Lupus eritematos discoid (lupusul eritematos cutanat cronic)

Lupusul eritematos cutanat poate fi impartit in trei subtipuri principale: acut, subacut si cronic, toate prezentind fotosensibilitate. Lupusul eritematos cutanat acut se manifesta prin eritem simetric malar si nazal cu evitarea faldurilor nazolabiale (eruptia in fluture). Totusi, se poate prezenta si prin eruptie morbiliforma difuza cu eritem si edem al miinilor si evitarea articulatiilor.

Lupusul eritematos cutanat subacut este caracterizat de placi inelare sau psoriaziforme cu fotodistributie. Lupusul eritematos cutanat cronic poate fi impartit in trei tipuri principale: Lupus eritematos discoid, lupus tumid si lupus paniculitis.

Lupusul eritematos discoid este caracterizat de placi eritemato-violacee, scuamoase, cu dopuri foliculare proeminente, determinind cicatrici si atrofie. Leziunile pot apare in absenta bolii sistemice, sau asociate cu lupusul sistemic eritematos. Riscul de progresie a lupusului discoid spre lupus sistemic a fost recent calculat la 17% in 3 ani de la diagnostic.

Terapia cu protectie solara, corticosteroizi topici si antimalarice este adesea eficienta. Totusi, agentii imunosupresori si imunomodulatori pot fi necesari in cazurile recalcitrante. Pacientii trebuie sfatuiti sa evite expunerea la soare si sa foloseasca protectie solara adecvata. Fumatul agraveaza conditia. Posibilitatea afectarii sistemice trebuie discutata cu pacientii.

Etiologie

Lupusul eritematos este o boala autoimuna poligenica legata de variate subtipuri HLA, semnalizare imuna si factori de mediu, care conduce la producerea de anticorpi si disfunctie limfocitara T. Etiologia exacta a lupusului eritematos discoid nu este bine inteleasa. Conditia apare la indivizii predispusi genetic, dar legatura genetica exacta nu a fost determinata. S-a sugerat producerea proteinelor de soc termic in keratinocite dupa expunerea la ultraviolete sau stres, aceste proteine actionind ca tinte pentru citotoxicitatea epidermica mediata de limfocitele T.

Semne si simptome

Epidemiologie

Prevalenta lupusului sistemic eritematos variaza de la 17 la 48 cazuri la 100.000 persoane. Cea mai mare incidenta se regaseste la persoanele intre 40-60 de ani, cu debutul intre 20 si 30 de ani. Conditia este de aproximativ 10 ori mai intilnita la femei decit la barbati. Lupusul eritematos discoid este responsabil de 50-85% dintre cazurile de lupus cutanat si apare de 2-3 ori mai frecvent la femei decit la barabti. Desi poate apare la orice virsta, se dezvolta mai ales la persoanele intre 20 si 40 de ani.

Istoricul medical

Pacientii pot raporta prurit usor sau durere ocazionala lezionala, dar majoritatea sunt asimptomatici. Aproximativ 16% dintre pacientii cu lupus discoid pot dezvolta afectare sistemica la trei ani de la diagnostic. Poate apare artralgia sau artrita. Pacientii pot manifesta orice semn sau simptom al lupusului eritematos sistemic; de aceea istoricul trebuie sa includa evaluarea anomaliilor serologice/ hematologice, artrita, pleurita, pericardita, afectarea neurologica si renala.

Degenerarea maligna a leziunilor cronice de lupus discoid conducind la cancer cutanat nonmelanoma, este rara. Indivizii cu pielea inchisa la culoare pot fi mai predispusi la cancer cutanat datorita lipsei pigmentarii in leziunile cronice, combinata cu inflamatia cronica si expunerea solara continua. Factorii de risc raportati pentru dezvoltarea carcinomului scoamos celular in leziunile de lupus discoid cronic cuprind sexul masculin, virsta tinara de debut, boala refractara, afectarea buzelor si fumatul.

Au fost raportate citeva boli cutanate, cu o frecventa ridicata, la pacientii cu lupus discoid. Porfiria cutanea tarda pare a fi prezenta la majoritatea pacientilor cu lupus eritematos cutanat, leziunile similare lichenului plan se pot datora unei suprapuneri intre lupusul cutanat si lichenul plan sau pot apare ca rezultat al terapiei antimalarice. Psoriazisul este o boala comuna, desi nu este clar daca este mai frecventa la pacientii cu lupus eritematos.

Examen fizic

Lupusul discoid are leziuni caracteristice. Leziunea primara este o papula sau placa eritematoasa cu descuamare moderata. Pe masura ce leziunea progreseaza, scuamele se pot ingrosa si deveni aderente. Modificarile pigmentare pot apare, cu hipopigmentarea centrului inactiv si hiperpigmentarea marginilor active. Leziunile se extind centrifug si pot conflua. Pe masura ce leziunile se matureaza, apare dilatarea orificiilor foliculare si formarea de dopuri keratinoase. Rezolutia leziunilor active se face cu atrofie si cicatrici.

