Manifestarile cutanate ale hepatitei virale C

Virusul hepatitei C este un virus ARN, fiind o cauza majora a hepatitei cronice si acute. Persoanele devin infectate cel mai adesea prin expunere parenterala la material infectat prin transfuzii de singe sau injectii cu ace nesterile. Persoanele care isi injecteaza droguri, cele care prizeaza cocaina si cei din domeniul sanitar sunt expusi celor mai mari riscuri. O alta cale importanta de infectare o reprezinta si comportamentul sexual. Incidenta infectiei HVC acute a scazut in ultimul deceniu, dar prevalenta sa ramine ridicata deoarece hepatita cronica C se dezvolta la aproximativ 75% dintre pacientii infectati acut.

Cei mai multi pacienti cu infectie acuta si cronica sunt asimptomatici. Pacientii si medicii pot sa nu detecteze nici o manifestare a conditiei pentru perioade lungi de timp; totusi, infectia hepatica cronica si hepatita activa cronica sunt boli lent progresive si determina morbiditate severa la 30% dintre persoanele infectate.

Simptomele cutanate sau manifestarile relevante ale infectiei HCV sunt observate la 20-40% dintre pacientii care se prezinta la dermatolog. HCV este sugerata si trebuie sa intre in diagnosticul diferential al acestor pacienti pentru a evita omiterea acestui factor important in boala clinica.

Manifestarile extrahepatice ale hepatitei virale C sunt numeroase. Cele mai prevalente si strins legate de HCV sunt crioglobulinele mixte cu complicatii neurologice, renale, reumatologice si dermatologice. O relatie mai putin definita cu HCV este observata si in cazul vasculitei sistemice, a porfiriei cutanea tarda si a sindroamelor sicca.

HCV este o problema de sanatate publica majora deoarece determina hepatita cronica, ciroza si carcinom hepatocelular. Produce de asemenea manifestari extrahepatice precum crioglobulinemia mixta, porfiria cutanea tarda, vasculita leucocitoclastica, lichen plan si sindrom sicca, toate aceste conditii fiind privite drept markeri timpurii ai bolii hepatice cronice potential fatale.

Cauze si factori de risc

Infectia HCV cronica este asociata cu numeroase manifestari extrahepatice in articulatii, muschi, tesuturile nervoase si gastrointestinale si piele. Cauza principala este infectarea directa de catre virus a pielii, limfocitelor, a celulelor dendritice prezentatoare de antigen si a vaselor de singe. Recent s-au descoperit particule HCV-ARN in celulele epidermei. A doua cauza se datoreaza unui epifenomen care presupune intreruperea raspunsurilor imune, ducind la manifestarea cutanata a bolii. Vasculita leucocitoclastica datorata crioglobulinemiei este un exemplu al unei manifestari specifice cutanate, rezultat al producerii de imunoglobuline, cu caracteristici reumatoide cauzind o vasculita mediata de complexe imune.

A treia cauza a manifestarilor dermatologice este rezultatul disfunctiei unui alt organ infectat sau afectat de HCV cauzind manifestari cutanate care sunt nespecifice si tipice raspunsului pielii la respectivul organ, aceste raspunsuri apar dintr-o varietate de cauze, incluzind eritemul si alte caracteristici ale eliberarii hormonului tiroidian in tiroidita autoimuna asociata HCV. Hepatita cronica activa care conduce la fibroza hepatica poate de asemenea cauza modificarile vasculare cutanate, cum sunt nevul spider si eritemul palmar. Hemangiomul arteriovenos, o leziune vasculara cistigata benigna, a fost raportat a fi asociat cu boala hepatica cronica, incluzind hepatita cronica activa asociata infectiei HCV.

O alta categorie de manifestari dermatologice in infectiile HCV include bolile in care asocierea a fost identificata dar detaliile etiologice nu au fost inca clarificate. Porfiria cutanea tarda este un exemplu al acestor boli legate de HCV in care cauza nu este explicata. Dintre pacientii cu porfirie cutanea tarda, 70% sunt HCV pozitivi.

Manifestarile neoplazice dermatologice sunt o alta categorie de simptome extrahepatice. Manifestari cutanate apar si in cadrul tratamentului infectiei HCV, mai ales cu interferon.

Semne si simptome

HCV cronica apare dupa infectia acuta la 70% dintre pacientii cu HCV, reprezentind o rata mare de cronicizare pentru o infectie virala. Dezvoltarea infectiei cronice nu este semnalata de dezvoltarea simptomelor. Pacientii cu infectie HCV cronica nu au frecvent nici un simptom pentru perioade lungi de timp. Manifestarile extrahepatice sunt de obicei primele simptome care apar: artralgii, parestezii, mialgii, prurit si sindrom sicca.

