Lumbago

Durerea lombară joasă (low back pain) numită și lumbago reprezintă a 5-a cauză de solicitare a serviciilor medicale în Statele Unite. La nivel mondial, mai mult de o treime dintre pacienți suferă de durere lombară joasă persistentă sau moderată, aceasta având un impact considerabil asupra calității vieții. 80-85% din populație dezvoltă un episod de durere lombară joasă de-a lungul vieții.

Durerea de tip mecanic care apare în lumbago este durerea lombară joasă obișnuită, care debutează la efort și se accentuează în timpul repausului. Trebuie diferențiată de durerea de tip inflamator din bolile reumatologice care debutează în general în repaus și se ameliorează odată cu mișcarea.

Factorii de risc pentru dezvoltarea durerii lombare joase sunt atât individuali cât și ocupaționali. Dintre cei ocupaționali enumerăm: munca fizică grea ce impune în principal ridicarea greutăților, vibrațiile la care sunt supuși muncitorii în construcții ce utilizează pickhammer-ul și menținerea aceleiași poziții în timp îndelungat (ortostatism prelungit sau lucratul la birou mai multe ore consecutiv).

Factorii individuali includ: vârsta peste 45 de ani, factori antropometrici (anatomia și structura coloanei vertebrale), tulburările de statică ale coloanei vertebrale și mobilitatea acesteia, integritatea musculaturii paravertebrale, sarcina, factori psihosociali (depresie, anxietate, stress) și fumatul.

Noțiuni de anatomie

Coloana vertebrală este alcătuită din vertebre și discuri intervertebrale aflate între corpurile vertebrale care permit mobilitatea coloanei și ligamente de susținere. Vertebrele sunt în număr de 33 sau 34, iar discurile intervertebrale în număr de 23.
Coloana vertebrală este un cadru osos care protejează măduva spinării din care pornesc nervii intervertebrali. Susținerea externă este asigurată de mușchii paravertebrali.
Fiecare vertebră are un arc vertebral localizat posterior și un corp vertebral localizat anterior. Corpul vertebral are atât superior cât și inferior câte un disc intervertebral.
Fiecare corp vertebral se unește cu arcul vertebral două suprafețe articulare. Arcul vertebral are în vârf procesul spinos și lateral apofizele transverse. Atât corpul vertebrelor cât și arcurile vertebrale împreună cu procesele spinoase absorb șocurile mecanice la care este supusă coloana în timpul mișcărilor, protejând astfel structurile fragile ale măduvei spinării. Vertebrele lombare sunt în număr de 5 și sunt localizate deasupra osului sacru. Osul sacru se articulează cu oasele iliace ale pelvisului și formează articulațiile sacroiliace.
Coloana vertebrală este formată din patru regiuni, alcătuite fiecare dintr-un număr fix de vertebre: regiunea cervicală - 7 vertebre, regiunea toracală sau dorsală - 12 vertebre, regiunea lombară - 5 vertebre și regiunea sacrococcigiană - 9 sau 10 vertebre. Fiecare regiune vertebrală are caracteristici morfofuncționale legate de îndeplinirea celor două funcții importante ale coloanei vertebrale și anume funcția de a suprota greutatea capului, trunchiului și membrelor superioare și funcția de a asigura o mobilitate suficientă executării mișcărilor. La acestea se adaugă protecția măduvei spinării contra traumatismelor.
Suprafața corpurilor vertebrale crește dinspre cranial spre caudal, acestea având o formă determinată de solicitările dinamice întrucât în regiunea cervicală și cea lombară diametrul transversal al corpurilor vertebrale va fi mai mare decât cel anteroposterior, ceea ce permite acestor regiuni posibilități mai mari de flexie și extensie. Fiecare vertebră prezintă la rândul ei diferențieri morfofuncționale rezultate ca urmare a mecanismelor de adaptare la statica și dinamica bipedă.
Articulațiile corpurilor vertebrale sunt superioare și inferioare fiind ușor concave. Aici corpul vertebral intră în contact cu discul intervertebral. Discurile intervertebrale sunt formațiuni fibrocartilagionase alcătuite din nucleu pulpos situat central și inel fibros care înconjoară nucleul pulpos. Nucleul pulpos este mobil în timpul mișcărilor, deplasările sale fiind posibile deoarece este deformabil elastic și expansibil întrucât are un conținut ridicat de apă. Nucleul pulpos este din cauza aceasta supus unei presiuni continue deoarece mișcarea sa este îngrădită de inelul fibros inextensibil. Prin urmare, orice defect al inelului fibros va permite hernierea nucleului pulpos și iritația structurilor nervoase adiacente. Hernierea se produce cel mai frecvent în zona lombară, aceasta fiind cea mai solicitată zonă a coloanei vertebrale întrucât trebuie să susțină greutatea întregii porțiuni superoare a corpului. Astfel se produce iritația nervului sciatic și apare sciatica.
Discul intervertebral nu are vascularizație proprie, cartilajul său hrănindu-se prin imbibiție prin lamele terminale ale suprafețelor articulare vertebrale. Deci, în condițiile unor solicitări permanente ale articulațiilor intervertebrale, discul nu va mai fi hrănit corespunzător și se va produce degenerescența precoce a acestuia.
Rolurile discurilor intervertebrale sunt numeroase și anume: contribuie la menținerea curburilor coloanei, favorizează prin elasticitatea lor revenirea la astarea de echilibru după finalizarea mișcării, transmit greutatea corpului în toate direcțiile către diferitele segmente ale coloanei vertebrale și amortizează șocurile și presiunile la care este supus fiecare segment.
Discurile intervertebrale trebuie menajate pe cât posibil în fața solicitărilor, mai ales atunci când individul se află în poziție șezândă pe un scaun de birou, poziție care va fi menținută pe parcursul a mai multor ore. Când speteaza scaunului este prea înclinată, lordoza lombară normală dispare, articulația coxo-femurală se extinde și se solicită discurile intervertebrale. Același lucru se întâmplă și când speteaza scaunului este prea puțin înclinată, acest lucru ducând la accentuarea lordozei lombare și solicitarea discurilor intervertebrale. Prin urmare, rolul unui scaun perfect echilibrat este menținerea lordozei lombare.

