Mâini reci

©

Autor: Dr. Dragomir Radu Ioan, Medic rezident psihiatru

Picioarele și mâinile reci sunt o problemă din cauza căreia mulți pacienți ajung la medic. Este un simptom apărut mai frecvent la tineri și, de regulă, nu prezintă un risc major. Cu toate acestea, poate ascunde o afecțiune subiacentă serioasă (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, boală arterială periferică, afecțiuni tiroidiene).

Trebuie specificat că, în cele mai multe cazuri, simptomul este produs de boala Raynaud, patologie ce face ca vasele de sânge de la nivelul membrelor să-și diminueze calibrul mai mult decât ar trebui, fenomen care se instalează destul de brusc.

Boala Raynaud primară afectează aproximativ 20% dintre femeile cu vârste tinere. Statistic, 3-5% din populație este afectată fie de boala, fie de fenomenul Raynaud. Modificările apărute în boala Raynaud, dacă nu sunt susținute de altă patologie, sunt benigne și nu generează tulburări adiționale. Cu toate acestea, asocierea cu o boală reumatologică declanșează leziuni la nivelul membrelor care sunt dificil de tratat. [1], [2], [3]

Mecanisme de producere

Cercetările au demonstrat că organismul uman preferă temperaturi medii pentru a funcționa adecvat și va încerca în permanență să se adapteze acestora. Atunci când temperatura mediului scade, circulația la nivelul extremităților are, la rândul ei, tendința să scadă, pentru ca restul corpului să-și mențină o temperatură corespunzătoare. [4]

Capilarele superficiale situate sub piele au capacitatea de a înregistra variațiile de temperatură exterioară și, astfel, la temperaturi scăzute, se va produce vasoconstricție pentru a nu se pierde căldură. Din acest motiv, pielea degetelor devine albă și apare durerea. [5]

Menținerea unui nivel constant de căldură la nivelul mâinilor se produce prin fluxul sangvin ce suplinește extremitățile. Sângele pompat de inimă ajunge prin intermediul sistemului arterial până la nivelul antebrațului, acolo unde una dintre arterele principale ale membrului superior (artera brahială) se divide în artera ulnară și artera radială. Atât artera ulnară, cât și artera radială coboară la nivelul antebrațului pânâ la nivelul palmei, traiectul celor două fiind, totuși, diferit. Artera radială deservește teritoriul din regiunea policelui (degetul mare), pe când cea ulnară, pe teritoriul degetului mic. Totodată, cele două artere trimit ramuri comunicante la nivelul palmei, care se unesc, iar din arcadele astfel realizate, sunt trimise mai multe ramuri spre degete. [6], [7]

La persoanele care se confruntă cu simptomul de mâini reci, acesta poate apărea în două circumstanțe:

• vasoconstricție;
• vaso-ocluzie.

 

Vaso-ocluzia se produce prin blocarea fluxului sangvin la nivelul unui ram arterial de la nivelul palmei sau al încheieturii. [6]

Vasoconstricția presupune reducerea dimensiunilor vaselor de la nivelul mâinii și a încheieturii. Acest fenomen are loc datorită existenței unor fibre musculare, denumite fibre musculare netede, care există în mod normal în jurul vaselor de sânge. Acest tip de musculatură se află sub control nervos automat și, prin contracție, reduce diametrul arterei, consecutiv acestui eveniment diminuându-se fluxul sangvin. Principala manifestare a vasoconstricției are loc atunci când este necesar ca o cantitate mai mare de sânge să fie distribuită organelor centrale (inimă, plămâni, creier). Dezvoltarea exagerată a musculaturii netede va determina un proces anormal de vasoconstricție, rezultând reducerea fluxului de sânge la nivelul patului capilar palmar. Fluxul redus semnifică diminuarea cantității de oxigen care ajunge la nivelul degetelor, fapt ce conduce la instalarea cianozei (colorarea albastră a degetelor). Reluarea fluxului determină apariția unei nuanțe roșiatice-roz, însoțită de durere. Ulterior, revenirea la culoarea normală poate determina edemațiere și parestezii. Pe termen lung, reducerea fluxului sangvin poate genera ulcerații ale pielii și moartea țesutului lezat. [6]

