Melasma

Melasma este o hipermelanoza cistigata a zonelor expuse la soare. Se prezinta ca macule hiperpigmentate simetrice care pot fi confluente sau punctate. Localizarile cele mai comune sunt obrajii, fruntea, buza superioara, barbia, dar ocazional pot apare in alte zone expuse la soare. Cloasma este un termen sinonim folosit pentru a descrie aparitia melasmei in timpul sarcinii. Cloasma deriva din cuvintul grecesc „chloazein”, adica „a fi verde”. „melas” in greaca mai inseamna si „negru”. Deoarece coloratia pielii nu este verde se prefera termenul melasma.

Cel mai important factor de aparitie a melasmei este expunerea la soare. Melasma tinde sa apara in sarcina si la femeile care iau contraceptive orale, desi poate apare la oricine. Boala este mai comuna in climatele cu soare si printre oamenii cu piele inchisa la culoare.

Apar pete de culoare inchisa, neregulate pe piele, de obicei pe ambele parti ale fetei. Pigmentarea apare frecvent in centrul fetei si pe obraji, frunte, buza superioara si nas. Uneori petele se regasesc doar pe o singura parte a fetei. Petele nu sunt pruriginoase sau dureroase si au doar importanta cosmetica.

Daca pielea este protejata de soare, melasma paleste dupa sarcina sau dupa oprirea contraceptivelor orale. Persoanele cu melasme pot folosi creme cu SPF pe pete si evita expunerea la soare pentru a preveni agravarea conditiei. Cremele de albire a pielii cu hidroquinona si acid retinoic pot albi petele inchise.

Patogenie si cauze

Patofiziologia melasmei este incerta. In multe cazuri pare a fi prezenta o relatie directa intre activitatea hormonala feminina deoarece conditia apare in sarcina si la consumul de anticonceptionale orale. Alti factori implicati in etiopatogeneza malesmei sunt medicamentele fotosensibilizante, disfunctia tiroidiana sau ovariana usoara si anumite cosmetice. Cel mai important factor in dezvoltarea melasmei este expunerea la soare. Fara evitarea stricta a luminii solare potentialul succes al tratamentelor pentru melasma sunt sortite esecului.

Predispozitia genetica.
Este un factor major in dezvoltarea melasmei. Este mult mai frecventa la femei decit la barbati. Persoanele cu tip de piele maro deschis din regiunile lumii cu expunere intensa la soare sunt mult mai predispuse la dezvoltarea melasmei. Peste 30% din pacienti au un istoric familial.

Expunerea la soare.
Un alt factor major este expunerea la soare. Radiatia ultravioleta poate cauza peroxidarea lipidelor din membranele celulare conducind la generarea excesiva de radicali liberi care stimuleaza melanocitele sa produca melanina in exces. Cremele de protectie SPF care blocheaza in special UV-B sunt nesatisfacatoare deoarece UV-A si lumina vizibila stimuleaza de asemenea melanocitele de a produce melanina.

Influentele hormonale.
Masca graviditatii este bine cunoscuta intre pacientele obstreticale. Mecanismul exact prin care sarcina afecteaza melasma este necunoscut. Estrogenul, progesteronul si hormonul melanocitic stimulator (MSH) sunt normal crescute in al treilea semestru de sarcina. Totusi pacientele nulipare cu melasma nu au nivele crescute de estrogen si MSH. In plus, incidenta melasmei la contraceptivele cu estrogen si progesteron si tratamentul cu dietilstilbestrol pentru cancerul de prostata a fost raportata. Observatia ca femeile postmenopauzale care primesc progesteron dezvolta melasma in timp ce cele care primesc doar estrogen nu implica progesteronul a juca un rol critic in dezvoltarea melasmei.

Diagnostic

Orice persoana din orice rasa poate fi afectata. Totusi este mai comuna la tipurile constitutive inchise la culoare, cele maro deschis, hispanicii si asiaticii, din zonele expuse intens la soare. Melasma este mai frecventa la femei decit la barbati. Femeile sunt afectate in 90% din cazuri. Cind sunt afectati barbatii tabloul clinic si histologic este acelasi. Melasma este rara inainte de pubertate si mai frecventa la femei in timpul perioadei reproductive a vietii.

Pacientii pot prezenta melasma dupa consumul prelungit de anticonceptionale orale si in sarcina. Expunerea intensa sau cronica la soare inrautateste conditia si poate precipita melasma, dar datorita dezvoltarii pigmentarii frecvent insidios pacientii pot sa nu recunoasca asocierea.

Examen fizic.
Hiperpigmentarea maculara a melasmei este de culoare bronz-maro. Albastru sau negru poate fi evident la pacientii cu melasma dermica. Distributia este centrofaciala, malara sau mandibulara. Se poate vedea si pe brate la femeile care fac tratament cu progesteron exogen. Melanina in exces poate fi vizualizata localizata in derm sau epiderm printr-o lampa Wood.
Pigmentul epidermic este evidentiat in timpul examinarii cu lampa Wood, in timp ce pigmentul dermic nu. Clinic se suspecteaza o mare cantitate de melanina dermica daca hiperpigmentarea este albastru-negru. La persoanele cu piele maro-neagra examinarea cu lampa Wood nu localizeaza pigmentul iar acesti pacienti sunt clasificati drept nedeterminati.