Funcțiile coloanei lombare

Principala funcție a coloanei lombare este menținerea greutății porțiunii superioare a corpului în poziție ortostatică. În momentul în care ne aplecăm sau ne extindem spatele, sau în momentul când ne rotim din talie, coloana lombară va executa aceste mișcări. De aceea cel mai frecvent durerea mecanică din lumbago apare atunci când executăm diverse mișcări sau când stăm o perioadă mai lungă de timp în picioare.
Coloana lombară este responsabilă și pentru protecția măduvei spinării din care pornesc nervi importanți care inervează organele pelvine și abdominale.

Etiopatogenie

Cele mai frecvente etiologii ale durerii lombare joase sunt determinate de traumatisme, iritații ale nervilor lombari, radiculopatii lombare și probleme ale structurilor perivertebrale (mușchi, tendoane, articulații, nervi).

Microtraumatismele
Sunt determinate cel mai frecvent de elongații ale ligamentelor, tendoanelor și/sau mușchilor din zona lombară ca urmare a unui efort fizic susținut, care determină microtraumatisme de diverse grade la nivelul acestor țesuturi. Injuria țesuturilor moi perivertebrale este acută în cazul în care durerea durează maxim câteva săptămâni și cronică dacă durerea durează mai mult de 3 luni. Acest tip de durere mecanică post-traumatică apare cel mai frecvent la vîrste peste 40 de ani care acuză disconfort la nivelul coloanei lombare ce debutează după un efort fizic (exerciții fizice, ridicare de greutăți etc.) care a implicat utilizarea predominant a coloanei lombare. Severitatea injuriei variază de la moderat la sever depinzând de gradul de întindere care determină spasmul musculaturii paravertebrale. Diagnosticul presupune localizarea durerii ca aparținând structurilor perivertebrale după un istoric de efort fizic și excluderea oricăror leziuni nervoase sau radiculare. Radiografia este recomandată pentru excluderea anomaliilor osoase.
Tratamentul constă în repaus și administrare de antialgice, aplicarea de căldură locală, masaj și fizioterapie pentru întărirea musculaturii paravertebrale. Paracetamolul și ibuprofenul sunt cele mai frecvente medicamente utilizate.

Iritația nervoasă
Nervii coloanei vertebrale lombare pot fi iritați de către presiunea mecanică exercitată de oase sau alte țesuturi sau de inflamația tecii nervoase care pornește de la rădăcină până la ramurile terminale ale nervului. Iritația poate fi cauzată de discopatii (hernie de disc), proeminențe osoase (osteofite) sau infecții virale (Herpes Zoster).

