Lupusul eritematos sistemic - LES

Lupusul eritematos sistemic este o boala sistemica, de cauza necunoscuta, ce afecteaza unul sau mai multe aparate, caracterizata printr-o evolutie in pusee succesive si prezenta frecventa a anticorpilor antinucleari.

Lupusul eritematos sistemic are o severitate foarte variabila, de la forme benigne, cu afectare limitata, cutanata si articulara, la forme cu afectari viscerale multiple. Manifestarile clinice in lupusul eritematos sistemic sunt de o mare diversitate, cuprinzind semne generale: astenie, febra, scadere ponderala si semne ale afectarii de organ si sistem: articulare, cutanate si mucoase, musculare, pleuro-cardio-pulmonare, vasculare, abdominale, hematologice, renale si neuropsihice.

Lupusul eritematos sistemic este cea mai frecventa boala autoimuna sistemica; predomina la femei (raport pe sexe F/B=8-9/1) de virsta tinara, debutind de obicei intre 15 si 45 de ani, cel mai frecvent intre 20 si 30 de ani, dar se poate intilni si la barbati, copii si persoane mai invirsta. Lupusul eritematos sistemic este de trei ori mai frecventa la rasa neagra decit la cea alba.
In 5-10 % din cazuri se constata o agregare familiala. Populatiile hispanice si asiatice sunt de asemenea susceptibile la boala.

Cauze

Etiologia lupusul eritematos sistemic este complexa si insuficient cunoscuta; intervin factori multipli: genetici, endocrini si de mediu.

Factorii genetici: rolul lor este sugerat de agregarea familiala a unor cazuri de lupus eritematos sistemic, de implicarea genelor HLA DR-2 si DR-3 (risc de 2-5 ori mai mare) si asocierea de alte boli imune (anemie hemolitica, trombocitopenie, tiroidita).

Factori endocrini: numeroase argumente epidemiologice sugereaza rolul hormonilor sexuali in patogeneza bolii. Lupusul eritematos sistemic afecteaza in special femeile de virsta fertila (boala debuteaza foarte rar inainte de pubertate sau dupa menopauza). De asemenea, este mai frecventa la indivizii cu sindrom Klinefelter, se agraveaza in timpul sarcinii sau dupa administrarea de anticonceptionale orale, iar cazurile cu debut dupa 50 de ani au o evolutie relativ benigna.

Factorii exogeni: desi factorii genetici si hormonali creeaza o dispozitie pentru lupusul eritematos sistemic, o serie de factori de mediu sunt implicati in declansarea bolii, iar variabilitatea lor ar putea fi o explicatie pentru multitudinea de manifestari ale bolii precum si a evolutiei sale ondulante, caracterizate prin perioade de activitate si de remisiune. Printre acesti factori se numara infectiile virale, ingestia unei salate (alfaalfa sprouts), anumite medicamente (procainamida si hidralazina) si expunerea la radiatii UV, in special de tip B.

Patogenie

Tulburarile imunologice din lupusul eritematos sistemic se caracterizeaza prin: productie de autoanticorpi, alterarea expresiei unor citokine, perturbarea raspunsului imun si a imunoreglarii.

Productia de autoanticorpi reprezinta anomalia imunologica esentiala in LES, dintre care anticorpii antinucleari (AAN) sunt cei mai caracteristici. Prin unirea autoanticorpilor cu antigenele corespunzatoare se formeaza complexe imune.
Anomaliile raspunsului imun si ale imunoreglarii favorizeaza acumularea si depozitarea in tesuturi. Acestea declanseaza alte reactii imunopatologice, rezultind astfel leziunile inflamatorii tisulare caracteristice pentru lupusul eritematos sistemic, precum si manifestarile hematologice.

Semne si simptome

Debutul este variabil, insidios sau acut, de la un debut monosimptomatic (artrita, afectare cutanata) la un debut exploziv, cu alterarea starii generale si afectare multiviscerala de la inceput. Uneori debutul poate fi legat de anumiti factori declansatori: RUV, medicamente, infectii, interventii chirurgicale, sarcina.

Semnele generale: sunt aproape intotdeauna prezente in perioadele de activitate a bolii: astenie, febra, scadere ponderala.

Manifestarile articulare: reprezinta manifestarea clinica cea mai frecventa in lupusul eritematos sistemic. Pot preceda aparitia manifestarilor viscerale cu 6 luni pina la 5 ani:

• artralgii, uneori insotite de redoare matinala
• poliartrita acuta
• poliartrita cronica, afecteaza cel mai frecvent articulatiile distale ale pumnului, simetric si bilateral, dar si articulatiile mari (genunchi)
• leziuni de sinovita si tendinita ce pot duce la deformari si dezaxari articulare
• osteonecroza septica, cel mai adesea afecteaza capul femural si humeral.

