Luxația umărului

Luxaţia reprezintă o leziune la nivelul articulaţiilor şi constă într-o deplasare a extremităţilor articulare, ceea ce duce la o modificare anatomică a regiunii respective, însoţită de durere şi imobilizarea articulaţiei.

Articulaţia reprezintă o structură anatomică unde se întâlnesc două sau mai multe oase, cu scopul de a permite mobilitatea diverselor părţi ale corpului. Astfel, luxaţia umărului reprezintă pierderea contactului dintre capul humeral şi cavitatea glenoidă, componentă a scapulei, reprezentând cea mai comună şi frecventă luxaţie. (1), (2)

Anatomia umărului

Articulaţia umărului este cea mai mobilă din întreg organismul uman, dar şi foarte instabilă, ceea ce o face susceptibilă unei eventuale luxaţii. (3) Această instabilitate este însă compensată prin acţiunea tendoanelor, ligamentelor glenohumerale, capsula articulaţiei, muşchilor regiunii care alcătuiesc coiful rotatorilor, presiunea negativă în spaţiul intra-articular. Principalii stabilizatori ai articulaţiei umărului sunt reprezentaţi de capsula acesteia şi de ligamente, cel mai important este cel inferior, fiind şi cel mai frecvent lezat în luxaţia anterioară (este cel mai frecvent tip). Articulaţia umărului permite efectuarea unei game largi de mişcări ale membrului superior, ca adducţia, abducţia, flexia, extensia, rotaţia internă, rotaţia externă şi este formată din oasele ce fac legatura dintre membrele superioare şi trunchi, şi anume din scapulă, numită si omoplat, din claviculă şi humerus. (4)

Scapula este un os triunghiular unde îşi au originea patru muşchi importanţi, supraspinos, infraspinos, subscapular şi micul rotund, care alcătuiesc coafa sau coiful rotatorilor. Coafa rotatorilor menţine stabilitatea articulaţiei, permiţând mişcările umărului. Acţiunea muşchiului supraspinos este de a permite abducţia, cea a muşchiului infraspinos şi a rotundului mic este rotaţia externă, iar a muşchiului subscapular rotaţia internă. La nivelul scapulei se găseşte o structură, numită cavitatea glenoidă, care împreună cu capul humeral va forma una dintre articulaţiile umărului, şi anume articulaţia gleno-humerală. Tot la acest nivel se evidenţiază acromionul care intră în contact cu clavicula, formând articulaţia acromio-claviculară. (4), (5)

Clavicula este un os în forma literei S şi intră în alcătuirea a două articulaţii, acromio-claviculară, care face parte regiunea umărului şi articulatia sterno-claviculară. (4)

Humerusul face parte din oasele membrului superior, fiind cel mai lung dintre ele și singurul os al brațului, intrând în componența articulaţiei umărului, dar şi în cea a cotului. În regiunea umărului regăsim mai multe articulaţii:

• articulaţia gleno-humerală – formată din capul humerusului şi cavitatea glenoidă, din structura scapulei;
• articulaţia acromio-claviculară – formată din acromion, structură a scapulei şi din claviculă (6)

Totuşi, atunci când ne referim la luxaţie de umăr, articulaţia gleno-humerală este cea implicată. Subluxaţia este definită ca o luxaţie parţială, având loc atunci când două suprafeţe articulare pierd contactul pe care îl aveau în mod normal una cu cealaltă. Spunem astfel că o subluxaţie este de 50% atunci când suprafeţele articulare opuse pierd jumătate din contactul pe care îl aveau una cu cealaltă, astfel încât articulaţia respectivă este parţial luxată. (7)

Clasificare

Luxaţia de umăr poate fi:

• anterioară (cea mai frecventă, 95 % din numărul total al luxaţiilor de umăr)
  inferioară - mai puțin de 1%;
• posterioară – 2-4%,

Luxația anterioară poate fi clasificată, la rândul ei în :

• subcoracoidă (majoritatea cazurilor);
• subglenoidă (o treime din cazuri);
• subclaviculară (foarte rară);
• intratoracică. (8)

Epidemiologie

Luxaţia de umăr de cele mai multe ori se corelează cu accidentele din timpul efortului fizic, astfel :

• la tineri predomină la sexul masculin (raport 9:1 între sexul masculin şi cel feminin);
• la persoanele în vârstă, predomină sexul feminin (raport 3:1, în favoarea sexului feminin). (8)