Cauze

Cauza destul de frecventă a celor două procese fiziopatologice prezentate în secțiunea anterioară (vasoconstricția și vaso-ocluzia) este boala sau sindromul Raynaud. Apariția acestor manifestări este determinată de o reacție anormală a vaselor mâinii odată cu expunerea la frig. Dacă nu se asociază cu alte boli cu implicare vasculară, atunci diagnosticul este de boală Raynaud primară. Aceasta afectează mai degrabă femeile în perioada adolescenței și în prima parte a tinereții, fiind considerată parțial ereditară. [6]

În momentul în care există o boală vasculară subiacentă, se vorbește de sindrom Raynaud apărut în contextul acelei afecțiuni. Dintre cele mai frecvente boli capabile să determine sindrom Raynaud se pot aminti:
lupusul eritematos sistemic;
sclerodermia;
scleroza sistemică;
artrita reumatoidă;
sindromul CREST;
sindromul Sjögren;
boala Beurger (tromangeita obliterantă);
boala arterială obstructivă. [6]

Boala Raynaud poate afecta deopotrivă degetele de la picioare, nasul, buzele, urechile, mameloanele sau alte părți ale corpului. Fenomenul Raynaud survine periodic, în caz de expunere la frig sau, în situații mai rare, odată cu expunerea la stresul emoțional. O criză poate dura între câteva minute și câteva ore. Forma primară a afecțiunii apare în aproximativ 90% dintre cazuri. Senzația poate fi dezagreabilă, însă nu produce distrugeri la nivelul vaselor sau al țesuturilor. [3], [8]

Alte cauze sunt reprezentate de:

• anemie: reducerea cantității de oxigen la nivelul degetelor poate antrena apariția mâinilor reci;
• cheagurile de sânge ce declanșează instalarea bruscă a senzației de frig și a durerii;
• medicamente: antineoplazice, amfetamine, decongestionante, beta-blocante, antimigrenoase, medicația administrată în ADHD;
• hipotiroidismul prin reducerea metabolismului și, consecutiv, a temperaturii corpului;
• diabetul în care apare nu numai reducerea circulației, însă restricționează persoana să conștientizeze că temperatura sa corporală este redusă;
• traumatisme la nivelul mâinilor;
• sindromul de tunel carpian;
• tumori sau malformații vasculare;
• stresul prin creșterea concentrațiilor sangvine de adrenalină care duce la constricția vaselor de sânge, reducerea fluxului sangvin și instalarea senzației de frig. [3], [7], [8], [9]

O altă afecțiune în care mâinile reci reprezintă un simptom cardinal este crioglobulinemia. Crioglobuline sunt proteine care, în mod normal, rămân dizolvate în sânge. În momentul în care temperaturie sunt foarte reduse, acestea cristalizează și se transformă în geluri. Crioglobulinemia este o afecțiune asociată cu cristalizarea crioglobulinelor sangvine, provocând apariția unei nuanțe violacee a degetelor de la mâini și de la picioare. În această patologie, frigul poate provoca și urticarie. Aceasta presupune apariția unor pete sau papule roșiatice. Spre deosebire de fenomenul sau boala Raynaud, în crioglobulinemie se constată doar apariția unei nuanțe albastre la nivelul vârfului degetelor. [9]

A fost pus în evidență și faptul că privarea de somn induce modificări legate de menținerea căldurii în întreg organismul. Studiile au indicat producerea vasoconstricției simpatice la nivelul mâinilor și o reducere a efectelor vasoconstrictoare la nivelul picioarelor. Astfel, concluziile cercetătorilor sunt că absența necesarului de somn perturbă procesul de termoreglare între porțiunea superioară și inferioară a corpului. [10]

Forme de manifestare asociate

Semnele și simptomele asociate mâinilor reci sunt:

• durere apărută în special la temperaturi scăzute;
• edemațiere;
• senzație de frig anormală, extremă;
• amorțeală, pierderea sensibilității și parestezii la nivelul extremităților;
• modificări de culoare a tegumentelor, succesiunea fiind alb, albastru, roșu;
• modificări de culoare a patului unghial (hemoragii);
• ulcere sau răni care nu se vindecă. [4]