Diagnostic

Examen histologic. Melanina este crescuta in epiderm, in derm sau mai frecvent in ambele localizari. Melanina epidermica se gaseste in keratinocitele din zona bazala si suprabazala. In cele mai multe cazuri numarul melanocitelor nu este crescut, desi acestea sunt mari, mai dendritice si mai active. Melanina dermica se gaseste in dermul superficial si profund cu macrofage care frecvent se aglomereaza in jurul vaselor mici, dilatate. Inflamatia este absenta.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: boala Addison, fotosensibilitatea indusa de medicamente, lupus eritematos discoid, mastocitoza, poikiloderma lui Civatte, lighen plan actinic, morfeea lineara.

Tratament

Melasma poate fi dificil de tratat. Pigmentul melasmei se dezvolta gradat iar rezolutia este tot gradata. Cazurile rezistente de recurenta apar si sunt frecvente daca evitarea soarelui nu este mentinuta. Toate lungimile de unda ale radiatiilor solare, incluzind cele din spectrul vizibil, sunt capabile de a induce melasma.

Metodele rapide precum crioterapia, peeligurile chimice profunde, laserele, au rezultate slabe si sunt asociate cu un numar de efecte adverse, incluzind necroza epidermica, hiperpigmentarea postinflamatorie si cicatricile hipertrofice. Maniera precisa in care aceste modalitati pot fi folosite nu a fost precis studiata. Totusi la medici cu experienta pot fi sigure si eficiente si produce rezultate mai rapid decit cele topice.

In incercarea de a grabi rezolutia multi practicieni incearca exfolierea usoara cu peelinguri chimice superficiale. Rationamentul este urmatorul: daca melanogeneza este inhibata prin agentii de albire iar turnoverul keratinocitelor este crescut, timpul rezolutiei poate fi scazut. Un numar de studii arata ca tratarea melasmei cu peelinguri chimice si un agent de depigmentare este sigura si eficienta.

Tratamentul standard ramine agentii topici de depigmentare. Hidroquinona este cel mai des folosita. Este un chimical hidroxifenolic care inhiba tirozinaza conducind la scaderea productiei de melanina. Poate fi aplicata sub forma de crema sau ca solutie pe alcool. Concentratia variaza de la 2%-4%. Eficacitatea este direct legata de concentratie dar incidenta efctelor edverse este de asemenea crescuta cu concentratia. Toate concentratiile conduc la iritarea pielii, reactii fototoxice cu hiperpigmentare postinflamatorie secundara si ocronosis exogen ireversibil la folosirea pe termen lung a concentratiilor de 2%.

Tretinoinul poate fi eficient ca monoterapie. Totusi raspunsul la tratament este mai slab fata de hidroquinona si lent. Amelioraea necesita 6 luni sau mai mult. Se crede ca tretinoinul actioneaza prin cresterea turnoverului keratinocitelor si limitarea transferului de melanosomi in keratinocite. Efectul advers major este iritatia pielii, mai ales in concentratii crescute. Fotosensibilitatea temporara si hiperpigmentarea paradoxala pot apare.

Acidul azelaic este disponibil in formule cremoase 20%. Mecanismul de actiune nu este inteles deplin. Sinteza ADN este redusa iar producerea de energie celulara mitocondriala este inhibata in melanocite. Fata de hidroquinona acidul azelaic pare a tinti doar melanocitele hiperactive si nu va albi pielea sanatoasa. Efectul advers primar este iritatia pielii. Nu s-au raportat reactii fototoxice sau fotoalergice.
Alti agenti de depigmentare folositi sunt 4-N-butilresorcinol, fenolic-tioeter, 4-isopropilcatecol, acid kojic si acid ascorbic.

Toate tratamentele prezentate vor esua daca va continua expunerea la soare. Masurile prudente pentru a evita soarele includ palariile si aplicarea de creme de protectie SPF cu spectru larg zilnic. Cremele de protectie care contin blocanti fizici cum este dioxidul de titaniu sau oxidul de zinc sunt preferate fata de blocantii chimici datorita protectiei largi. UV-A, UV-B si lumina vizibila sunt toate capabile de a stimula melanogeneza.

Prognostic.
Pigmentul dermic poate necesita o perioada mai lunga pentru a se remite deoarece nici o terapie eficienta nu poate inlatura pigmentul dermic. Totusi, tratamentul nu trebuie intrerupt datorita preponderentei pigmentului dermic. Sursa pigmentului dermic este epidermul, iar daca melanogeneza epidermica poate fi inhibata pentru perioade lungi pigmentul dermic nu se va redepozita si se va rezolva lent. Cazurile rezistente de recurenta apar frecvent si sunt sigure daca nu este intrerupta strict expunerea la soare.