Mecanism de producere

Cel mai frecvent mecanism de producere este cauzat de traumă, atunci când umărul se află în abducţie şi rotaţie externă, iar pacientul cade sprijinindu-se pe mână sau pe cot. Adesea luxaţia se produce în timpul efectuării unui sport sau în timpul accidentelor de maşină. Aceste cazuri reprezintă 95% din situaţii, însă există posibilitatea, mai rară, ca luxaţia să fie atraumatică, cu diverse cauze, cum ar fi laxitatea congenitală a ligamentelor. Încă de la prezentarea pacientului la medic trebuie stabilit ce fel de luxaţie este, în funcţie de mecanismul de producere, pentru o conduită corectă a tratamentului. (8)

Există categorii de pacienţi care sunt mai susceptibili luxaţiilor decât media populaţiei. Dintre factorii de risc, subliniem:

• ereditatea – unele persoane au ligamente mai slabe şi mai susceptibile unor posibile leziuni, decât restul populaţiei (hiperlaxitate ereditară);
• pacienţi care au în antecedente leziuni ale umărului şi mai ales luxaţii (1, 8);
• malformaţii ale glenoidei;
• cauze neuromusculare – leziuni ale nervului axilar. (4)

Semne şi simptome

Principalele manifestări ale luxației umărului sunt:

• durere şi impotenţă funcţională a umărului;
• parestezii locale;
• tumefierea locală;
• cel mai adesea, luxaţia este anterioară, astfel încât braţul este într-o poziţie de abducţie şi rotaţie externă;
• capul humeral poate fi palpat subclavicular. (1, 4, 8)

Diagnostic

Primul pas în diagnosticarea unei luxaţii este reprezentat de anamneza şi de examenul clinic. Pentru confirmarea suspiciunii de diagnostic trebuie efectuată o radiografie, unde se va observa pierderea contactului dintre capul humeral şi cavitatea glenoidă. Pentru punerea în evidenţă a unor eventuale leziuni ale ţesuturilor moi (ligamente, tendoane, muşchi, structuri nervoase şi vasculare) din regiunea umărului, este necerară efectuarea unui RMN. (4)

Tratament

Primul pas al tratamentului în faza acută constă în reducerea închisă, rapidă a luxaţiei prin diverse metode, după administrarea, intra articular, a unui anestezic sau după anestezie generală. Este imperios necesar ca această manevră să fie efectuată de către un cadru medical. După efectuarea reducerii, sunt necesare alte radiografii de control pentru confirmarea corectitudinii manevrei.

Membrul superior va fi ulterior imobilizat cu un bandaj sau cu un aparat gipsat toraco brahial, timp de 2-3 săptămâni. Este necesar ca în acest timp pacientul să mobilizeze cotul, articulaţia pumnului şi degetele. Începând cu această perioadă şi continuând după scoaterea bandajului, este importantă efectuarea exerciţiilor de recuperare, treptat.
Reducerea deschisă, prin intervenţie chirurgicală, este recomandată în cazul luxaţiilor vechi, în cazul celor ireductibile sau recurenţelor. (4)

Faza de recuperare constă în efectuarea unor exerciţii fizice, care au drept scop scăderea pragului de durere, a recurenţelor şi creşterea mobilităţii articulaţiei, sub îndrumarea kinetoterapeutului. Unul dintre sporturile recomandate a fi efectuate pe parcursul recuperării este înotul. (7) Nu în ultimul rând, este important controlul durerii cu ajutorul analgezicelor, ca antiinflamatoriile nonsteroidiene, întrucât aceste evenimente sunt extrem de dureroase. (4)

Complicaţii şi prognostic

Cea mai frecventă complicaţie a unei luxaţii de umăr o reprezintă recurenţele, adică pacientul cu un umăr luxat prezintă un risc crescut de a-și luxa din nou același umăr, fiind determinate de deformarea ireversibilă a capsulei sau a ligamentelor din regiunea respectivă. Fracturile sunt de asemenea complicaţii comune, mai ales leziunea Hill Saches, care apare în cazul unei luxaţii anterioare de umăr, când capul humeral se loveşte în timpul deplasării în afara articulaţiei de marginea glenei, determinând apariţia unei fracturi. Alte fracturi care pot să apară sunt cele ale humerusului proximal, ale coracoidei sau ale acromionului. (4, 9)

S-au descris şi leziuni ale muşchilor ce intră în alcătuirea coifului rotatorilor, leziuni vasculare care implică de cele mai multe ori artera axilară sau leziuni ale structurilor nervoase. Nervul axilar a fost descris ca fiind lezat în 33% din cazurile de luxaţie anterioară de umăr, fiind de cele mai multe ori prins între capul humeral şi scapula. (4)

Prognosticul diferă în funcţie de vârsta pacienţilor, cu cât aceştia sunt mai tineri, cu atât riscul de recurenţă creşte. Dacă luxaţia survine în primii douăzeci de ani de viaţă, riscul de recurenţă este de 90%, iar dacă apare după 40 de ani, rata este de 10-15 %, cu o incidenţă mai crescută în primii doi ani de la incident. (4)