Crioglobulinemia a fost demonstrata la 50% dintre pacienti, iar HCV este cea mai obisnuita cauza a acestei conditii. Vasculita, hipertensiunea arteriala, purpura, artralgiile si tiroxina scazuta au fost asociate cu nivele pozitive a crioglobulinelor. Manifestarile biologice frecvent intilnite alaturi de HCV cuprind nivele pozitive pentru crioglobulinele serice, anticorpii antinucleari (ANA), tiroxina scazuta si anticorpi anti muschi neted. Factorii de risc pentru HCV extrahepatica cuprind virsta avansata, sexul feminin si fibroza hepatica. Trombocitopenia apare la aproximativ 10% dintre pacienti. Unul sau mai multi anticorpi apar in HCV cronica: ANA, factor reumatoid, anticorp anticardiolipina, antitiroidian, anti muschi neted.

Pacientii cu patologie asociata HCV cronica care prezinta si insuficienta de organ pot prezenta simptome si semne cutanate. Pruritul, uscaciunea, eritemul palmar si ingalbenirea ochilor si a pielii sunt exemple ale manifestarilor mai putin specifice la pacientii cu boala hepatica in stadiu terminal cu ciroza; aceste elemente sunt indicii care conduc la o investigare mai amanuntita a cauzelor. Pacientii cu tumori limfoide ale mucoaselor tind sa prezinta simptome digestive. HCV cronica poate fi asociata cu pruritul, astfel unii medici considera ca pacientii cu prurit inexplicabil trebuie investigate pentru HCV.

Manifestarile dermatologice primare asociate cu HCV cronica

Lichenul plan

Lichenul plan este o conditie papuloscuamoasa pruriginoasa implicind pielea, sclapul, unghiile, mucoasa orala si organele genitale. Leziunile si patologia sunt de obicei tipice fata de cazul altor conditii cutanate papuloscuamoase, cum este seboreea, dermatita atopica si dermatita de contact; aceste conditii dermatologice prezinta descuamare, eritem si prurit si sunt incluse in diagnosticul diferential al lichenului plan dar lipsindu-le specificitatea sa patologica si clinica. Infectia HCV intracelulara a celulelor epiteliale este dovedita in lichenul plan.

Eritemul necrolitic acral

Simptomatologia eritemului acral necrolitic include prurit asociat cu eruptii recurente, papulare cu vezicule si eroziuni pe fetele dorsale ale talpilor si gleznelor. Durerea este frecventa in cazul eroziunilor. Leziunile cronice sunt placi hiperkeratozice cu eroziuni si eritem periferic prezente in zonele acrale ale picioarelor. Aceste leziuni sunt marker specifici neobisnuiti pentru infectia HCV.

Sialoadenita

Sialoadenita este o conditie inflamatorie a glandelor salivare, parotidiene, sublinguale si minore. Se evidentiaza xerostomie datorata unui infiltrat cronic limfocitar si distrugerea glandelor salivare. Boala Sjogren si markerii sai speciali nu sunt descoperite. Aproximativ 15% dintre pacientii cu infectie hepatitica C cronica au sindrom sicca. Simptomele cuprind ochi uscati si sindrom sicca datorita distrugerii cronice ale glandelor salivare majore si minore prin capilarita.

Manifestarile dermatologice secundare

Ulcerul corneean Mooren

Ulceratiile corneene severe sunt legate de obicei de infectia HCV. Reactivitatea incrucisata cu proteina de invelis a HCV si un antigen corneean pare a fi cauza. Durerea, lacrimarea si pierderea vederii reprezinta stadiile evolutive ale conditiei.

Reactiile leucocistoclastice

Acestea tind sa apara ca o eruptie purpurica palpabila a extremitatilor inferioare. Poate reprezenta o boala de complex imun HCV. Tulburarile dermatologice secundare ale hepatitei cronice C apar prin perturbarile sistemului imun.

Crioglobulinemia

Vasculita leucocitoclastica apare in crioglobulinemia mixta de tip II cu afectarea pielii si a mucoaselor. Vasculita leucocitoclastica asociaza si vasculita necrotizanta a vaselor mici din piele, rinichi, articulatii si ochi. Tulburarile de acest tip apartin unui grup denumit sindromul crioglobulinemiei mixte. Aceste tulburari prezinta purpura palpabila pe picioare, livedo reticularis, Ulceratii, urticarie, poliartrita simetrica, mialgii, piele marmorata si oboseala. Simptomatologia cuprinde prurit, durere sau fenomen Raynaud cauzate de blocarea venulelor postcapilare cu material immunologic.

