Mediastinita

Mediastinita este o conditie amenintatoare de viata, cu o mortalitate extrem de ridicata daca este recunoscuta tardiv sau tratata inadecvat. Desi este recunoscuta drept complicatie a unor infectii, cele mai multe cazuri apar dupa chirurgia cardiaca. Aceasta complicatie afecteaza aproximativ 2% dintre acesti pacienti.

Mediastinita este inflamatia tesuturilor din mediastin - zona medie a toracelui. Aceasta poate fi acuta sau cronica. Mediastinita acuta este de obicei bacteriana si se datoreaza unei rupturi de organe din mediastin. Pe masura ce infectia progreseaza rapid, conditia este considerata a fi severa. Mediastinita fibrozanta cronica este cauzata de o inflamatie de lunga durata a mediastinului conducind la cresterea colagenului acelular si a tesutului fibros din torace si din jurul vaselor de singe principale. Aceasta are cauza, tratament si diagnostic diferite de mediastinita infectioasa acuta.

Inainte de dezvoltarea chirurgiei cardiovasculare moderne, cazurile de mediastinita acuta originau din perforatia esofagiana sau prin extinderea continua a infectiilor odontogene sau retrofaringiene. In practica moderna cele mai multe cazuri de mediastinita acuta rezulta prin complicatiile interventiilor cardiovasculare sau endoscopice. Tratamentul implica de obicei terapie antibiotica intravenoasa agresiva si hidratare. Daca s-au format colectiile de lichide, cum este un abces, necesita drenaj chirurgical.

Mediastinita cronica este de obicei un diagnostic radiologic care se manifesta prin fibroza difuza a tesuturilor moi ale mediastinului. Acest fenomen este de obicei consecinta bolii granulomatoase din antecedente, mai ales a histoplasmozei. O alta cauza identificabila cuprinde tuberculoza si radioterapia. Mediastinita fibrozanta determina mai ales probleme prin constringerea vaselor de singe si a cailor respiratorii din mediastin. Acest fenomen poate determina complicatii precum sindrom de vena cava superioara sau edem pulmonar prin compresia venelor pulmonare. Tratamentul pentru mediastinita cronica fibrozanta este inca controversat si poate include steroizi sau decompresie chirurgicala a vaselor afectate.

Patogenie in mediastinita

Infectiile prin patogeni bacterieni sau organisme atipice pot inflama oricare dintre tesuturile mediastinale, cauzind compromitere fiziologica prin compresie, hemoragie, sepsis sistemic sau o combinatie dintre acestea.
Originea infectiei dupa operatia pe cord deschisa nu este cunoscuta la cei mai multi pacienti. Se considera ca procesul origineaza ca o zona izolata de osteomielita sternala care conduce eventual la separarea sternului. Alte ipoteze sustin instabilitatea sternala drept evenimentul declansator, bacteriile migrind apoi in tesuturile profunde. Drenajul mediastinal inadecvat in camera de operatie poate contribuii de asemenea la dezvoltarea unei infectii toracice profunde. Flora proprie a pielii pacientului si bacteriile din mediul chirurgical sunt surse posibile de infectie. Deoarece unele contaminari bacteriene ale plagilor chirurgicale sunt inevitabile, factorii de risc sunt critici in declansarea unei infectii active.

Anatomia mediastinului:

Portiunea de torace definita drept mediastin se extinde de la marginea posterioara a sternului pina la fata anterioara a corpilor vertebrali si include santul paravertebral la definirea maselor mediastinale. Traditional mediastinul este impartit artificial in 3 compartimente pentru a descrie mai bine leziunile. Compartimentele sunt anterior, mediu si posterior.
Compartimenul anterior se extinde de la fata posterioara a sternului la fata anetrioara a pericardului si vaselor mari. Contine normal timusul, tesut adipos, noduli limfatici. Fiziologia mediastinului anterior cuprinde bronhiile, cordul si pericardul, hilul ambilor plamini, noduli limfatici, nervi frenici, vasele mari si traheea. Fiziologia mediastinului posterior cuprinde vena azigos, aorta descendenta, esofagul, noduli limfatici, ductul toracic, vagul si nervii simpatici.

