Malaria

Malaria este o boală infecțioasă cauzată de specii ale parazitului Plasmodium, transmisă prin intermediul țânțarilor. Această afecțiune apare în regiunile tropicale, fiind prezentă în peste 100 de țări din Africa, Asia, America centrală și de sud, Orientul mijlociu și insulele din Pacific. Deși nu este o problemă de sănătate pentru țările europene și nord americane, malaria poate fi contractată atunci când cetățenii acestor regiuni călătoresc în zonele endemice.

Malaria este transmisă prin înțepătura unui țânțar infestat, care se hrănește pe perioada nopții. Simptomele malariei sunt febra înaltă și frisoanele, greața, vărsăturile, diareea și apar la 10-15 zile după infestarea cu Plasmodium. Uneori, simptomele pot apărea la doar o săptămână sau până la un an de la înțepătură. Malaria este o afecțiune gravă ce poate avea drept consecințe extensia infecției la creier, scăderea funcției hepatice sau renale și anemia severă.

Diagnosticul de malarie se realizează prin analizarea la microscop a eritrocitelor (celule roșii ale sângelui) și evidențierea intracelulară a parazitului. Există și metode rapide de diagnostic, sub formă de benzi reactive, bazate pe reacția unei proteine a parazitului cu un anticorp specific.

Pentru persoanele care călătoresc în zonele endemice (cu o frecvență crescută a bolii) este necesară realizarea prevenției medicamentoase (chemo-profilaxie). Pentru a preveni apariția malariei, se administrează medicamente precum atoquoavone și proguanil. Tratamentul se începe înainte de a părăsi țara, se continuă pe perioada șederii în regiunea cu risc și se întrerupe la o perioadă variabilă după stabilirea într-o zonă fără risc.

Tratamentul pentru malarie se realizează cu medicamente anti-malarice, de obicei mai multe substanțe active, în combinații specifice pentru o anumită regiune geografică și specie de Plasmodium. Medicația recomandată poate fi cloroquine, mefloquine, lumefantrine, de obicei în asociere cu un derivat de artemisinin (artemether, artesunate).

Diagnosticată și tratată la timp, malaria poate fi eradicată complet din organism, fără să lase sechele. [1, 2]

Cauze și factori de risc

Malaria este determinată de infecția cu paraziți din genul Plasmodium. Dintre acestea, 5 specii provoacă malaria:
• Plasmodium falciparum – răspunzătoare pentru majoritatea cazurilor de malarie din lume și cele mai multe decese în urma bolii; se găsește predominant în țările africane
• Plasmodium vivax – produce simptome mai ușoare ale bolii decât P. falciparum, dar poate supraviețui 3 și ani intrahepatic; este întâlnit în America de sud și Asia
• Plasmodium ovale – specie mai rar întâlnită, care poate rămâne dormantă în ficat mai mulți ani, fără a produce simptomele specifice; este întâlnit în vestul Africii
• Plasmodium malariae – specie întâlnită rar, doar în Africa
• Plasmodium knowlesi – specie limitată la Asia de sud-est, foarte rară

Persoanele cu un risc crescut pentru infectarea cu Plasmodium sunt:
• Copiii mici provenind din zonele endemice
• Femeile însărcinate, fără imunitate pentru boală sau cu imunitate parțială într-o zonă cu incidența mare a bolii
• Persoanele cu HIV/ SIDA, inclusiv femeile însărcinate
• Persoanele care călătoresc din zonele non-endemice
• Emigranții din zone endemice care se întorc în țara de origine după o perioadă lungă de timp [2, 4]

Modalitatea de transmitere

Malaria este transmisă prin înțepătura țânțarului Anopheles, doar de către femelă, care se hrănește pe timpul nopții. Aceasta contractează parazitul din sângele altei persoane infectate. La următorul prânz, odată cu înțepătura, țânțarul deversează saliva cu paraziți în locul înțepăturii, cauzând infecția. O parte din populația din zonele cu incidență foarte mare a bolii este cel puțin parțial imună la malarie. Deși acest lucru nu îi protejează complet de contractarea parazitului, apar mai rar formele letale de boală. Din acest motiv copiii sunt cei mai susceptibili la forme severe de malarie în Africa (nu au avut timp să își dezvolte imunitatea la parazit), dar în alte zone, riscul este egal pentru toate vârstele.

