Luxația cotului

Luxația cotului reprezintă o afecțiune des întâlnită în rândul populației, fiind cea mai frecventă luxație a unei articulații mari la copii și a doua cea mai des întâlnită la adulți, după cea a umărului. (1, 3, 4)

Prin noțiunea de luxație se înțelege o modificare permanentă a raporturilor dintre extremitățile osoase ce formează o articulație, consecutiv afectării capsulo-ligamentare și lărgirii spațiului articular în urma unui traumatism. (5, 6)

Luxația poate fi completă sau incompletă (subluxație), când se mai păstrează un minim raport între extremitățile osoase. Poate fi simplă când nu este însoțită de o altă patologie sau complexă când se asociază cu fractura (cel mai adesea fractura de cap de radius sau proces coronoid). (1, 2, 4, 6)

Luând în considerare marea stabilitate a articulației cotului rezultă că aceasta poate fi luxată doar prin aplicarea unor forțe mari, în urma unor traumatisme puternice ce implică căderi de la înălțime pe palmă cu antebrațul in hiperextensie și supinație față de braț.

Clinic, pacienții se prezintă cu durere puternică, deformarea regiunii și impotența funcțională a articulației. De elecție pentru confirmarea diagnosticului se vor realiza radiografii în diverse incidente, însoțite în anumite cazuri particulare de CT, RMN sau ultrasonografie.

Cu ajutorul datelor clinice și paraclinice se va face diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni, se va evalua prezența complicațiilor și se va decide asupra metodei de tratament care implică în principiu reducerea unei luxații simple și intervenția chirurgicală asupra uneia complexe.

Anatomia cotului

Articulația cotului reprezintă un complex format din trei articulații: humerus-ulnă, humerus-radius (cele două sunt implicate în mișcarea de flexie-entensie) și radius-ulnă – articulație implicată în mișcarea de pronație-supinație.

Articulația cotului are o stabilitate foarte mare care este conferită în principal de structurile osoase (humerus, ulnă) și secundar de ligamente:

• ligamentele colaterale (îngroșări ale capsulei articulare) – susțin mișcările de flexie-extensie;
• ligamentul inelar al radiusului – favorizează mișcările de pronație-supinație.

Atfel putem concluziona că la nivelul articulației cotului se pot realiza două categorii de mișcări (flexie-extensie și pronație-supinație), aceasta fiind o articulație foarte stabilă (în special datorită structurilor osoase) care poate fi lezată doar prin aplicarea unei forțe mari. (1, 3, 5)

La nivelul cotului se delimitează un compartiment anterior și altul posterior. Cel anterior este traversat de artera brahială, nervii median și ulnar, iar compartimentul posterior de nervul radial și mușchiul triceps brachial. Aceste structuri anatomice (în special din compartimentul anterior) pot fi afectate odată cu producerea luxației, cu consecințe importante asupra membrului superior implicat. (2, 3)

Etiologie și patogenie

Cel mai frecvent (până la 50%) din cazurile de luxații sunt întâlnite în rândul populației tinere. Apar rar la copii pentru că aceștia au ligamente foarte elastice sau la bătrâni unde în urma unui traumatism se produce de obicei direct o fractură din cauza fragilizării osoase prin osteoporoză. Așadar luxațiile se întâlnesc în special la persoane tinere, mai ales la sportivi (gimnastică, ciclism etc). (3, 5)

O particularitate a acestei afecțiuni rezidă în stabilitatea mare a articulației cotului, astfel încât pentru luxarea acesteia va fi necesară aplicarea unei forțe mari. (1, 3)

Mecanismul producerii este traumatismul prin cădere pe palmă, cu antebrațul în extensie și supinație față de braț. Astfel forța rezultată în urma impactului este transmisă către cot și produce mai întâi lezarea aparatului capsulo-ligamentar cu lărgirea spațiului articular și ulterior modificarea totală sau parțială a raportului normal dintre epifizele osoase. (5, 6)

Luxația se produce prin acest mecanism mai ales la tineri și femei din cauza unei dezvoltări insuficiente a unor structuri osoase la anumiți indivizi, aspect întâlnit mai frecvent la aceste două categorii. În acest caz articulația cotului nu poate susține gradul de hiperextensie la care este supusă. Situații în care s-ar putea produce o luxație prin acest mecanism includ căderile de la înălțime, accidentele de motocicletă sau accidentele sportive. (1, 5)

Frecvent luxațiile cotului se produc posterior și mai rar anterior, medial sau lateral. (4, 5)

Anamneza și examenul clinic

Pacientul se prezintă la doctor acuzând durere foarte intensă ca urmare a unui traumatism, iar la examenul fizic al regiunii se pot remarca deformarea locală și impotența funcțională totală. (2, 3, 5)

Regiunea cotului este deformată ca urmare a deplasării structurilor osoase față de poziția lor anatomică și prezenței edemului (acumulare de lichid în țesutul subcutanat consecutiv apariției unei reacții inflamatorii). Pot apărea și echimoze, hematoame sau plăgi deschise cu vizualizarea unor componente articulare. (2, 3)

Antebrațul afectat este menținut într-o poziție antalgică  (care ușurează durerea) și este susținut cu membrul superior contralateral. În luxațiile posterioare, privit din profil, antebrațul pare mai scurt, pe când în luxațiile anterioare incomplete brațul pare alungit, iar în cele complete pare scurtat la partea sa anterioară. (3, 5)

Se constată impotența funcțională în sensul în care mișcările de flexie-extensie sunt imposibil de realizat și cauzează o durere foarte intensă, iar cele de pronație-supinație nu sunt limitate, astfel încât antebrațul prezintă mișcări anormale de lateralitate. (5)

Este obligatorie evaluarea neurologică și circulatorie prin testarea sensibilității și funcției motorii la nivelul palmei, respectiv verificarea pulsului la artera radială. (2, 3, 5)

Examen paraclinic

Radiografia anterolaterală și posterioară a cotului (RX) reprezintă modul cel mai eficient de a confirma suspiciunea clinică de luxație și de a stabili direcția luxației, utilă pentru modul în care se va realiza în continuare reducerea luxației. Totodată, radiografiile sunt necesare pentru a diferenția o luxație simplă de una complexă, cu identificarea semnelor radiografice ale unei fracturi.