Discopatia lombară sau radiculopatia lombară
Este determinată de iritația nervoasă cauzată de afectarea discului intervertebral care fie degenerează fie herniază datorită rupturii inelului fibros determinând sciatica. Sciatica determină o durere care pornește din zona lombară și iradiază către membrul inferior uni sau bilateral. Durerea poate fi precedată de disconfort în zona lombară după efort sau senzații de amorțeală și parestezii ale musculaturii lombare. Durerea este accentuată de mișcare și poate crește în intensitate în timpul tusei, strănutului și manevrelor vagale. În cazurile severe durerea se acompaniaza de incontinență urinară.
Sciatica din radiculopatia lombară afectează în general o singură parte a corpului, foarte rar fiind bilaterală. Pe lângă aceste trăsături clinice, în diagnosticul sciaticii sunt utile electromiograma și testele de conducere musculară pentru detecția iritației nervoase. Hernierea discului intervertebral poate fi detectată prin teste de imagistică, cel mai fidel fiind RMN-ul coloanei lombare.
Tratamentul sciaticii variază în funcție de gravitate, pornind de la tratament conservator și medicamentos și ajungând până la tratament chirurgical.
Pacientul trebuie educat să evite efortul, tratamentul medicamentos constând în principal în medicații analgezice care să înlăture durerea și spasmele musculare, injecții epidurale cu cortizon, terapie fizică (căldură locală, masaj, ultrasunete, stimulare electrică) și exerciții speciale pentru întărirea musculaturii paravertebrale. Pacienții a căror viață este grav afectată de durere, incapacitatea funcțională sau incontinența sunt indicații ale intervenției chirurgicale. Procedura presupune înlăturarea discului intervertebral herniat prin laminotomie, laminectomie sau chemonucleoliză.

Proeminențele osoase
Orice proces patologic care implică dezvoltarea de proeminențe osoase ale coloanei lombare sau producerea în exces de țesut osos determină iritare a nervilor intervertebrali și durere lombară de tip mecanic. Formarea aberantă de os a pare în îngustarea foraminei intervertebrale (îngustarea orificiului prin care nervii intervertebrali părăsesc măduva spinării) ca urmare a unui proces artrozic, spondilolistezis care presupune alunecarea anterioară sau posterioară a unei vertebre și stenoza spinală în care apare compresia rădăcinilor nervoase sau a măduvei spinării de către proeminențe osoase sau alte țesuturi care se dezvoltă în exces în canalul vertebral.
Compresia nervilor din aceste regiuni duce la apariția durerii sciatice, similară cu cea din hernia de disc, care iradiază către membrele inferioare. Stenoza spinală poate determina durerea membrelor inferioare care se agravează odată cu mersul dar se ameliorează în repaus când se ameliorează și circulația sanguină la acel nivel.
Tratamentul depinde de severitatea afecțiunii și variază de la repaus și exerciții fizice până la injecții epidurale cu cortizon și decompresie chirurgicală prin înlăturarea proeminențelor osoase care irită țesutul nervos.

Boli osoase și articulare
Pot fi congenitale, degenerative, post-traumatice sau inflamatorii (artrite).
Cele congenitale includ scolioza coloanei lombare și spina bifida. Scolioza reprezintă încurbarea coloanei în plan frontal și poate fi funcțională (atunci când unul dintre membrele inferioare este mai scurt) și structurală (datorată arhitecturii anormale a coloanei lombare). Copiii afectați de scolioză structurală pot necesita tratament chirurgical cu inserție de tije pentru îndreptarea coloanei.
Spina bifida este un defect congenital care presupune existența unui defect de formare a arcului vertebral în perioada intrauterină, ducând la lipsa sudării celor două capete ale arcului intervertebral. Spina bifida poate fi minoră, asimptomatică, nefiind necesar tratament sau simptomatică, determinând dureri lombare joase și incontinență, în acest caz apelându-se la chirurgie.