Cauze si factori de risc

Cele mai multe cazuri de mediastinita apar dupa interventiile chirurgicale cardiovasculare.
Factorii de risc pentru dezvoltarea mediastinitei postoperator cuprind:
- folosirea grefelor de artera mamara interna pentru bypass arterial coronarian
- persoanele cu diabet
- chirurgia de urganta
- compresia cardiaca externa - resuscitare
- obezitatea
- socul postoperator cu multiple transfuzii de singe
- bypass prelungit si durata interventiei prelungita
- reexplorare dupa chirurgia initiala
- dehiscenta plagii sternale
- sternotomie paramediana.

Factori de risc pentru mediastinita iatrogena:
- perforatia esofagiana, trauma toracica sau abdominala
- perforatia traheobronsica prin plaga impuscata sau toracoscopie
- infectie descendenrta dupa chirurgia capului si a gitului, vaselor mari sau a vertebrelor
- infectie odontogena progresiva
- extensia mediastinala a infectiei pulmonare
- mediastinita fibrozanta cronica prin infectii granulomatoase.

Cauzele mediastinitei:
- faringita, tonsilita, sinuzita, otita medie
- infectie dentara, sialoadenita
- tiroidita supurativa, intubare endotraheala.

Microbiologie:
Cele mai multe mediastinite apar dupa chirurgia cardiaca si indica coci gram-pozitivi cu Staphylococcus aureus si epidermidis in 80% dintre cazuri. Infectiile mixte gram-pozitive si negative numara aproximativ 40% dintre cazuri.
Mediastinita fibrozanta este cel mai adesea asociata cu Histoplasma capsulatum si Mycobacterium tuberculosis, desi mediastinita este o complicatie extrem de rara a acestor infectii.

Dezvoltarea mediastinitei creste dramatic riscul de mortalitate si prelungeste spitalizarea. Mortalitatea dupa medisatinita este dublata de la 6% la 12%. Mediastinita creste mortalitatea pentru grefare coronariana de la 2% la 8%.

Semne si simptome ce apar in mediastinita

Mediastinita este o infectie afectind mediastinul. Este o urgenta chirurgicala cu o mortalitate mare. Poate deriva din structurile mediastinului sau poate fi rezultatul unei infectii care s-a extins la mediastin din orofaringe caz in care este denumita mediastinita necrozanta.

Criteriile de diagnostic al mediastinitei necrozante cuprind:

- evidentierea clinica a infectiei orofaringiene severe
- elemente radiografice caracteristice ale mediastinitei
- stabilirea unei relatii intre mediastinita necrotizanta si infectia orofaringiana.
Mediastinita se manifesta printr-un spectru care variaza de la pacient subacut pina la critic fulminant care necesita interventie imediata pentru a preveni decesul. Pacientul postoperativ tipic prezinta febra, puls crescut si instabilitate sternala. Aproximativ doua treimi dintre pacienti se prezinta la 14 zile dupa chirurgie. Semnele si simptomele se dezvolta de obicei la o luna de la operatie. Pacientii pot raporta durere sternala care creste de la operatie, drenajul din plaga, clic audibil prin neuniunea sternala si roseata progresiva pentru o perioada de timp.

Semnele frecvente ale pacientilor care dezvolta mediastinita cuprind urmatoarele:

- istoric de infectie a tractului superior respirator sau o infectie dentara recenta, interventie chirurgicala toracica
- febra, frisoane
- durere pleuritica, retrosternala care iradiaza in git sau interscapular
- scurtarea respiratiei
- confuzie, faringita
- tumefierea gitului, edem sau crepitante in zona gitului.

Examen fizic:

Semnele vitale pot arata tahicardie si febra. In cazurile avansate de sepsis, hipotensiunea poate fi prezenta iar pacientul poate necesita volume mari de cristaloide sau medicatie vasopresoare pentru suport. Semnul Hamman este un zgomot care se asculta cu stetoscopul pe zona precordiala in timpul sistolei. Prezenta sa indica o posibila mediastinita, desi absenta nu modifica probabilitatea de boala. Semnele directe de infectie sternala se pot regasi printre semnele de debut sau pot fi tardive pina la diagnostic. Durerea sternala, instabilitatea sau clicul, celulita locala si drenajul pot toate fi observate.
Diferentierea intre o plaga superficiala infectata si o infectie toracica profunda asociata cu mediastinita poate fi dificila. Semnele sistemice de sepsis sugereaza implicare mediastinala. Explorarea plagii locale trebuie utilizata ca mecanism pentru a distinge infectia superficiala a plagii de o infectie sternala.