Dacă imaginile radiografice nu sunt concludente, se poate efectua un computer tomograf (CT) care prezintă cu mai mare acuratețe structurile articulare comparativ cu radiografia.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) poate fi utilă pentru a evidenția toate aspectele prezentate la RX și CT, având avantajul că nu iradiază.

Ultrasonografia poate analiza în timp real tendoanele, ligamentele și nervii. (2, 3, 4, 5)

Diagnostic diferențial

Cu ajutorul elementelor clinice și paraclinice se va face diagnosticul diferențial între luxația cotului și fractura supracondiliană a humerusului. În cazul acestei fracturi se mențin raporturile normale între cele trei structuri osoase care formează articulația cotului, este posibilă realizarea mișcărilor de flexie-extensie și apar crepitații osoase la mișcările de pronație-supinație. Crepitațiile osoase sunt zgomote cu caracter de „scârțâit”, „pârâit” ce apar în urma contactului direct între două oase la mișcare. (3, 5)

Complicații

Complicațiile luxației cotului pot surveni imediat după producerea traumatismului sau tardiv.

Cele imediate sunt reprezentate de:

• fracturi osoase;
  
• leziuni vasculare (afectarea arterei brahiale);
  
• leziuni nervoase (afectarea nervului ulnar sau median).

Complicațiile tardive includ:

• osteomul posttraumatic al brahiului anterior – acesta este o tumoră benignă ce se formează din țesut osos adult în urma traumatismului și afectează brahiul anterior provocând durere, mai ales nocturnă;
• artroza posttraumatică;
• sindromul de compartiment – se caracterizează printr-o ischemie difuză regională posttraumatică, cauzată de creșterea presiunii într-un compartiment musculo-fascial inextensibil; creșterea presiunii cu compresie vasculară și ischemie consecutivă se produce din cauza edemului posttraumatic. (1, 3, 5)

Tratament

Scopul tratamentului este de a readuce structurile articulare în poziția lor normală și de a restabili complet funcțiile articulației în timp.

Tratament nonchirurgical

Tratamentul nonchirurgical include în principal manevre de reducere a luxației care se realizează în spital sub anestezie.

Pentru luxațiile simple reducerea reprezintă principala metodă de tratament. Există mai multe moduri în care se poate face reducerea în funcție de tipul de luxație (anterioară sau posterioară). Ulterior se testează cu grijă mobilitatea articulației, se face o radiografie pentru a confirma succesul manevrelor de reducere și se reevaluează funcția neurovasculară locală.

În continuare se va fixa membrul în atelă gipsată într-o anumită poziție în funcție de tipul luxației timp de 2-3 săptămâni. După îndepărtarea atelei, în vederea recuperării complete a funcției, se vor face exerciții ce implică doar mișcări active de flexie-extensie ale cotului. Pe măsură ce se obține recuperarea funcției articulare se vor adăuga mișcări mai variate, tot acest proces fiind însoțit de radiografii periodice pentru a ne asigura că structurile osoase rămân în poziție anatomică. Dacă există suspiciune de apariție a unor complicații, pacientul va fi internat și investigat suplimentar.

În cazuri foarte rare, în urma tratamentului cotul rămâne instabil sau apar alte complicații care necesită intervenția chirurgicală chiar și în luxația simplă. (1, 2, 3, 4, 5)

Tratament chirurgical

În luxația complexă însoțită de fractură este necesară intervenția chirurgicală pentru a rearanja și fixa structurile osoase și eventual pentru repararea ligamentelor. Uneori se practică reducerea luxației cotului înaintea intervenției chirurgicale (de exemplu în luxația asociată cu fractură de cap radial).

Ulterior intervenției chirurgicale se va fixa pentru câteva săptămâni membrul superior cu ajutorul unei orteze pentru a preveni o altă luxație. După îndepărtarea ortozei, fizioterapia va reprezenta în următoarele luni o parte importantă a tratamentului în vederea recuperării complete ca și în cazul luxației simple.

Intervenții chirurgicale ulterioare pot fi necesare pentru repararea structurilor vasculo-nervoase sau a părților moi lezate.

Luxațiile mai vechi însoțite de osificări articulare și periarticulare vor fi tratate chirurgical doar după ce procesul de vindecare s-a încheiat și doar la pacienții ale căror mișcări articulare sunt îngreunate de prezența osificarilor. (1, 2, 3, 4, 5)

Evoluție

Luxațiile simple tratate corespunzător au un prognostic bun și se vindecă cu restabilirea completă a funcției în 2-3 săptămâni în majoritatea cazurilor.

Luxațiile complexe au rată de vindecare completă mai mică, procesul durează mai mult și au șanse mai mari decât cele simple să evolueze cu complicații precum limitarea mobilității, luxații recurente sau artroză. (1, 2, 5)