Manifestarile cutanate si mucoase: sunt cel mai frecvent intilnite, dupa cele articulare (85%).
Sunt de o mare diversitate, dar unele sunt caracteristice pentru lupusul eritematos sistemic:

• eruptiile de fotosensibilitate au un aspect nespecific, similar urticariei, localizate in zonele expuse la soare; se vindeca fara hiperpigmentare sau cicatrici;
• eritemul facial in fluture este relativ tipic si frecvent, interesind aripile nasului si pometii, respectind santul nazo-labial; poate cuprinde si regiunile periorbitare, fruntea, decolteul si fata dorsala a miinilor
• leziunile discoide au o evolutie cronica si pot preceda cu mai multi ani celelalte manifestari ale lupusului eritematos sistemic; au aspectul unor placi eritematoase sau papule, cu limite nete si centrul mai ridicat; evolueaza in trei stadii: eritem, hiperkeratoza si atrofie; au aceeasi localizare ca si eritemul in fluture.
• alopecia este frecventa, dispusa in placi, mai rar, difuza; poate interesa orice zona cutanata cu pilozitate; este reversibila, parul este uscat, lipsit de luciu si friabil
• alte leziuni cutanate: urticarie hemoragica, leziuni buloase, noduli subcutanati, purpura petesiala si necrotica dispusa pe suprafata de extensie a antebratelor, a membrelor inferioare, miini, degete
• leziunile mucoase se intilnesc la 40 % dintre pacienti: ulceratii palatine, ulceratii ale septului nazal, gingivita eroziva.

Manifestarile musculare: sunt mai rare. Se traduc prin mialgii, cu localizare predominant proximala, dureri si oboseala musculara, foarte rar atrofii musculare si paralizii flasce.

Manifestarile pleuropulmonare: sunt reprezentate de pleurezie, pneumonie acuta lupica, hemoragii alveolare, fibroza pulmonara.

Manifestari cardiace: sunt de obicei asimptomatice: pericardita, endocardita verucoasa.

Manifestari vasculare si abdominale: cuprind: fenomenul Raynaud, gangrena extremitatilor, anorexie, greturi, varsaturi, dureri abdominale, hepatomealie.

Manifestari hematologice, renale si neuropsihice: anemia este frecventa in lupusul eritematos sistemic, leucopenia, trombocitopenia, adenopatii. Afectarea renala survine precoce in primii cinci ani de la debutul bolii si poate duce pina la insuficienta renala. Cele mai frecvente dintre sindroamele neuropsihice cuprind: tulburarile cognitive, urmate de cefalee, tulburarile afective, boala cerebrovasculara, convulsiile si polineuropatia.

Diagnostic

Americam College of Rheumatology a stabilit 11 criterii de diagnostic a LES, diagnosticul pozitiv necesitind prezenta a minimum patru dintre acestea:

• 01. eruptie malara in aripi de fluture
• 02. eruptie de lupus discoid
• 03. fotosensibilitate
• 04. ulceratii bucale sau nazo-faringiene
• 05. poliartrita neeroziva
• 06. pleurezie sau pericardita
• 07. afectare renala
• 08. afectare neurologica
• 09. afectare hematologica
• 10. tulburari imunologice
• 11. anticorpi antinucleari in titru anormal.

Diagnosticul de laborator

Diagnosticul de lupus eritematos sistemic este confirmat de prezenta anticorpilor antinucleari (AAN), acesta reprezinta cel mai bun test screening. Un test AAN pozitiv nu este specific pentru lupusul eritematos sistemic, deoarece AAN apar si la indivizii normali de obicei in titru scazut; alte boli autoimune, infectii virale, procese inflamatorii cronice si anumite medicamente pot induce de asemenea anticorpi antinucleari.
Astfel un test pozitiv sustine diagnosticul de lupus eritematos sistemic, dar este nespecific; un test negativ face diagnosticul putin probabil, dar nu imposibil. Anticorpii anti-ADN dublu catenar si anti-Sm sunt relativi specifici pentru lupusul eritematos sistemic.

Tratament

Tratamentul pentru lupusul eritematos sistemic depinde de localizarea si severitatea bolii. Nu exista tratament curativ. Remisiunile complete sunt rare. Astfel pacientul si medicul trebuie sa adopte o strategie terapeutica care sa controleze puseele acute severe de boala si sa stabileasca strategii de intretinere in care simptomele sa fie suprimate la un nivel acceptabil.

