Manifestarile neurologice ale infectiei cu virusul HIV

Acest articol se ocupa doar de consecintele infectiei cu HIV asupra sistemului nervos central si periferic.

Manifestarile neurologice ale infectiei cu HIV la nivelul sistemului nervos central

Infectia primara cu virusul HIV se poate asocia cu meningita aseptica si cu encefalopatia acuta, cu infectii oportuniste sau cu infectii sistemice de organ care urmeaza imunodeficientei indusa de infectia HIV. Printre cele mai importante complicatii ale sistemului nervos central in infectia cu HIV se numara:

• toxoplasmoza cerebrala
• limfomul primar al sistemului nervos central
• leucoencefalita multifocala progresiva.

Meningita aseptica asociata cu HIV se caracterizeaza prin febra, cefalee, semne meningeale si uneori cu paralizii ale nervilor cranieni V, VII si VIII. La analiza lichidului cefalorahidian se observa o pleiocitoza mononucleara, proteinorahie crescuta si glicorahie normala. Diagnosticul de meningita aseptica cu HIV este stabilit prin documentarea seroconversiei anticorpilor anti-HIV si a sintezei intratecale de anticorpi anti-HIV.

Progresia infectiei ci HIV se asociaza cu o incidenta crescuta a encefalopatiei si a dementei. Dementa din cadrul acestei infectii mai este cunoscuta si ca dementa complexa din SIDA sau complexul motor/cognitiv asociat cu HIV. Clinic, acesti pacienti sufera de un deficit de concentrare, pierderea memoriei, lentoare in gandire, apatie, depresie, izolare sociala si modificari de personalitate. La jumatate din pacienti se intalnesc semne sau simptome de disfunctie motorie ca paralizia membrelor inferioare, dificultati de echilibru, ataxie, tremor si semne de tract piramidal. Neuronii pot fi afectati prin eliberare de citokine, neurotoxine si altor factori solubili din celulele imune infectate, macrofage sau celule gliale. Din nefericire, durata medie de supravietuire in cadrul dementei severe rareori depaseste 6 luni de la debutul simptomelor.

La un sfert din pacienti se constata la examenele de laborator pleiocitoza limfocitara in lichidul cefalorahidian si proteinorahie crescuta. CT si IRM (imagistica prin rezonanta magnetica) pun in evidenta o atrofie cerebrala difuza si o marire a ventriculilor. Markerii neuropatologici ai encefalitei determinata de HIV sunt reprezentati de prezenta unor celule gigante multinucleate prezente atat la nivelul cortexului, cat si la nivelul substantei albe. Aceste celule gigante contin particole HIV.

Nu exista un tratament definitiv pentru dementa asociata cu HIV. Tratamentul este simptomatic si cuprinde administrarea de zidovudina si didanozina. S-a constatat ca pacientii care primesc doze mai mari de zidovudina (1.000 mg/zi) au o evolutie mai buna fata de cei care primesc doze uzuale.

Manifestarile neurologice periferice ale infectiei cu HIV

Chiar si in stadiile initiale ale infectiei cu HIV, poate sa apara o polineuropatie distala senzoriala si motorie. Mai frecvent sunt afectate membrele inferioare. Aceasta manifestare se caracterizeaza prin durere la nivelul membrelor inferioare si/sau superioare cu caracter de arsura sau furnicatura care se exacerbeaza in cursul noptii. Durerea se insoteste si de amorteala membrelor. Cand sunt afectate membrele inferioare, durerea si amorteala se localizeaza initial la nivelul plantelor (talpilor) si gambelor, apoi cu timpul urca spre coapse si afecteaza in cele din urma soldurile si regiunea lombara. In general simptomele sunt simetrice. Durerea poate sa aiba un caracter foarte viu, putand imobiliza pacientul la pat. Uneori chiar si simpla atingere a picioarelor exacerbeaza crizele dureroase. Bolnavul in general nu suporta articolele de imbracaminte sau cearceaful care-i acopera membrele inferioare din cauza durerii insuportabile.

Examenul neurologic releva sensibilitate a membrelor inferioare la vibratii reduse, scaderea temperaturii la nivelul membrelor inferioare si reflexe osteo-tendinoase diminuate sau abolite (reflexul achilian si rotulian). Modificarile motorii ca paralizii sau atrofii sunt usoare in comparatie cu semnele si simptomele senzitive. Daca apar paralizii, acestea se limiteaza la musculatura intrinseca a piciorului. Sunt prezente si modificari trofice ca atrofia cutanata, pierderea parului de pe gambe, anomalii de crestere a unghiilor, edeme si tulburari vasomotorii. Forta musculara in general nu este afectata.

