Mastoidita

Mastoidita este un proces inflamator al celulelor cu aer mastoidiene din osul temporal. Deoarece mastoidul comunica cu urechea medie si este o extensie a acesteia, practic orice copil sau adult cu otita medie acuta si majoritatea persoanelor cu boala inflamatorie cronica a urechii medii au mastoidita. In majoritatea cazurilor simptomele asociate urechii medii (febra, durere, surditate de conducere) predomina, iar boala celulelor mastoidiene nu este considerata o entitate separata.

La unii pacienti infectia se extinde in afara mucoasei urechii medii iar osteita sistemului de celule aeriene mastoidiene sau periosteita proceselor mastoidiene se dezvolta fie direct prin eroziunea osului prin cortex sau indirect prin vena emisara a mastoidului. Acesti pacienti sunt considerati a avea mastoidita acuta sau chirurgicala - o complicatie intratemporala a otitei medii. Mastoidita cronica este asociata cel mai adesea cu otita medie cronica supurativa si in mod particular cu colesteatomul. Colesteatomul este o tumora benigna a epiteliului scuamos care poate creste si altera structura normala si functia tesutului si osului ce-l inconjoara.

Pacientii cu mastoidita acuta se vor recupera complet daca nervul facial, vestibulul si structurile intracraniene nu sunt implicate. Deformarile cosmetice ale urechii operate pot fi prevenite. Surditatea de conducere se va rezolva daca lantul osicioarelor ramane intact.

Cauze si factori de risc

Mastoidita acuta

Deoarece otita acuta medie este boala declansatoare, cel mai comun agent etiologic este Streptococcus pneumonie, urmat de H. influenzae si streptococci de grup A sau S. pyogenes. Fiecare dintre aceste bacterii au forme invazive si se intalnesc mai ales la copiii cu mastoidita acuta. Pseudomonas aeruginosa si alti bacili aerobi gram-negativi sunt frecvent descoperiti in infectia acuta. Mycobacterium tuberculosis este rar cauza mastoiditei in tarile in curs de dezvoltare. Incidenta S. pneumonia multidrug rezistent asociat cu mastoidita este ridicata. 40% sunt rezistenti la peniciline, 35% la macrolide si 15% la ceftriaxona. Dupa introducerea vaccinarii cu vaccinul pneumococic 7-valent, aceste cazuri s-au redus. Staphylococcus aureus meticilin rezistent este acum un patogen important.
Obtinerea culturilor prin mostre luate din locul infectat este importanta in ghidarea terapiei specifice.

Mastoidita cronica

Este in general un rezultat al otitei medii cronice supurative. Rar reprezinta rezultatul esecului tratamentului mastoiditei acute. Agentul etiologic frecvent este P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. aureus si bacterii anaerobe. Bacteria anaeroba predominanta este Peptostreptococcus. S. pneumonia si H. influenzae sunt rar izolate.

Factorii de risc

Caracteristicele gazdei: cei mai multi copii cu mastoidita acuta au mai putin de 2 ani si nu au istoric de otita medie in antecedente. La aceasta varsta sistemul imun este relativ imatur, mai ales fata de capacitatea sa de a raspunde la antigenele polizaharidice ale unor bacterii.

Anatomia locala: osul mastoid se dezvolta dintr-o punga a epitimpanului posterior denumita ad antrum. Pneumatizarea are loc la putin timp dupa nastere, dupa ce urechea medie devine aerata. Acest proces este complet la varsta de 10 ani. Blocarea antrumului de catre mucoasa inflamata prinde infectia in celulele cu aer prin inhibarea drenajului si a re-aerarii din urechea medie. Mastoidul este inconjurat de fosa craniana posterioara, fosa craniana medie, canalul nervului facial, sinusurile sigmoide si laterale si partea pietroasa a osului temporal. Mastoidita poate eroda in oricare din aceste structuri prin continuitate determinand boli amenintatoare de viata.

Coalescenta: infectia persistenta acuta in cavitatea mastoid poate conduce la o osteita rarefianta, care distruge trabeculele osoase care formeaza celulele. Mastoidita coalescenta este de fapt un empiem al osului temporal, daca progresia sa nu este oprita sau nu dreneaza la suprafata mastoidului, apexul pietros sau spatiile intracraniene pentru a crea alte complicatii.