Există diferite specii de țânțar Anopheles cu potențial de vector, specifice pentru anumite zone geografice. Majoritatea se înmulțesc în apă și în funcție de regiune, preferă diferite tipuri de apă (apă proaspătă, bălți stătute, câmpuri de orez). Transmiterea parazitului depinde și de condițiile locale – temperatură, umiditate, precipitații. De aceea, în multe țări endemice, există o creștere semnificativă a cazurilor de malarie imediat după sezonul ploios. [4]

Ciclul de viață al Plasmodium

Parazitul este „injectat” în gazda umană sub formă de sporozoiți. Aceștia sunt transportați pe cale sangvină către ficat, unde invadează hepatocitele. Înauntrul acestor celule are loc o multiplicare asexuată, proces denumit schizogonie pre-eritrocitară, din care rezultă merozoiți, eliberați în circulația sistemică. Odată ajunși în torentul sangvin, merozoiții intră în eritrocite, digeră citoplasma și lizează hemoglobina. Aceasta este o perioadă de creștere, în care paraziții sunt numiți trofozoiți. Când ating dimensiunile corespunzătoare, nucleul se divide de mai multe ori, fără separarea citoplasmei, moment în care trofozoitul se transformă în schizont. Când schizontul se maturează, din nucleele sale încep să se formeze noi merozoiți. Eritrocitul se rupe și merozoiți noi sunt eliberați în circulație și invadează alte eritrocite, ciclul reîncepând.

În cazul Plasmodium ovale și Plasmodium vivax, există o perioadă dormantă între invazia hepatocitului și replicarea asexuată, care variază între câteva săptămâni și câțiva ani. Acești paraziți se numesc hipnozoiți și reactivarea lor este responsabilă pentru recăderi.

În unele cazuri, paraziții pot urma calea diviziunii sexuate, rezultând gametociți. Aceștia sunt celule mari, care invadează eritrocitul dar au un singur nucleu. Ciclul de viață continuă în interiorul vectorului: microgameții fertilizează macrogameții, rezultând un zigot. Acesta evoluează într-un oochinet mobil, care se transformă în oochist în celulele epiteliale ale tractului digestiv al țânțarului. După numeroase multiplicări asexuate, oochistul generează sporozoiți, care migrează în glandele salivare ale țânțarului. Aceștia vor fi transmiși la om în timpul înțepăturii, continuând ciclul de viață al Plasmodium.

Ciclicitatea infestării eritrocitare este în corelație cu simptomele tipice malariei; febra apare în momentul în care numeroase eritrocite se rup și eliberează merozoiți. Acest lucru se întâmplă cu o periodicitate de 48 de ore în cazul tuturor speciilor de Plasmodium, cu excepția Plasmodium malariae (72 de ore). [5]

Semne și simptome

Primele manifestări ale malariei apar după o perioadă de incubație de 10-15 zile. Simptomele inițiale pot fi nespecifice și includ:

• Febră, frisoane – tipic, episodul febril debutează cu frisoane ce durează 1-2 ore, urmate de perioada cu temperatură înaltă, care cedează după un val de transpirație excesivă; recurența episoadelor are loc ciclic, la 48 sau 72 de ore (febră terțiară, respectiv cuaternară). La debutul infecției, periodicitatea episoadelor febrile poate să nu fie evidentă și febra să apară de mai multe ori pe durata zilei.
• Cefalee
• Vărsături

Mai puțin frecvent, pot apărea:

• Letargie
• diaree
• Icter

În special la copii și la implicarea Plasmodium falciparum, complicațiile pot apărea foarte rapid în dezvoltarea infecției, chiar și în primele 24 de ore. Acestea includ:

• Acidoză metabolică, ce determină detresă respiratorie
• Hipoglicemie
• Anemie hemolitică severă
• Convulsii și alte simptome neurologice [3, 4]

Diagnostic clinic

Atunci când este vorba despre un pacient în afara zonelor endemice, istoricul relevă călătoriile recente într-o asemenea arie geografică. Simptomele malariei pot fi asemănătoare cu cele gripale, însumând febră, frisoane, simptome digestive. Cefaleea este, practic, mereu prezentă și poate orienta diagnosticul. Deoarece febra terțiară sau cuaternară nu apare întotdeauna și, în plus, nu este specifică doar malariei, nu este un criteriu important de diagnostic.

