtin astfel de nivele ridicate in LCR. Monitorizarea posibilei toxicitati a medicamentelor este importanta. Doza antibiotica trebuie ajustata pe baza functiei hepatice si renale. (2) (8)

Terapia steroidiana

Folosirea corticosteroizilor, mai ales a dexametazonei ca tratament asociat in meningita bacteriana atenueaza efectele negative ale raspunsului inflamator la produsii bacterieni si ai activarii neutrofilelor. Teoretic efectele antiinflamatorii ale steroizilor scad permeabilitatea barierei hemato-encefalice si impiedica penetrarea antibioticelor in LCR. (9) (11)

Antibioticele intratecale

Administrarea antibioticelor intratecala poate fi considerata la pacientii cu meningita nosocomiala care nu raspunde la antibioticele intravenoase. Adesea sunt administrate vancomicina, gentamicina, amikacina, polimixina B si colistinul. (6)

Tratamentul meningitei virale

Cele mai multe cazuri de meningita virala sunt benigne si autolimitate. Adesea pacientii necesita doar ingrijire medicala fara o terapie specifica. In anumite cazuri poate fi indicata terapia specifica antivirala. In cazurile de meningita HIV terapia antiretrovirala este indicata. (6)

Profilaxia

Inca din 1980 multe tari au inclus vaccinarea impotriva H. influenzae tip B in schemele de rutina de vaccinare a copiilor. Aceasta a eliminat patogenul din etiologiile meningitei la copiii mici. Similar, vaccinarea impotriva variolei a dus la scaderea numarului de cazuri de meningita. Vaccinurile meningococice au scazut substantial meningita cu meningococ.

Vaccinarea de rutina impotriva pneumococului reduce semnificativ incidenta meningitei pneumococice. Vaccinul pneumococic polizaharid, care acopera 23 de tulpini este administrat doar anumitor grupuri (cei cu splenectomie). Acesta nu determina un raspuns imun semnificativ la toti pacientii, mai ales la copiii mici. Meningita tuberculoasa a scazut la copii, dupa vaccinarea de rutina impotriva bacilului tuberculos, dar nu si la adulti. (4)