Patofiziologie

Mastoidita poate fi oprita in orice punct al evolutiei care are 5 stadii:

• stadiul 1 - hiperemia mucoasei care captuseste celulele aerate mastoidiene
• stadiul 2 - transudarea si exudarea fluidului si/sau puroiului din celule
• stadiul 3 - necroza osului determinate de pierderea vascularizatiei septelor
• stadiul 4 - pierderea peretelui celular cu coalescenta in cavitati de abces
• stadiul 5 - extensia procesului inflamator la zonele de continuitate.

Semne si simptome

Pacientii pot prezenta caracteristici unice ale mastoiditei acute sau cronice. Mastoidita acuta urmeaza in general episoadelor recente sau concurente de otita acuta medie si determina febra. Tabloul clinic variaza in functie de varsta si stadiul infectiei.
Boala cronica, care poate fi subclinica este de obicei secundara tratamentului partial al otitei medii acute cu antibiotice.
Otorea care persista peste 3 saptamani este cel mai intalnit semn al dezvoltarii unui proces cronic care implica mastoidul. Febra poate fi prezenta. Aceasta poate sa nu fie determinata de mastoidita acuta ci de otita medie. Persistenta febrei, mai ales cand pacientul primeste terapie adecvata, este obisnuita mastoiditei acute.
Durerea poate fi prezenta. Aceasta este localizata in profunzime sau in spatele urechii si tipic se agraveaza noaptea. Persistenta durerii este un semn de severitate al bolii mastoidiene. Aceasta poate fi dificil de evaluat la pacientii de varsta mica.
Surditatea poate apare. Este comuna in toate procesele care implica urechea medie. Peste 80% dintre pacienti nu au istoric de otita recurenta medie.
Simptomele nespecifice, observate mai ales la copii, cuprind alimentatie deficitara si iritabilitate.

Examenul fizic

Cuprinde in mastoidita acuta si cronica:

• ingrosarea periostala
• abcesul subperiostal
• otita medie
• protruzia sub forma de mamelon al membranei timpanice centrale.

Ingrosarea periostala necesita comparare cu zona opusa. Impingerea auriculului in jos au posterior, mai ales la copiii sub 2 ani sau in sus la cei peste 2 ani poate fi prezenta. Abcesul subperiostal impinge auriculul lateral. Otita medie este prezenta la otoscopie. Protruzia mamelonata a membranei timpanice central poate fi prezenta cuprinzand puroi.

Semnele mastoiditei acute cuprind urmatoarele:

• membrana timpanica eritematoasa si protruzionata
• eritem, sensibilitate si edem in zona mastoidiana
• fluctuenta postauriculara
• protruzia auriculului
• febra mai ales la copiii mai mici de 2 ani
• otalgie si durere retroauriculara mai ales la copiii sub 2 ani.

Semnele mastoiditei cronice pot sugera o complicatie sau extensie in afara mastoidului:

• membrana timpanica cu aspect inflamat sau normal
• febra recurenta sau persistenta
• absenta semnelor externe ale inflamatiei mastoidiene.

Examenul neurologic arata localizari nonfocale. Totusi implicarea nervilor cranieni poate apare in boala avansata.
Semnele cuprind urmatoarele:

• paralizia nervului abducens - VI
• paralizia nervului facial - VII
• durere prin implicarea ramurei oftalmice a trigemenului.

Complicatii

Mastoidita cand progreseaza si depaseste stadiul 2 este considerata complicatie a otitei medii. Complicatiile mastoiditei sunt mai departe extensii ale procesului in sau depasind mastoidul. Complicatiile frecvente cuprind surditatea si extensia infectiei in afara sistemului mastoid determinand complicatii intracraniene sau extracraniene.

Alte complicatii pot cuprinde:

• extensia posterioara in sinusul sigmoid cu tromboza
• extensia la osul occipital cu osteomielita a calvariei sau abces Citelli
• extensia superioara la fosa craniana posterioara, spatiul subdural si meninge
• extensia anterioara la radacina zigomatica
• extensia laterala pentru a forma abces subperiostal
• extensia inferioara pentru a forma abcesul Bezold
• extensia medial la apexul pietros
• implicarea intratemporala a nervului facial.

In mastoidita cronica scurgerea continua si nonresponsive din ureche este 90% asociata cu colesteatomul.