Masuri generale

Se recomanda a fi evitate:

• expunerea la soare sau solar chiar in lipsa istoricului de fotosensibilitate: evitarea bailor de soare, protectie vestimentara sau cosmetica
• contactul cu persoane cu infectii virale, infectiile depistate trebuie tratate prompt si corect
• medicamentele susceptibile de a induce sau agrava boala trebuie prescrise cu prudenta
• vaccinarile nu se fac cu vaccinuri vii si niciodata in cursul corticoterapiei de atac. In rest ele pot fi chiar indicate la pacientii cu lupus eritematos sistemic si risc crescut de infectii
• transfuziile de singe sau derivate se efectueaza rar si numai sub stricta supraveghere, mai ales la bolnavii cu anemie hemolitica
• contraceptivele orale ce contin estrogeni pot creste riscul de tromboze, iar dispozitivele intrauterine prezinta risc de inflamatie/infectie locala. Prin urmare se recomanda contraceptivele orale pe baza de progesteron sau cele locale: prezervativ, spermicide
• sarcina in timpul puseelor de activitate a bolii sau in prezenta unei afectari viscerale.

Tratament medicamentos

Aproximativ 25% dintre pacienti prezinta forme usoare de boala, desi durerea si oboseala pot fi invalidante. Acesti pacienti pot fi tratati fara glucocorticoizi. Artralgiile, artritele, mialgiile, febra si serozitele usoare se pot ameliora cu antiinflamatoare nesteroidiene AINS sau mai bine analgezicele obisnuite, AINS avind efecte adverse gastro-intestinale si renale.

Hidroxiclorochina ramine terapia de baza pentru pacientii cu forme usoare de LES, mai ales cu artralgii/artrita, rash, alopecie si ulceratii orale sau genitale. In general este bine tolerata, singurul risc serios fiind cel de retinopatie; de aceea pacientii necesita control oftalmologic de doua ori pe an.

Alte terapii pentru eritemul facial includ creme protectoare pentru soare (FP>15), glucocorticoizi topici (Fluocinolon, Flumetazon), retinoizi si Dapsona.

Pentru leziunile bucale optiuni de linia a doua pot fi: igiena bucala, folosirea bailor de gura cu clorhexidina sau a gargarei cu apa oxigenata ori cu geluri de steroizi sunt metode adjuvante utile.Infectiile bucale trebuie tratate prompt cu antibiotice.

Leziunile esofagiene si gastrice, pe linga terapia patogenica, pot necesita medicatie simptomatica, precum antiacide, inhibitori ai pompei de protoni sau prokinetice.

Manifestarile severe cu potential letal ale lupusului eritematos sistemic si care raspund la imunosupresoare trebuie tratate cu doze mari de glucocorticoizi (metilprednisolon, prednison). Efectele nedorite ale terapiei cu glucocorticoizi includ: habitus cushingoid, crestere ponderala, hipertensiune, infectii, acnee, hirsutism, accelerarea osteoporozei, cataracta, diabet zaharat, menstruatii neregulate, iritabilitate, insomnii, psihoza. Unele efecte adverse pot fi minimalizate: vaccinurile antipneumococic si antigripal sunt sigure si pot fi administrate; pentru reducerea riscului de osteoporoza se suplimenteaza doza de Ca si vitamina D, se adauga calcitonina si bifosfonatii.

Pacientii cu nefrita lupica fac mai rar insuficienta renala daca sunt tratati cu agenti citotoxici (Azatioprina, Clorambucilul, Ciclofosfamida).

Pentru prevenirea trombozelor se foloseste warfarina, iar tratamentul afectarii neurologice utilizeaza antidepresive, antipsihotice sau anticonvulsivante.

Pacientii cu lupus eritematos sistemic care nu raspund la imunosupresie si se prezinta cu afectare renala in faza finala mai pot incerca dializa sau transplantul renal, de asemenea au fost studiate mai multe terapii experimentale, printre care plasmafereza, ciclosporina, iradiere limfatica totala, DHEA.

 

Evolutie si complicatii

Evolutia bolii este extrem de variabila, de la forme benigne la forme foarte grave. Gravitatea este data in special de afectarea renala si neuropsihica. Evolutia se produce, de regula, cu pusee si remisiuni succesive, imprevizibile.
Episoadele de activitate ale bolii apar fie spontan, fie sunt declansate de factori precipitanti, precum infectiile, stresul, expunerea la soare, sarcina, medicamentele. Remisiunile se pot produce spontan sau ca raspuns la tratament.

Prognosticul pentru lupusul eritematos sistemic s-a ameliorat mult in ultimii 30 de ani, datorita progreselor realizate in cunoasterea mecanismelor, diagnosticului si a tratamentului bolii. In prezent supravetuirea pacientilor la 10 ani este > 90-95%.

Cauzele de mortalitate sunt: activitatea proprie a bolii, complicatiile infectioase, complicatiile iatrogene si accidentele cardiovasculare. Factori de prognostic negativ sunt: debutul bolii in copilarie sau adolescenta, afectarea renala si afectarea sistemului nervos central.