Leziunile timpurii pot fi dificil de diferentiat de cele din lupusul subacut cutanat. Leziunile lupusului discoid sunt adesea fotodistribuite, dar poate fi afectata si pielea neexpusa. Scalpul este o zona frecvent afectata, rezultind alopecie permanenta.

Pacientii sunt impartiti in doua subseturi: localizat si generalizat. Lupusul discoid localizat apare cind sunt afectate doar capul si gitul, in timp ce forma generalizata apare cind sunt afectate si alte regiuni, indiferent de leziunile observate sau nu pe cap si git. Pacientii cu lupus discoid generalizat au si anomalii hematologice si serologice si sunt predispusi la dezvoltarea lupusului eritematos sistemic, fiind dificil de tratat.
Leziunile de lupus discoid pot deveni hipertrofice sau verucoase. Acest subset se manifesta prin leziuni similare verucilor situate pe zonele de extensie ale bratelor. Leziunile hipertrofice de lupus cronic trebuie diferentiate de veruci, keratoacantoame sau carcinoame scuamoase. Aceste leziuni sunt mai dificil de tratat.

Diagnostic

Leziunile timpurii din lupus discoid pot fi dificil de diferentiat de cele din lupusul subacut. Citeva variante neobisnuite de lupus cronic cutanat, altele decit forma disoida au fost raportate, iar suprafetele mucoase pot fi afectate de leziuni care par identice lupusului discoid cutanat sau lichenului plan.

Teste efectuate

Depozitele de imunoglobulina si complement la jonctiunea dermoepidermica este o caracteristica a lupusului eritematos. Tesutul poate fi examinat din leziuni cutanate sau piele normala. Biopsiile nonlezionale pot fi de pe suprafete fotoexpuse sau nonexpuse.
Folosirea si interpretarea acestor teste variaza in functie de locul biopsiei. Aproximativ 90% dintre pacientii cu lupus discoid prezinta test pozitiv la imunofluorescenta directa; totusi prezenta imunoreactantilor in membrana bazala a pielii lezionale nu este specifica pentru lupus si poate fi descrisa intr-o varietate de boli cutanate inflamatorii. Leziunile mai vechi sau foarte timpurii pot fi negative la microscopia cu imunofluorescenta.
Doar pacientii cu lupus eritematos sistemic au test pozitiv la biopsie, definit de prezenta multiplilor imunoreactanti in membrana bazala. Acest test a fost astazi inlocuit de testari serologice mai avansate.

Examen histopatologic

Modificarile histopatologice caracteristice observate in lupusul eritematos discoid cuprind:
- afectarea vacuolara in stratul celular bazal
- ingrosarea membranei bazale
- formarea dopurilor keratozice foliculare
- hiperkeratoza, atrofia epidermului
- depigmentare, imfiltrat limfocitar cu localizare perivasculara, subepidermica.

Frecvent se observa abundenta mucinei in dermis. Caracteristicele histopatologice difera in functie de tipul si virsta leziunii.
Screening-ul lupusului sistemic este obligatoriu dupa diagnosticul lupusului discoid. Acesta trebuie sa cuprinda istoricul medical si examenul fizic, cit si testele de laborator standard: hemoleucograma completa, functia renala si urinoanaliza. Anomaliile hematologice si serologice pot fi prezente, alaturi de un VSH crescut, la unii pacienti. Factorul reumatoid poate fi pozitiv iar nivelul complementului poate fi scazut. Functia renala anormala si urinoanaliza cu proteinurie pot reflecta afectarea renala.
Unii pacienti prezinta anticorpi antinucleari ANA pozitivi. Autoanticorpii anti-Ro sunt prezenti la 1-3% dintre pacienti. Anticorpii anti dublo-ADN si anti-Sm reflecta de obicei lupusul sistemic si pot apare la 5% dintre cazuri.

Tratament

Scopul tratamentului lupusului discoid este de a imbunatati aspectul pacientului, de a controla leziunile existente si de a limita cicatricile, prevenind dezvoltarea altor leziuni. Pacientii sunt informati asupra posibilitatii dezvoltarii bolii sistemice severe. Evaluarea clinica repetata asociata studiilor de laborator simple este suficienta pentru monitorizarea progresiei de la boala cutanata la afectarea sistemica.
Terapia incepe prin folosirea masurilor de protectie solara, incluzind cremele SPF, hainele de protectie si schimbarea obiceiurilor. Masurile cosmetice, cum este machiajul pot fi sugerate unor pacienti.
Terapia medicala standard cuprinde corticoterapia topica sau intralezionala si antimalaricele. Inhibitorii de calcineurina topici au fost de asemenea folositi la acesti pacienti. Retinoizii topici au fost raportati eficienti. Corticosteroizii sistemici sunt de obicei evitati datorita dozei si duratei terapiei necesare pentru a mentine controlul bolii cutanate, care frecvent determina efecte adverse severe. De aceea, pentru boala recalcitranta se vor folosi imunosupresanti si imunomodulatori, incluzind metotrexat, micofenolat mofetil si thalidomida.