Colesteatomul

Este o leziune distructiva a bazei craniului care poate eroda si distruge structuri importante din osul temporal. Capacitatea sa de a determina complicatii ale creierului cum este abcesul si meningita il caracterizeaza drept o leziune potential fatala. Acesta este format din epiteliu scuamos care ramane prins in baza craniului. De la osul mastoid acest epiteliu se poate extinde doar pe seama tesutului osos care il inconjoara. Consecutiv, complicatiile secundare colesteatomului in crestere pot cuprinde lezarea structurilor care se gasesc normal in osul temporal.

Simptomul principal al colesteatomului este otorea - scurgerea nedureroasa continua din ureche. Surditatea este de asemenea un simptom comun. Ameteala este relativ neobisnuita dar apare daca eroziunea osului produce fistula in labirint. Aceasta este un simptom ingrijorator deoarece poate pregati dezvoltarea unor complicatii mai severe. Perforarea membranei timpanice insoteste in 90% dintre cazuri colesteatomul. Drenajul si tesutul de granulatie scurs din ureche nu raspund la tratamentul antibiotic.

Terapia medicamentoasa nu este acceptata in tratamentul colesteatomului. Pacientii care refuza interventia chirurgicala sau cei la care nu se poate efectua anestezia generala trebuie sa se prezinte la medic pentru curatarea urechilor la 2-3 luni. Astfel se ajuta la controlul infectiilor si se incetineste cresterea, dar nu se stopeaza expansiunea leziunii. Terapia antibiotica trebuie sa fie topica, dar cea sistemica este uneori de ajutor.

Diagnostic

Teste de laborator

Specimenele din celulele mastoidiene obtinute in timpul interventiei chirurgicale si a miringotomiei, fluidul trebuiesc trimise la laborator pentru a se efectua culturi pentru bacterii aerobe si anaerobe, fungi si mycobacterii si coloratii Gram. Daca membrana timpanica este deja perforata, canalul extern poate fi curatat iar o mostra din lichidul proaspat drenat poate fi prelevata.
Cultura si testarea sensibilitatii la antibiotice a mostrelor pot modifica terapia antibiotica empirica initiala.
Se vor practica hemoculturi. Se va determina viteza de sedimentare a hematiilor si leucocitoza pentru a determina eficacitatea terapiei.
Se va obtine lichid cerebrospinal pentru evaluare daca se suspecteaza extinderea intracraniana a procesului.

Studii imagistice

Scanarea CT a osului temporal este standardul in evaluarea mastoiditei. Sensibilitatea studiului este 87-100% in mastoidita acuta. Se va practica imediat scanarea CT cand sunt suspectate complicatii intracraniene.
Mastoidita este evidentiata de aspectul de distrugere a liniei mastoidiene si de diminuarea sau pierderea liniei bine conturate a septelor celulelor mastoidiene.
Radiografia simpla nu este diagnostica. Este un studiu adecvat stabilirii diagnosticului dar fara sensibilitate in diferentierea stadiilor bolii.

Urmatoarele semne diferentiaza otita acuta medie si mastoidita acuta de cea cronica:

• celule mastoidiene nedefinite clar, in ceata datorita tumefierii inflamatorii a mucoasei si acumularii de lichid
• pierderea conturului sau a vizibilitatii peretelui celulelor mastoidiene datorita demineralizarii, atrofiei sau a necrozei septelor osoase
• intreruperea liniei de demarcare a mastoidului cu defecte vizibile ale cortexului osului
• pronuntarea zonelor in care se colecteaza abcese
• denivelarea periostului procesului mastoidian sau a fosei craniene posterioare
• activitate osteoblastica in mastoidita cronica.

Audiometria este indicata si utila la copiii cu mastoidita acuta dar trebuie efectuata dupa ce pacientii se recupereaza din faza acuta si la copiii cu mastoidita cronica.
Timpanocenteza si miringotomia: miringotomia poate fi efectuata initial, urmata de terapia antibiotica. Cultivarea lichidului din urechea medie inainte de terapia antibiotica este imperativa.

Tratament

Terapia farmacologica

Cuprinde administrarea de antibiotice. Alegerea antibioticului trebuie bazata pe obtinerea de material clinic din urechea medie prin timpanocenteza sau aspiratie.

Terapia mastoiditei acute:
Antibioticele folosite cuprind vancomicina plus ceftriaxona sau cefepime pentru Pseudomonas sau combinatia unei peniciline cu un inhibitor de beta-lactamaza (ampicilina cu sulbactam). Terapia parenterala trebuie administrata pentru cel putin 7-10 zile. Terapia orala poate inlocui tratamentul parenteral daca se observa ameliorari pentru un total de 4 saptamani. Agentii orali cuprind clindamicina plus o cefalosporina de generatia III sau amoxicilina plus acid clavulanic.

