Membrane si inele esofagiene, Inelul Schatzki

Membranele esofagiene sunt considerate ca fiind repliuri fine ale mucoasei si submucoasei, in timp ce inelele sunt mai groase, constituite din mucoasa, submucoasa si musculara.

Membranele esofagului superior sunt localizate de obicei in regiunea subcricoidiana avind aspect circular cu o zona de fibroza partiala, cu lumen excentric la citiva milimetri sub muschiul crico-faringian. Frecventa lor este 12-15%.
Inelul esofagului inferior este descoperit prima data de Schatzki ca un inel situat la nivelul jonctiunii eso-gastrice. Este un inel fix, inextensibil, reprezentat de un repliu mucos, inelar, avind aspectul unui diafragm incomplet vizibil numai daca segmentul de deasupra si dedesubt sunt destinse de bariu.

Membranele si inelele esofagiene nu se modifica evolutiv in timp ce contractiile musculare sunt pasagere iar stenozele maligne sau benigne au caracter progresiv si impun tratament chirurgical.

Disfagia ca simptom clinic important determina o diminuare a alimentatiei cu o scadere a absorbtiei fierului la unii pacienti. Afectiunea se intilneste mai frecvent la femei iar anemia este secundara pierderilor menstruale. In 10% dintre acestia la nivelul membranelor se pot dezvolta leziuni maligne ale hipofaringelui si esofagului.

Diagnosticul clinic este dificil. Radiografia cu substanta baritata nu este suficienta pentru a evidentia membrana, din cauza tranzitului rapid al indexului opac in timpul deglutitiei. Membrana apare mult mai clar la cineradiografie, sub forma unui repliu cu zona de fibroza partiala situata pe peretele anterior al esofagului, linga muschiul crico-faringian cu care se poate confunda.

Tratamentul consta in ruperea membranei cu endoscopul, urmata de corectarea anemiei si a deficitelor vitaminice.
Pentru inelul Schatzki tratamentul este dictat de simptomatologie. Fenomenele obstructive necesita dilatatii cu sonde cu balonas al caror rezultat este nefavorabil. Rareori se va efectua interventia chirurgicala, gastrotomie, dilatatie digitala a cardiei sau sectiune; daca exista hernie hiatala cu boala de reflux gastroesofagiana se va asocia o operatie antireflux.

Patogenie si cauze

Inelele si membranele esofagiene se impart anatomic dupa Hill:
- membrane ale esofagului superior
- membrane ale esofagului mijlociu
- membrane si inele ale esofagului inferior.

Membranele sunt localizate de obicei in regiunea subcricoidiana avind aspect circular cu o zona de fibroza partiala, cu lumen excentric, la citiva milimetri sub muchiul crico-faringian. Membrana este o extensie fina, de 2-3 mm, a tesutului esofageal constituita din mucoasa si submucoasa care poate apare oriunde de-a lungul esofagului.

Inelul Schatzki este o ingustare concentrica a lumenului esofagian situata imediat deasupra diafragmului sau la jonctiunea mucoasei esofagiene cu mucoasa gastrica. Acesta mai este numit si inelul esofagian B. Este constituit din mucoasa, submucoasa si musculara. Poate fi descoperit oriunde de-a lungul esofagului dar este mai frecvent in portiunea distala. Exista trei tipuri de inele esofagiene: A, B si C.
Inelele au primit numeroase denumiri printre care: esofagul de felina, stenoza esofagiana congenitala, esofagul inelar. Unii cercetatori considera inelele ca fiind protective pentru refluxul gastroesofagian.
Existenta inelului A este inca dezbatuta iar inelul C este o entitate radiologica rar descoperita consistind intro edentatie determinata de muschiul diafragmatic. Este rar simptomatic.

Teoriile care stau la baza aparitiei acestor modificari anatomice esofagiene sunt referitoare la originea congenitala, deficienta de fier, inflamatie si autoimunitate.
Teoria congenitala presupune faptul ca inelele si membranele sunt ramasite ale dezvoltarii embriologice in care esofagul nu se recanalizeaza complet.
Deficienta de fier este inca controversata in patogeneza inelelor. Existenta membranelor este asociata cu anemia, cheilozis, glosita si constituie sindromul Petterson-Kelley sau Plummer-Vinson. Este un sindrom complex declansat de aportul insuficient si absorbtia deficitara a fierului ca urmare a unei gastrite atrofice sau avitaminoze complexe.

Teoria inflamatorie se bazeaza pe descoperirea celulelor inflamatorii la biopsia specimenelor prelevate din membrane si inele. Acestea sunt mai intilnite in localizarile esofageale distale. Prezenta neutrofilelor sugereaza un raspuns inflamator acut la o varietate de injurii incluzind: boala esofagiana de reflux, medicatia, ingestia caustica, trauma si iradierea. Infiltratia cu eozinofile sugereaza boala de reflux esofagian, raspuns alergic la alimente si gastroenterita eozinofilica idiopatica. Descoperirea de limfocite si plasmocite arata o inflamatie cronica.

Teoria autoimuna a fost asociata cu membranele esofagiene si include afectiuni tiroidiene, artrita reumatoida, boala grefa contra gazda, sindromul Stevens-Johnson, psoriazisul, boala buloasa a pielii si anemia pernicioasa.