Examenul clinic este cel mai frecvent nesemnificativ. Uneori, poate fi prezentă splenomegalia.

La copii, evoluția este de obicei mult mai rapidă, simptome precum hipoglicemia și anemia severă putând fi prezente din primele zile de la debutul bolii. Moartea subită este posibilă în acest caz.

Răspândirea infecției la pacienții fără imunitate la Plasmodium poate duce la complicații:
• Anemia severă – apare mai frecvent în cadrul infecției cu Plasmodium falciparum. Pe lângă distrucția eritrocitelor infestate de către parazit, etiologia anemiei pare a avea și o componentă de supresie medulară.
• Malaria cerebrală – cauzată de infecția cu Plasmodium falciparum. Pot apărea convulsii și comă; trebuie excluse drept cauze hipoglicemia sau alte infecții ale sistemului nervos central.
• Detresa respiratorie – poate apărea ca urmare a acidozei metabolice. Detresa respiratorie se recunoaște prin tirajul intercostal și subcostal, folosirea mușchilor respiratori accesorii, balansul toraco-abdominal. De asemenea, poate fi prezent edemul pulmonar.
• Insuficiența renală acută – entitate clinică rară, cauzată de aglutinarea eritrocitelor infectate în capilarele din cortexul renal. De obicei, funcția renală poate fi recuperată după tratamentul etiologic al bolii și dializă temporală. [3]

Diagnostic paraclinic

Examen microscopic al frotiului de sânge în strat gros și subțire

Sângele se recoltează prin puncționarea pulpei unui deget sau dintr-o probă mai mare rezultată din puncția venoasă. Este necesară realizarea a 3 frotiuri în strat gros sau subțire, la distanță de 12-24 de ore. Frotiul se colorează Giemsa și se examinează la microscop, pentru evidențierea paraziților intraeritrocitari.

Frotiurile în strat gros sunt mai sensibile pentru detectarea infecției, dar identificarea speciei responsabile se realizează mai greu. Din acest motiv, sunt considerate probe cantitative. Este necesară examinarea a minim 100 de câmpuri microscopice pentru a afirma absența parazitului din acea probă.

Examinarea calitativă este realizată prin frotiul în strat subțire, prin care se poate realiza identificarea speciei de Plasmodium.

Estimarea numărului de plasmodii circulante este importantă pentru a evalua eficiența terapiei și/ sau severitatea bolii. Acest lucru se realizează prin estimarea numărului de hematii și paraziți dintr-o probă și raportarea la numărul total de eritrocite.

Examenul microscopic al frotiurilor de sânge în strat gros și subțire reprezintă „standardul de aur” pentru diagnosticul malariei. Nu este însă practicabil în toate țările din lume, întrucât tehnicienii de laborator pot fi sunt insuficient pregătiții și echipamentul învechit.

Metode rapide de detecție a malariei

Detectarea plasmodiilor se poate realiza rapid, prin contactul unei picături de sânge cu o bandă reactivă. Aceste teste folosesc principiul imunocromatografiei, în care antigenele specifice plasmodiilor și prezente în sângele testat reacționează cu anticorpii impregnați în banda de test, iar aceasta își schimbă culoarea. Rezultatul este obținut în 2-15 minute dar este recomandată confirmarea prin examenul microscopic convențional. Acest tip de test este utilizat în anumite clinici din regiunile endemice, unde microscopia nu este disponibilă. Testele nu pot fi achiziționate și realizate direct de către pacient. Ca și dezavantaj, aceste teste pot fi fals-negative în contextul unei parazitemii scăzute și nu este cunoscută sensibilitatea pentru specii mai rare de plasmodii (Plasmodium malarie și Plasmodium ovale).

Diagnosticul molecular al malariei se realizează momentan în contextul laboratoarelor specializate. Tehnica PCR (polymerase chain reaction – reacția în lanț a polimerazei) permite detectarea ADN-ului parazitar. Este un test cu sensibilitate foarte mare și se lucrează pentru introducerea acestuia în contextul diagnostic anodin.