Sternotomia mediana:
Aceasta procedura este complicata de mediastinita in aproximativ 1% dintre cazuri. Pacientii se prezinta adesea cu drenaj din plaga sau sepsis. Diagnosticul se bazeaza pe descoperirea de lichid infectat la aspiratie pe ac din stern. Tratamentul consta din drenaj chirurgical imediat, debridare si antibiotice cu spectru larg imediat. Mortalitatea se apropie de 50% in unele studii.

Mediastinita fibrozanta cronica:

Aceasta conditie se datoreaza de obicei tuberculozei sau histoplasmozei dar si sarcoidozei, silicozei sau a altor infectii fungice. Pacientii dezvolta un proces fibrotic intens care conduce la compresiunea structurilor mediastinale cu sindrom de vana cava superioara, colabare a traheei, obstructia arterelor sau venelor pulmonare. Acest proces conduce la inglobarea si compresiunea diverselor structuri anatomice. Din punct de vedere clinic, cel mai frecvent este interesata vena cava, apoi venele si arterele pulmonare, alte structuri venoase si mai rara traheea, bronsiile si esofagul. Radiologic se observa largirea mediastinului superior. Pentru fibroza mediastinala se folosesc mai multe denumiri: fibrozanta, fibroasa, sclerozanta sau granulomatoasa.

Boala de obicei este autolimitanta, dar pot apare si complicatii severe si persistente care conduc la cresteri ale ratelor de morbiditate si mortalitate. Afecteaza mai ales femeile albe de virsta medie. Boala este asimptomatica la 40% dintre cazuri, iar diagnosticul se pune intimplator la o explorare radiologica. Tabloul clinic variaza in functie de structurile mediastinale invadate si compresate: vase de singe, trahee, esofag, cord si nervi. Simptomatologia este similara unui proces neoplazic cu localizare mediastinala.
Procesul fibros afecteaza mai ales structurile anatomice cu pereti fini, iar prin compresiunea si obstructia acesteia conduce la sindrom de vena cava superioara. Pacientii prezinta tuse, hemoptizie, dispnee, dureri toracice, febra, stridor, disfagie. Comprimarea nervului recurent sting, cu voce ragusita si paralizie de coarda vocala se intilneste mai rar.

Diagnostic

Studii de laborator:
- hemoleucograma arata leucocitoza cu deviere la dreapta a formulei
- hematocritul scade daca a intervenit hemoragia
- numarul trombocitelor creste in primele faze ale sepsisului sau scade pe masura ce sepsisul se agraveaza sau intervine coagularea diseminata intravasculara
- culturile de singe pot arata bacteriemie
- coloratia Gram ajuta la stabilirea diagnosticului si a indica terapia antibiotica.

Studii imagistice:
Radiografia toracica arata pneumomediastin si nivele de aer-lichid in mediastin. Largirea mediastinala nu este un semn sigur de mediastinita, mai ales postoperator. Largirea umbrei mediastinale este semnul cel mai frecvent itilnit. formatiunile tumorale cind sunt prezente se proiecteaza pe hemitoracele drept si sunt simetrice. Se pot evidentia ganglionii limfatici calcificati si plamini fara modificari, sau cu infiltrate nodulare perihilare.

Scanarea tomografica este mai precisa in ajutorul identificarii nivelelor aer-fluid si a pneumomediastinului. Poate demonstra separarea sternala si colectia de fluid secundara. Aceste examinari pot fi de ajutor cind diagnosticul este sub semnul intrebarii. Poate identifica procesele mediastinale atunci cind radiografiile standard sunt normale, iar in unele cazuri poate conduce la evitarea unei biopsii pentru a exclude malignitatea si a confirma natura benigna a procesului.

Rezonanta magnetica este o modalitate de diagnostic inca putin utilizata in aceste cazuri. Pacientii postoperativ pot prezenta clipsuri, fire, valve metalice care contraindica rezonanta magnetica.

Venogramele cu substanta de contrast si angiografiile releva anatomia si localizarea ariilor de obstructie a VCS, circulatia colaterala si vena azigos. O metoda sigura si rapida de investigatie a venei cave este venografia cu radionuclizi ce utilizeaza Tc99, iar atunci cind se suspecteaza invazia venelor pulmonare se foloseste arteriografia pulmonara.