În cadrul fenomenului Raynaud, vasele persoanei afectate reacționează la temperaturi care, în mod normal, nu ar pune probleme. Într-un episod de criză a afecțiunii, degetele capătă o nuanță albă, odată ce arteriolele de la nivelul lor suferă un proces de vasoconstricție. Depleția de oxigen, instalată ulterior, determină degetele să aibă o culoare violacee și încep să devină dureroase. În cele din urmă, musculatura vasului de sânge se relaxează, ceea ce permite fluxului sangvin să revină, încălzind pielea și făcând-o să capete o nuanță roșie. Odată cu reinstalarea fluxului sangvin pot apărea durerile la nivelul degetelor. În cazurile ușoare, degetele devin albe sau albastre, însă nu sunt dureroase. [7], [8]

Semnele de alarmă apar în momentul în care boala Raynaud se asociază cu modificări tegumentare (îngroșarea sau strângerea pielii, modificări ale unghiilor, escoriații sau ulcere care par că nu se vindecă). În plus, mai pot apărea:

• oboseală;
• modificări ale greutății;
• febră;
• dureri articulare;
• erupții cutanate. [1]

În cazul în care se suspectează oricare dintre aceste reacții exacerbate la frig este indicat ca pacientul să contacteze medicul curant. La frig, perturbarea fluxului sangvin normal conduce la formarea de microcristale de gheață la nivelul pielii sau al altor țesuturi care perturbă și mai mult circulația locală. Astfel, o complicație redutabilă este susceptibilitatea la degerături. [4], [9]

Diagnostic

Din cauza multiplelor posibilități legate de producerea simptomului, medicii care diagnostichează și tratează aparțin mai multor specialități. Astfel, în echipa terapeutică poate intra un medic cardiolog, un medic specializat în chirurgia vasculară, un medic reumatolog, un medic chirurg generalist sau un chirurg plastician.

 

Metodele de diagnostic sunt reprezentate de: evaluarea perfuziei prin intermediul Doppler-laser; capilaroscopia vaselor de la nivelul patului unghial; angiografie-CT sau angiografie-RMN, ecografia vasculară, evaluarea presiunii vasculare, pletismografia segmentară sau digitală. [4], [9]

Tehnica Doppler-laser este o metodă neinvazivă care permite detectarea modificărilor de flux sangvin și indicarea zonelor afectate chiar înainte ca simptomele să apară. Capilaroscopia își propune să observe modificările vaselor de sânge microscopice. Angiografia-CT sau angiografia-RMN sunt două metode imagistice, minim invazive, ce pun în evidență structura vascularizației anatomice de la nivelul mâinilor și degetelor. Ecografia vasculară își propune să identifice cheagurile din vasele de sânge. Evaluarea presiunilor vasculare este o tehnică utilă înainte sau după inițierea tratamentului. Pletismografia segmentară este o metodă avansată menită să localizeze obstacolele de la nivelul vaselor de sânge sau să identifice vasele al căror calibru este redus, principiul fiind acela de comparație a modificărilor de flux sangvin în arii diferite ale membrelor superioare. [4], [9]

Este foarte importantă diagnosticarea unei afecțiuni sistemice capabilă să declanșeze acest simptom (bolile autoimune, diabetul, hipertensiunea arterială). Principalul aspect în cazul apariției simptomului de mâini reci este decelarea cauzei. Merită a fi reamintit că poate fi necesară evaluarea pacientului din partea unei echipe multidisciplinare, în situația în care se suspectează că boala este secundară unei afecțiuni sistemice. [4], [6]

Tratament

Pentru cazurile ușoare, măsurile de prevenție sunt suficiente, acestea incluzând: utilizarea unor mănuși groase, evitarea fumatului, evitarea medicației cu proprietăți vasoconstrictoare (decongestionante, medicație pentru tratarea obezității). În cazurile moderate de boală se vor recomanda medicamente, iar pentru cazurile grave, asociate cu ulcere, intervenții chirurgicale. [7]

După cum deja a fost menționat, tratamentul include mai multe metode pentru a redresa circulația la nivelul mâinilor: consilierea comportamentală, tratamentul medicamentos, injecții, tratament chirurgical. [6]

Consilierea comportamentală

Își propune să identifice comportamentele nocive care au determinat apariția simptomului și să le înlocuiască cu metode protective utile în această situație:

