Macroanevrism retinian

Macroanevrismele retiniene sunt de obicei dilatări rotunde, dobândite ale arteriolelor mari ale retinei. Sunt asociate cu exudatul macular și hemoragiile, al căror rezultat este diminuarea acuității vizuale. Incidența pentru afectarea bilaterală este de 10%, iar anevrismele multiple în același ochi nu sunt o raritate. (1)

Formarea macroanevrismelor retiniene este asociată cu hipertensiunea sistemică (la aproximativ 75% dintre pacienți) și boala aterosclerotică, dar au fost semnalate și anomalii ale lipidelor serice. Aproape 10% dintre pacienți au ateroame focale ale peretelui arterial formate în locul defectelor anatomice ale peretelui, acestea putând fi viitoarele localizări ale anevrismelor.

Majoritatea pacienților cu macroanevrism retinian acuză pierderea dureroasă, bruscă a vederii la un singur ochi. Dacă macula centrală nu este afectată, pacientul poate fi totuși asimptomatic. Anevrismul fără exudat și hemoragie este asimptomatic. (4)

În timp sau după hemoragia acută, pot interveni tromboza spontană și închiderea anevrismului; în unele cazuri artera poate reveni la normal. Raportul între sexe pentru macroanevrism este de 3:1 pentru bărbați. Afecțiunea se dezvoltă mai ales între 60-70 de ani și este rară înainte de 60 de ani. (2)

Patofiziologie

Macroanevrismul retinian apare cel mai adesea în ochiul drept. Dilatarea anevrismală a arteriolelor retiniene se dezvoltă de obicei la locul bifurcării vaselor sau a pasajului arteriovenos din ramurile principale arteriale retiniene. Artera supratemporală este afectată cel mai frecvent. Totuși, macroanevrismele au fost raportate și în arterele cilioretiniene și pe capul nervului optic. Ocazional sunt prezente anevrisme multiple.

De obicei apare exudatul format din proteine serice conducând la edemul macular. Detașările retiniene pot fi severe.

Sângerarea este o complicație comună a formării anevrismului și poate apare sub retină, epiteliul pigmentar retinian, membrana limitantă internă sau în vitreos. Este ocazional observat fluxul pulsatil, dar fără a indica obligatoriu un risc ridicat de hemoragie. (3)

Semne și simptome

Pacientul se prezintă la medic cu o durere bruscă în ochiul afectat și deteriorarea vederii.

Prognosticul vizual este excelent pentru mulți pacienți cu macroanevrism. Evoluția naturală a acestor leziuni sugerează închiderea spontană a majorității, cu refacerea aproape de normal a vederii. La unii pacienți manevra Valsalva poate fi asociată cu un risc crescut de hemoragii. Totuși, deși reducerea riscului manevrei Valsalva la pacienții cu macroanevrism activ, pulsatil, poate fi benefică, nu s-a dovedit că aceasta reduce incidența hemoragiilor retiniene.

Complicațiile clinice ale macroanevrismului retinian cuprind:

• hemoragia vitreoasa
• detașarea retinei
• găurile maculare
• formarea membranei neovasculare coroidiene.

Pierderea vederii prin edemului macular datorat exudatului cronic este bine documentată la mulți pacienți iar tratamentul laser poate fi indicat. Pierderea vederii datorită macroanevrismului retinian este rezultatul cicatrizării maculei datorită edemului cronic sau a hemoragiei. Alte complicații ale macroanevrismului cuprind:

• hemoragia retiniană și subretiniana
• formarea membranei epiretiniene.

Prognosticul vizual la pacienții cu hemoragie preretiniana sau vitreoasă datorită macroanevrismului retinian este bună, în schimb, prognosticul vizual la pacienții cu hemoragie submaculară este nefavorabil. (1)

Diagnostic

Angiografia cu fluoresceină este cel mai util studiu imagistic pentru diagnosticul macroanevrismului. Dilatările saculare ale peretelui arteriolar sunt diagnostice pentru macroanevrism. Angiografia este în mod deosebit importantă în punerea diagnosticului când apare hemoragia (care ascunde vascularizația). Scurgerile tardive de fluoresceină din zonele hemoragice sunt caracteristice pentru macroanevrism și pot susține diagnosticul când vascularizația nu este vizibilă examinării directe. (4)

Tratament

Terapia laser nu a fost acceptată unanim în macroanevrismul retinian. Evoluția naturală a bolii sugerează închiderea spontană. Tratamentul poate să nu fie necesar pentru majoritatea pacienților. Tratamentul laser nu îmbunătățește prognosticul vizual, chiar și când închiderea este completă, datorită edemului cronic și a cicatrizării maculare. (2)

Fotocoagularea laser are drept cea mai frecventă indicație persistența unui macroanevrism sau progresia exudatului macular. Recomandarea actuală pentru fotocoagularea macroanevrismului sunt folosirea laserului argon pentru fotocoagularea directă a leziunii.

Hialoidotomia laser YAG este efectuată în cazul hemoragiei subhialoide dense pentru a elibera sângele sechestrat în cavitatea vitreoasă. Eliberarea sângelui sechestrat deasupra maculei poate reduce riscul cicatricilor maculare și a fibrozei epiretiniene. Această procedură este controversată totuși, datorită riscului lezării maculei și a hemoragiei vitreoase. (4)

Complicațiile tratamentului laser pot cuprinde infarctul macular prin ocluzia arteriolara retiniană și hemoragia indusă laser. Sunt posibile și creșterea exudatului retinian sau cicatrizarea cu retracția secundară a retinei. (3)

Tratamentul chirurgical este indicat în cazuri rare, când este prezentă hemoragia vitreoasa iar etiologia sângerării este neclară. Totuși înlăturarea hemoragiei subretiniene dense prin vitrectomie este foarte controversată și are potențialul de a determină multe complicații severe. (4)