Activitatea pacientului

Deoarece lupusul cronic cutanat este exacerbat de lumina solara si alte expuneri la UV, pacientii vor fi sfatuiti sa limiteze expunerea la soare doar dimineata devreme sau dupa-amiaza tirziu, cind soarele nu este intens. Chiar si in aceste perioade trebuie luate masurile de protectie. Pacientii trebuie sfatuiti sa evite sursele artificiale de lumina, cum sunt solarele.

Terapia antimalarica

Aceasta terapie pare a incetini progresia la lupus sistemic si de a micsora riscul de boala trombovasculara. Terapiile alternative cuprind auranofin, thalidomida, retinoizi topici sau orali si agenti imunosupresori. Thalidomida este de regula folosita la pacientii rezistenti la antimalarice. La majoritatea pacientilor, antimalaricele trebuie continuate in timpul terapiei cu thalidomida, daca nu apar complicatiile. Lenalidomida poate fi utila la unii pacienti.
Hidroxiclorochina este un agent de prima linie pentru lupusul discoid, in timp ce clorochina este considerata antimalaric de a doua linie. Quinacrina poate fi adaugata fie la hidroxicloroquina sau la cloroquina pentru un beneficiu aditional la unii pacienti. Datorita acumularii hidroxicloroquinei si a cloroquinei in retina, determinind retinopatie ireversibila, acesti doi agenti nu trebuie utilizati concomitent datorita riscului crescut de toxicitate oculara in combinatie.
Pacientii trebuie sfatuiti sa se lase de fumat. Un studiu recent a demonstrat ca pacientii cu lupus eritematos cutanat care fumeaza au o boala cutanata mai severa, calitate inferioara a vietii si au fost mai frecvent tratati cu o combinatie de hidroxicloroquina si quinacrina decit nefumatorii.

Terapia corticosteroida si imunomodulatoare

Corticosteroizii topici sunt selectati pentru tipul de leziune sub tratament si pentru zona afectata. De exemplu, solutiile, lotiunile, uleiurile sau spumele sunt preferate pentru scalp, agentii mai slabi sunt folositi pe fata iar agentii superpotenti sunt folositi sub ocluzie pentru leziunile hipertrofice.
Injectarea intralezionala a corticosteroizilor (triamcinolon) este utila in terapia adjuvanta pentru leziunile individuale. Potentialul de atrofie are legatura cu cantitatea de corticosteroizi injectati in orice zona; de aceea concentratiile diluate sunt preferate. Doza administrata trebuie sa evite toxicitatea sistemica a steroizilor.
Printre imunosupresori, metotrexatul, micofenolat de mofetil si azatioprina sunt de preferat.

Excizia si terapia laser

Excizia leziunilor sever deformante este posibila, totusi, reactivarea leziunilor inactive a fost raportata. Terapia laser poate fi utila pentru leziunile cu teleangiectazii proeminente, dar trebuie luat in considerare riscul de reactivare in acest tip de terapie.

Monitorizarea de lunga durata

Pacientii vor fi supravegheati medical la intervale regulate. Raspunsul la terapie variaza de la citeva saptamini pina la citeva luni. La fiecare vizita, pacientul va fi intrebat despre noile simptome care pot reflecta boala sistemica. La intervale regulate, probabil anual, la pacienti de altfel asimptomatic, se vor efectua teste de laborator pentru evaluare, incluzind hemoleucograma, functia renala si urinoanaliza. Se vor repeta anticorpii daca se observa o modificare a simptomatologiei.

Prognostic

Prognosticul persoanelor cu lupus discoid este favorabil. Pacientii acuza durere sau senzatie de arsura locala si pot suferi desfigurare secundara cicatricilor sau atrofiei care se dezvolta. Alopecia cicatriciala este in mod particular o problema pentru pacienti. Tratamentul prompt al leziunilor timpurii poate ajuta la prevenirea sau diminuarea severitatii cicatricilor si atrofiei.

In cazul expunerii la soare, mai ales vara, exacerbarile sunt frecvente. Boala sistemica severa este rara, dar cind apare, pacientii pot dezvolta sechele grave. Degenerarea maligna a leziunilor este neobisnuita. Totusi, biopsierea prompta a leziunilor sugestive din leziunile cronice de lupus discoid este indicata.