• igiena corespunzătoare a mâinilor (oferirea de opțiuni pentru îngrijirea extremităților);
• purtarea unor obiecte vestimentare adecvate pentru a menține căldura la nivelul mâinilor (alegerea tipului de mănuși și utilizarea corespunzătoare a acestora);
• menținerea unei temperaturi corporale adecvate prin alegerea unor obiecte vestimentare corespunzătoare: îmbrăcăminte în straturi cu haine care se pot îndepărta ușor atunci când situația o cere;
• reglarea corespunzătoare a temperaturii ambientale; 
• oprirea fumatului și reducerea consumului de cofeină, atât nicotina cât și cofeina fiind substanțe vasoconstrictoare care pot exacerba efectele frigului. [1], [6]

Terapia medicamentoasă

Rolurile medicației sunt de reducere a riscului de producere a vasocontricției și îmbunătățirea fluxului sangvin la nivelul mâinilor și picioarelor. Se poate apela la blocanți ai canalelor de calciu (administrați oral sau topic) aceștia aducând beneficii în relaxarea musculaturii vasului de sânge. [6]

S-a dovedit utilă și asocierea în tratamentul cu blocanți de canale de calciu a antidepresivelor, rolul lor fiind de menținere a unui flux sangvin normal. Anticoagulante cu administrare orală pot aduce beneficii în reducerea riscului de formare a plăcilor de aterom la nivelul vaselor sagvine mici. Inhibitorii de fosfodiesterază se pot folosi, în egală măsură, pentru a crește fluxul sangvin. Totuși, sildenafilul, un compus din această clasă, este încă în etapa de cercetare. [6], [8]

Injecțiile cu toxină botulinică aduc un beneficiu legat de relaxarea musculaturii vaselor sangvine. Prin paralizia musculaturii hiperactive se va produce dilatarea și creșterea diametrelor vaselor de sânge. Studiile clinice au demonstrat că folosirea lor conduce la reducerea simptomelor cu până la 3 luni. [6]

Tratamentul chirurgical

Este considerată cea mai bună opțiune terapeutică pentru formele complexe de boală. Există mai multe tehnici la care se poate apela, cele mai bune rezultate fiind aduse de: simpatectomie, repararea anevrismelor, trombectomie și by-pass vascular. Simpatectomia este o tehnică microchirurgicală de separare a nervilor și a vaselor de sânge de la nivelul antebrațului, palmei sau degetelor, fapt ce conduce la dilatarea vasculară și creșterea fluxului de sânge spre mâini sau spre porțiunea distală a degetelor. [6]

Repararea anevrismelor implică utilizarea unui stent pentru a îmbunătăți rezistența unui vas sangvin friabil. Principiul tehnicii este reprezentat de îndepărtarea zonei afectate și înlocuirea acesteia cu țesut sănătos. [6]

Trombectomia semnifică îndepărtarea cheagului de sânge prin intervenții microchirurgicale, iar by-passul vascular reprezintă redresarea fluxului sangvin spre vasele din jurul segmentelor obstruate. [6]

Prevenție

Pentru a preveni un atac al bolii Raynaud se recomandă punerea mâinilor sub jet de apă călduță sau scuturarea lor pentru a îmbunătăți fluxul sangvin. Dacă apare în condiții de stres, tehnicile de relaxare pot fi utile în oprirea fenomenului. O altă variantă este reprezentată de biofeedback-ul termal. Acesta presupune atașarea la nivelul degetelor a unor senzori conectați la un aparat ce poate decela temeperatura acestora în diverse circumstanțe. Dacă se observă apariția unor fenomene similarea fenomenului Raynaud se poate apela la tehnici de relaxare sau alte metode pentru a se încerca restabilirea fluxului și a temperaturii la nivelul degetelor, ajutat de feedback-ul senzorilor. [8]

Alte modalități de prevenție a instalării acestui simptom ar mai putea fi:

• consumul de băuturi calde, decofeinizate;
• mișcări de rotație a mâinilor;
• consultul medical înainte de utilizarea unor produse farmaceutice care pot fi achiziționate fără prescripție medicală;
• însușirea unor tehnici de respirație profundă și meditație, rolul lor fiind acela de creștere a temperaturii la nivelul extremităților;
• consumul de ardei iute, deoarece are un conținut crescut de capsaicină care va genera o reacție de încălzire la nivelul întregului corp;
• folosirea de acizi grași nesaturați precum omega 3, găsit în uleiul de pește;
• ajutor medical dacă simptomele se agravează, iar metodele de prevenție se dovedesc a fi insuficiente. [2]