In stadiile avansate de infectie cu HIV, unii pacienti pot dezvolta o neuropatie autonoma care se manifesta prin:

• diaree
• aritmii cardiace
• hipotensiune ortostatica.

Medicamentele imunosupresoare pot sa agraveze polineuropatia senzitivo-motorie prin cresterea incarcaturii virale a organismului. Examenele de laborator obiectiveaza scaderea vitezei de conducere nervoasa, iar electromiografia arata neuropatie axonala atat la nivelul fibrelor mici cat si la nivelul celor mari.

Polineuropatia senzitivo-motorie mai poate rezulta si din intoxicatia cu alcool, deficit de vitamina B12, tiamina, piridoxina. Alte cauze mai sunt diabetul zaharat si unele medicamente antivirale (didanosina, stavudina, zalcitabina sau dideoxicidina) ale caror efecte adverse se traduc prin exacerbarea polineuropatiei. Este foarte important sa se diferentieze infectia cu HIV de alte cauze care pot determina polineuropatie senzitivo-motorie.

Multi pacienti aflati in stadii avansate de infectie cu HIV dezvolta o poliradiculopatie cu virusul citomegaliei. Anatomopatologic, aceasta poliradiculopatie incepe cu afectarea radacinilor lombosacrate, iar clinic bolnavii acuza durere si pierderea sensibilitatii la nivelul talpilor si gambelor. Unii dintre acesti pacienti prezinta asociat semne si simptome de mielita. In lichidul cefalorahidian se constata o pleiocitoza polimorfonucleara, iar cu ajutorul reactiei de polimerizare se poate detecta ADN-ul virusului citomegaliei. Pacientii care prezinta infectie cu virusul citomegaliei trebuie tratati cu ganciclovir sau foscarnet. Pentru terapia durerii se pot folosi cu succes analgezice, antidepresive triciclice, anticonvulsivante si unguente cu capsaicina. Pentru inlaturarea hipotensiunii posturale se administreaza mineralocorticoizi ca fludrocortizonul.

La un sfert din pacientii infectati cu HIV se dezvolta o mielopatie cronica progresiva care afecteaza coarnele posterioare si laterale ale maduvei. Clinic, la acesti bolnavi se obiectiveaza o parapareza spastica ataxica cu diminuarea sensibitatii vibratorii si pozitionale si incontinenta urinara. Majoritatea pacientilor prezinta asociat si o encefalopatie sau dementa HIV. Morfopatologic, se constata o degenerescenta vacuolara a substantei albe de la nivelul coarnelor posterioare si laterale, rezultata prin edem sever a tecii de mielina a fibrelor nervoase. Se mai pot intalni ganglionite ale ganglionilor radacinilor nervilor spinali lombari si sacrati, aceste manifestari aparand si in degenerescenta secundara a fascicolului gracilis din coarnele posterioare. Tratamentul mielopatiei consta in administrarea de zidovudina si didanozina care nu aduc o ameliorare prea mare.

Alti pacienti pot dezvolta in cursul infectiei cu HIV si o miopatie, afectiune care nu este legata de un stadiu anume al infectiei HIV, ea putand aparea in oricare etapa. Clinic, miopatia se caracterizeaza printr-o paralizie musculara proximala si mialgii. Analizele de laborator evidentiaza enzime musculare crescute ca aldoloaza, creatinkinaza, lactatdehidrogenaza. Biopsia musculara poate fi uneori necesara pentru tratament, biopsia relevad o inflamatie sau degenerescenta si necroza miofibrilelor.

Miopatia mai poate sa apara si ca reactie adversa la medicamentul zidovudina folosit in terapia infectiei HIV. De obicei, acest efect apare la 6 luni de la tratament si se insoteste de dureri mult mai intense decat miopatia data de infectia HIV, iar concentratiile enzimatice in ser sunt crescute. Biopsia musculara este necesara pentru diferentierea de miopatia HIV, la examenul microscopic observandu-se o necroza mai pronuntata a fibrelor musculare si o reactie inflamatorie mai redusa. Tratamentul cel mai eficient este intreruperea medicatiei cu zidovudina care duce la disparitia simptomelor. Daca este neaparat necesara administrarea in continuare a zidovudinei, se poate asocia la aceasta glucocorticoizi care mai reduc din efectele adverse ale zidovudinei.