Examen histologic: pe masura ce se dezvolta mediastinita se formeaza un strat gros de fibrina determinind diminuarea mobilitatii structurilor mediastinale. Odata ce infectia se extinde in mediastin prin tractele sinusale se dezvolta o zona de spatiu mort sub stern.
O forma mai indolenta a medistinitei, denumita mediastinita cronica fibrozanta apare drept complicatie a infectiilor granulomatoase, mai ales cu H. capsulatum. Ruptura nodulilor limfatici madiastinali si eliberarea de material cazeos genereaza reactie inflamatorie. Pacientul devine simptomatic prin obstructia structurilor mediastinale majore, mai ales a venei cave superioare.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: celulita, antrax, fasceita necrotizanta, angina Ludwig, perforatia esofagiana, faringita, pneumonia, empiemul, abcesul, soc septic, sindrom de vena cava superioara.

Tratament

Terapia medicala

Terapia antibiotica tintita este cruciala pentru tratamentul de succes al mediastinitei. Cei mai multi pacienti primesc cefalosporine de generatia I. Deoarece pina la 20% dintre bacteriile cultivate din sternotomiile infectate sunt meticilin rezistente S. aureus, iar 20% sunt organisme gram-pozitive, se va instituii o acoperire antibiotice de baza larga care sa includa Pseudomonas. Rezultatele culturii trebuie sa ghideze utilizarea antibioticului. Terapia dureaza 4-6 saptamini.

Suportul nutritional enteral este instituit imediat cu tub de nutritie duodenal. Se vor folosi formule cu compusi antiinflamatori: grasimi omega-3 si arginina cu beneficii clare pentru pacientii cu sepsis.

Folosirea oxigenului hiperbaric este inca controversata. Studiile recente arata ca folosirea de imunoglobulina intravenoasa pentru mediastinita este eficienta mai ales cind conditia apare drept o complicatie a chirurgiei cardiotoracice.

Explorarea interventionala:
Cuprinde redeschiderea sternotomiei anterioare si debridarea tesutului necrotic si infectat. Sternul este separat de bypassul ventricular si de aorta. Culturile sunt trimise la terapia antibiotica directa. Inchiderea plagii este temporizata pina la controlul eficient al infectiei. Inchiderea tardiva este efectuata cu flapsuri musculare (pectoral, drept).
Dehiscenta sternala sterila descrisa drept o neuniune sternala nu este tratata.

Terapia chirurgicala in mediastinita fibrozanta

Chirurgia este rar indicata pentru cazurile de mediastinita cronica fibrozanta daca nu a intervenit compresia structurilor mediastinale majore. Inca este sub studiu daca interventia chirurgicala in perioada timpurie a fibrozarii determina minimalizarea incidentei sindroamelor de vana cava superioara sau compresie cardiaca.

Majoritatea pacientilor cu mediastinita fibrozanta, mai ales cu manifestari tip sindrom de vana cava superioara au o evolutie favorabila, in timp o data cu dezvoltarea circulatiei venoase colaterale. Tratamentul medical este nespecific si cuprinde administrarea de amfotericina B si ketoconazole cu rezultate contradictorii. Sindromul de vena cava superioara se amelioreaza cu timpul, evolutia fiind nefavorabila. acest fapt este rezultatul infectiei subacute, cel mai frecvent histoplasmoza, indicatia terapeutica fiind bypass cu grefa de vena safena sau cu transpozitie de vena azygos.

Complicatiile tratamentului chirurgical constau in tromboza precoce sau tardiva a grefei, grefa care trebuie controlata prin flebografie conventionala sau izotopica. In cazurile de histoplasmoza tratamentul indelungat cu ketoconazole a condus la rezultate favorabile, evitindu-se tratamentul chirurgical.
Aparitia compresiunii traheei sau a esofagului reprezinta indicatia de toracotomie si cura chirurgicala. Mai rar este necesara rezectia pulmonara - pneumonectomia - pentru eradicarea obstructiei.
Prognosticul pacientilor variaza de la sumbru la favorabil in cazul invaziei cailor aeriene majore, a venei sau arterei pulmonare.