In toate cazurile de crioglobulinemie, apare o reactie inflamatorie cu un influx de celule polimorfonucleare. Distrugerile vasculare si ocluziile determina agravarea simptomelor: vasculita livedo cu perturbarea reflexelor vasculare superficiale si profunde si modificari de culoare ale pielii (marmorare); prurit, ulceratii dureroase de dimensiuni semnificative rezultind din ocluzia arteriolara, necroza epidermului, a dermului si a grasimii. Semnificativ, HCV localizata in deseurile intravasculare si mai recent in peretele vaselor stabileste specificitatea acestor reactii.

Vasculita urticariana cu infectie HCV prezinta placi albicioase dureroase urticariene situate pe membre si torace care sufera rezolutie cu zone hiperpigmentate reziduale.

Sindromul antifosfolipid

Aceasta este o boala multisistemica severa cauzata de producerea patologica a anticoagulantilor antifosfolipidici anticardiolipina si lupic. Aceste molecule IgG se leaga de trombocite, de endoteliul vascular, beta2-lipoproteina, protrombina si fosfolipide. Procesele patologice rezultante depind de localizarea procesului. Coagulopatia severa care afecteaza ochii, creierul, rinichii si vasele mari determina simptomatologie caracteristica distrugerii sau singerarii din aceste organe.

Manifestarile dermatologice tertiare

Acestea sunt tulburari nonspecifice care se manifesta ca rezultat al insuficientei de organ. Simptomele cuprind:
- insuficienta hepatica in HCV cronica: este consecinta cirozei, a hepatitei autoimune, colangitei si a carcinomului hepatocelular
- insuficienta tiroidiana; distrugerea tiroidei determina simptome de hipotiroidism.

Manifestari dermatologice in care patogeneza specifica nu este specificicata

Sindromul Behcet

Simptomele formeaza criteriile majore pentru diagnosticul acestei conditii; ulceratii orale recurente care apar la adultii tineri intre 20-30 de ani cu uveita si ulceratii genitale. Organele implicate cuprind ochii, creierul, plaminii, tractul gastrointestinal si rinichii. Aftele si ulceratiile genitale sunt dureroase. Uveita determina durere, tulburari de vedere si lacrimare.

Canitia

Albirea parului apare in numeroase conditii cit si in cadrul imbatrinirii naturale.

Prurigo nodularis

Apare sub forma de noduli inflamatori keratozici pe suprafetele extensoare ale bratelor, picioarelor si trunchiului. Leziunile sunt pruriginoase.

Vitiligo

Pierderea pigmentarii cutanate reprezinta manifestarea principala.

Poliarterita nodosa

Este o vasculita sistemica rara cauzata de leziuni de necroza in arterele mici si medii ale pielii, nervilor, muschilor, articulatiilor, ficatului si gastrointestinale.

Pruritul

Manifestare extrahepatica a HCV care apare la 74% dintre pacienti, pruritul este unul dintre cele mai comune simptome.

Eritema nodosum

Prezinta o asociere nonspecifica cu HCV cronica. Apare ca supradenivelari eritematoase, moi, sub forma de dom situate pe pielea membrelor inferioare. Leziunile pot fi unice sau multiple.

Eritemul multiform

Leziunile sub forma de „ochi de bou” caracterizeaza modelul eritemului multiform. Poate fi asimptomatic, pruritic sau dureros.

Trombocitopenia autoimuna

Simptomele asociate trombocitelor scazute cuprind petesiile si purpura. Echimozele apar fara simptome.

Manifestarile cutanate asociate cu terapia cu alfa interferon

Lichenul plan oral eroziv si hiperkeratoza epidermolitica pot apare in cadrul terapiei cu interferon alfa pentru hepatita VHC cronica. Capilarita poate fi prezenta. Lichenul mixedematos se poate agrava in timpul terapiei. Tiroidita poate apare in timpul terapiei.

Tratament

Tratamentul pacientilor cu manifestari dermatologice ale hepatitei HCV cronice este acelasi care se instituie in stadiul activ al infectiei HCV. Multe sau chiar toate aceste manifestari cutanate dispar cind virusul este eliminat din corp. conditiile maligne pot chiar dispare dupa tratamentul adecvat antiinfectios.

Astazi, tratamentul medical al pacientilor cu HCV consta din administrarea de interferon si ribavirin. Terapia medicala a pacientilor cu manifestari dermatologice asociate HCV depinde de conditie.