Examenele de serologie pun în evidență existența anticorpilor anti-plasmodii. Tehnici precum ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay – o metodă imunoenzimatică) sau IFA (indirect fluorescent antibody - imunofluorescență indirectă a anticorpilor) relevă existența infecției în antecedente și prezența imunității. [3, 6]

Tratament

Obiectivul principal în tratamentul malariei este eliminarea completă a plasmodiilor din organismul infectat. Acest lucru trebuie realizat cât mai precoce în evoluția bolii, pentru a preveni complicațiile, formele severe sau cronicizarea infecției, care duce la anemie. Totodată, un tratament corect și precoce reduce transmisia la persoane sănătoase și șansa de a selecta plasmodii rezistente la tratament.

Tratamentul malariei necomplicate

Pentru eradicarea Plasmodiul falciparum, recomandarea Organizației Mondiale a Sănătății este utilizarea terapiilor combinate, bazate pe artemisinin. Există mai multe medicamente care pot fi folosite pentru a realiza o schemă de tratament eficientă pe specia caracteristică unei anumite zone geografice. Este recomandat ca cele două substanțe active să fie administrate într-un singur comprimat predozat. În acest fel, crește complianța și scade riscul de dezvoltare a rezistenței. Substanțele utilizate includ o combinație de:
• Derivați de artemisinin: artemether, dihydroartemisinin, artesunate
• Medicamentele de însoțire: mefloquine, lumefantrine, amodiaquine, chlorproguanil, dapsonă

Infecția cu Plasmodium vivax poate fi tratată folosind clorochina, dacă parazitul este sensibil la acest medicament. Altfel, se instaurează o schemă pe bază de artemisinin, similară celei necesare pentru eliminarea Plasmodium falciparum.

Tratamentul malariei complicate

Conform recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății, formele grave de malarie se tratează folosind artesunate injectabil. Apoi, o cură întreagă de terapie combinată bazată pe artemisinin este indicată. [7, 8]

Profilaxia malariei

Prevenirea infecției cu malarie se realizează prin două linii de atac:
• Combaterea vectorilor și prevenirea înțepăturilor
• Profilaxia medicamentoasă pentru cei care călătoresc din zone fără risc de îmbolnăvire

Combaterea țânțarilor se poate realiza prin utilizarea insecticidelor sub formă de spray pentru a elimina țânțarii din casă. Insecticidele special formulate pentru utilizarea de către comunitățile endemice au acțiune reziduală timp de 3-6 luni. Eficiența unei asemenea acțiuni este maximă atunci când peste 80% dintre casele unei comunități sunt tratate cu insecticid.

Prevenirea înțepăturilor se realizează prin utilizarea plaselor pentru țânțari care protejează patul pe timpul nopții. Acum, aceste plase sunt disponibile în varianta tratată chimic, fiind îmbibate cu un insecticid (cum ar fi permethrin). Se recomandă purtarea hainelor care acoperă cât mai mult din piele (pantaloni și mâneci lungi) și folosirea substanțelor insecticide aplicate local în perioada de activitate a țânțarilor. Substanța activă cea mai comună din insecticidele cu aplicare cutanată este dietiltoluamida, care poate fi utilizată în siguranță și de către copiii peste două luni și femeile însărcinate.

Profilaxia medicamentoasă diferă în funcție de caracteristicile personale (adulți, copii, femei însărcinate, alergii și co-administrarea de medicamente) și regiunea vizitată. Următoarele medicamente pot fi utilizate:
• Combinația atovaquone și proguanil – se administrează zilnic, începând cu 1-2 zile înainte de ajungerea în zona endemică și se continuă până la 7 zile după întoarcerea într-o regiune fără risc de malarie
• Doxiciclină – tratamentul zilnic începe cu două zile înainte de a pleca din țară, se continuă pe durata șederii în zona endemică și încă 4 săptămâni
• Mefloquine – tratamentul este săptămânal și se începe cu 3 săptămâni înainte de plecare; se prelungește încă 4 săptămâni după întoarcerea într-o zonă fără risc. [2, 4]