Semne si simptome

Majoritatea acestor inele si membrane nu determina simptome iar pacientii nu constientizeaza prezenta lor. Cind lumenul esofagian devine ingust alimentele solide ramin blocate in esofag.

Simptomatologia apare atunci cind diametrul inelului este de 1 cm. Pacientul poate experimenta durere toracica sau epigastrica, sau senzatie de alimente blocate in git. Rar alimentele se impacteaza, adica nu pot trece in stomac si nici nu pot fi regurgitate. Acesti pacienti prezinta durere toracica continua si dificultate in inghitirea salivei si secretiilor.
Majoritatea pacientilor se prezinta cu disfagie intermitenta, episodica si non-progresiva la alimente solide. Disfagia la lichide nu este prezenta de obicei.

Episoadele de disfagie sunt scurte. Tipic pacientul ia masa rapid, bolusul alimentar este fortat sa traverseze esofagul prin lichide sau este regurgitat. Dupa fortarea alimetelor pacientul isi reia masa fara dificultate. Disfagia poate avea perioade de lipsa de luni sau ani de zile.
Pinea si carnea sunt alimentele care precipita simptomatologia esofagiana.
Disfagia are un caracter constrictiv fiind mai pronuntata la ingestia de solide si a fost etichetata ca globus histericus. Are o evolutie capricioasa si se poate asocia cu stari de slabiciune. Paloare, oboseala, leziuni ale mucoaselor, buzelor, limbii si faringelui.

Complicatiile inelelor si membranelor esofagiene cuprind:
- disfagia intermitenta la alimentele solide
- impactarea alimentelor, in mod special a produselor pe baza de carne
- obstructia esofagiana completa sau partiala
- aspiratia pulmonara
- perforatia esofagiana spontana
- inelele esofagiene pot progresa spre stricturi.

Diagnostic

Studii de laborator utile pentru a descoperi o boala celiaca, anemia feripriva, si sindromul Plummer-Vinson:
- hemoleucograma
- testele de cuantificare calitativa si cantitativa a fierului din organism
- identificarea prezentei Ac antigliadina si antiendomisiu.

Studii imagistice

Tranzitul esofagian baritat este testul initial pentru pacientii cu disfagie. Acesta poate determina auza obstructiilor esofagiene, evidentia membranele si inelele si poate exclude alte afectiuni care determina simptomatologie asemanatoare: stricturile peptice, esofagita indusa medicamentos, tumorile intramurale si compresiile extraesofagiene.
Procedura este sigura, cu iradiere minima si ieftina. Este mai specifica decit endoscopia si radiologia cu dublu contrast in cazurile cind diametrul luminal este mai mare de 10 mm.
Distensia esofagului prin manevra Valsalva creste sensibilitatea.

Esofagogastroduodenoscopia este efectuata dupa tranzitul baritat pentru a confirma diagnosticul si a exclude alte afectiuni. Examinarea endoscopica evalueaza mucoasa esofagului distal confirmind diagnosticul de boala de reflux gastroesofagian concomitenta sau de strictura peptica in loc de inel.

Biopsia de rutina a inelelor si membranelor nu este necesara dar se poate face pentru polipi, mase tumorale sau stricturi aparent maligne.

Examenul histologic al inelelor esofagiene arata epiteliu scuamos normal, hiperplazia celulelor bazale, hiperkeratoza, proliferarea tesutului conjunctiv, plasmocite si infiltratie limfocitara sau eozinofilica tipica in inflamatiile cronice.
Examenul histologic al membranelor esofagiene arata epiteliu scuamos normal cu infiltrat celular inflamator cronic ocazional in subepiteliu.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni acalazia, leiomiomul, ingestia de caustice, stricturi peptice, compresie extraesofagiana, tumori vasculare, disfagia lusoria, ulcerul si esofagita indusa medicamentos.

Tratament

Majoritatea inelelor esofagiene sunt descoprite accidental si sunt asimpotomatice. Acestea nu necesita tratament. Pacientii trebuie sa-si schimbe dieta si modul de alimentare: alimentele trebuie portionate, masa trebuie sa fie alcatuita din preparate moi, iar pacientul nu trebuie sa se grabeasca. Pastilele si pilulele trebuie injumatatite daca sunt de dimensiuni mari si administrarea necesita lichide.
Inelele necesita dilatatie cu balonas endoscopic. Pentru inelele refractare la dilatatie se utilizeaza laserul YAG.

Chirurgia poate fi necesara in terapia inelelor si a membranelor esofagiene. Sfincterectomia endoscopica utilizeaza un electrocauter care taie si indeparteaza membranele.

Terapia medicamentoasa depinde de boala de baza care poate determina aparitia acestor modificari anatomice ale esofagului. De obicei este o esofagita peptica sau boala de reflux esofagiana care se trateaza prin inhibitori ai pompei de protoni: omeprazole, lansoprazole, esomeprazole, pantoprazole.
Daca se asociaza anemia feripriva si avitaminoze se suplimenteaza dieta cu sulfat feros si multivitamine.

Prognosticul la pacientii cu simptome usoare este excelent deoarece majoritatea raspund la modificarile dietei si ale modului de alimentare.
Pacientii cu disfagie refractara de obicei raspund favorabil la dilatarea mecanica esofagiana. Cei cu disfagie recurenta dupa dilatare raspund la repetarea procedurii. Interventia chirurgicala este rar necesara.