Terapia in mastoidita cronica:
Tratamentul este similar cu cel al otitei cronice medii supurate, cu antibiotice topice. Daca aceasta esueaza se practica toaletarea urechii si terapie sistemica. Alegerea empirica a antibioticelor sistemice trebuie sa actioneze asupra bacteriilor aerobe si anaerobe. Aproape jumatate dintre bacteriile anaerobe gram-negative sunt rezistente la peniciline pentru ca produc beta-lactamaza. Clindamicina, cefotaxinul, metronidazolul, cloramfenicolul sau combinatia amoxicilina si acid clavulanic sau piperacilina si tazobactam acopera bacteriile anaerobe.
Cand este prezent S. aureus meticilin rezistent se va administra vancomicina sau linezolid.
O aminoglicozida, cefalosporina de generatia III sau o quinolona trebuiesc indicate pentru acoperirea bacililor gram-negativi aerobi, incluzand Pseudomonas.
Terapia orala poate inlocui pe cea parenterala si se va mentine pentru o durata de 6 saptamani.

Terapia chirurgicala

Miringotomia si timpanocenteza sunt folosite de obicei pentru a obtine specimene si a ameliora disconfortul din otita medie acuta. Plaga timpanica se vindeca in cateva zile.
In timpanostomie se plaseaza un tub care mentine membrana timpanica deschisa si permite acces la urechea medie si mastoid pentru administrarea picaturilor antibiotice, steroide sau ambele ori pentru drenaj fara probleme asupra permeabilitatii tubei Eustache.

Mastoidectomia se efectueaza prin interiorul urechii sau in spatele urechii printr-o incizie. Chirurgul deschide osul mastoid si inlatura celulele aeriene infectate. Membrana timpanica este incizata pentru a drena urechea medie. Se vor administra picaturi antibiotice in ureche.

Terapia pentru mastoidita acuta fara osteita:
Mastoidectomia este indicata pentru otita medie acuta daca pacientul are durere si febra cu durata de peste 48 de ore sau cresterea tumefierii si a sensibilitatii. Altfel conditia este tipic asociata cu otita medie acuta si se trateaza doar prin terapie medicamentoasa.
Tratamentul cuprinde administrarea de antibiotice parenterale si miringotomie cu sau fara plasarea unui tub de timpanostomie. Scopul este de a preveni extinderea infectiei in creier si de a o localiza. Terapia eficienta micsoreaza imediat abcesul iar ingrosarea periostala si sensibilitatea diminua in 48 de ore.

Terapia pentru mastoidita acuta cu osteita:
Aceasta este o boala chirurgicala, desi terapia antibiotica este obligatorie. Mastoidectomia cu insertia unui tub de timpanostomie este necesara pentru a inlatura zonele de coalescenta din osul temporal. Antibioticele trebuie alese sa penetreze osul cranian bine. Dupa interventie se administreaza picaturi auriculare antibiotice si cu steroizi pentru a mentine tubul patent si a reduce inflamatia. Copiii care au suferit interventie sunt extenati dupa ce drenajul a incetat; drenul este inlaturat la 48-72 de ore dupa interventie.
Extinderea intracraniana necesita abord otolaringoscopic si neurochirurgical.

Terapia chirurgicala a colesteatomului:
Aceasta consta din inlaturarea leziunii. Exista doua tipuri de abordari chirurgicale: cu cavitate deschisa si inchisa. In operatia cu cavitate deschisa exista cea mai mare probabilitate de a ridica total leziunea, in schimb cele cu cavitate inchisa au avantajul de a mentine un aspect cosmetic normal dar un risc ridicat de colesteatom persistent sau recurent. Riscul persistentei este indeajuns de a determina pe cei mai multi chirurgi de a efectua o timpanomastoidectomie la 6-12 luni dupa operatia initiala daca s-a efectuat o procedura cu cavitate inchisa.

Indicatiile operatiei:
Daca pacientul a prezentat cateva episoade de colesteatom si doreste sa evite operatiile viitoare, tehnica cavitatii deschise este indicata.
Pentru pacientii care nu doresc sa revina pentru o a doua interventie, o operatie cu cavitate deschisa este sigura.
O meatoplastie larga nu este acceptabila pentru unii pacienti. Acestia pot fi tratati prin tehnica inchisa daca inteleg ca recurenta este posibila.