Bolile degenerative ale oaselor și articulațiilor
Sunt din ce în ce mai frecvente odată cu înaintarea în vârstă, datorită scăderii conținutului de apă și de proteine din structurile cartilaginoase făcându-le mai subțiri și mai fragile. Atât discurile intervertebrale cât și articulațiile care alcătuiesc vertebra sunt în mare parte constituite din cartilaj prin urmare sunt predispuse la degenerare pe parcursul timpului. Degenerarea discurilor intervertebrale se numește spondiloză. Spondiloza poate fi vizibilă pe radiografia de coloană ca îngustare a spațiului intervertebral. Deteriorarea discului intervertebral în predispune la herniere, ceea ce determină durere lombară joasă (lumbago) la pacienții vârstnici.
Osteoartrita sau artrita degenerativă a suprafețelor articulare este o altă cauză de durere lombară joasă de tip mecanic care poate fi detectată pe radiografiile de coloană lombară.
Bolile degenerative ale oaselor și articulațiilor sunt în general tratate conservator, prin aplicarea de căldură locală, odihnă și fizioterapie, la care se adaugă antialgice și medicație antiinflamatoare pentru reducerea durerii, a spasmului muscular și a inflamației.
Fracturile osoase ale coloanei lombare și ale osului sacru afectează cel mai frecvent persoanele vârstnice cu osteoporoză, în special pe acelea care au urmat un tratament de lungă durată cu cortizon. Acești indivizi, chiar și în condițiile unui stress minim aplicat coloanei (aplecarea pentru a se încheia la șireturi) pot determina microfracturi osoase. În aceste condiții vertebrele se pot prăbuși (fractura vertebrală de compresie), fractura fiind o cauză de debut al unei dureri lombare severe, care poate iradia în jurul taliei sub formă de bandă și care se accentuează la orice mișcare, inclusiv inspir și expir. Acest tip de durere nu iradiază în general către membrele inferioare. Fracturile vertebrale la pacienții tineri apar numai după traumatisme severe precum accidente de mașină sau căderi violente în timpul crizelor epileptice generalizate.
Atât în cazul pacienților vârstnici, cât și în cazul tinerilor, durează câteva săptămâni pentru vindecarea unei fracturi vertebrale. Fracturile de compresie sau cele asociate cu osteoporoza pot fi tratate printr-o procedură numită vertebroplastie, care poate determina reducerea durerii, fiind un tratament paleativ. În cadrul vertebroplastiei, se inserează un balon în interiorul vertebrei comprimate și se injectează un ciment special în interiorul balonului, ceea ce determină distensia vertebrei și creșterea puterii de susținere a acesteia.

Artritele
Spondilartropatiile sunt forme de artrită inflamatorie care afectează zona lombară și articulațiile sacroiliace. Din grupul spondilartropatiilor fac parte: artrita reactivă (boala Reiter), spondilita ankilozantă, artrita psoriatică și artrita ce însoțește bolile inflamatorii intestinale. Fiecare dintre aceste boli poate determina durere lombară joasă și senzația de amorțire și înțepenire a spatelui care în mod tipic este mai accentuată dimineața, bolnavul simțindu-se mai bine după începerea mișcării. Această durere este durerea lombară de tip inflamator, care trebuie diferențiată de durerea lombară joasă de tip mecanic sau lumbago, care apare în toate afecțiunile prezentate mai sus. Durerea de tip inflamator se diferențiază de cea mecanică prin faptul că cedează la „încălzirea articulațiilor”, ameliorându-se după mișcare și apărând cel mai frecvent în repaus. Durerea lombară de tip mecanic este accentuată de mișcare.
Debutul spondilartropatiilor are loc în general la vîrste tinere, în decadele 2 și 3 de viață. Sunt tratate cu medicamente care au ca scop principal reducerea inflamației. Noua terapie biologică a înregistrat un succes răsunător în reducerea simptomelor și în oprirea progresiei bolii, care, netratată duce către ankiloza coloanei vertebrale.

Diagnostic diferențial

Durerea lombară joasă poate fi prezentă și din cauza iritației nervoase datorată altor cauze nelegate de afecțiuni ale coloanei vertebrale sau măduvei spinării.
Infecțiile renale, litiaza renală și hemoragia renală intraparenchimatoasă sunt frecvent asociate cu durere lombară joasă. Diagnosticul poate fi certificat prin analiza sumarului de urină, ecografie renală și imagistica organelor abdominale.
Sarcina este o cauză comună de durere lombară joasă datorită stress-ului mecanic asociat coloanei vertebrale lombare din cauza accentuării lordozei lombare datorită măririi uterului. Se adaugă efectele estrogenului care crește laxitatea ligamentelor perivertebrale. De aceea, femeilor gravide li se indică frecvent exerciții pentru zona lombară și pelvină precum și stretching-ul, menite să amelioreze durerea lombară și să întărească musculatura paravertebrală. Și nașterea naturală este o cauză de durere lombară joasă.
Chisturile ovariene, fibroamele uterine și endometrioza pot determina durere lombară joasă, acestea fiind însă cauze mai rare. Un examen ginecologic amănunțit și o ecografie transvaginală ajută la punerea diagnosticului.
Tumorile maligne sau benigne cu originea în pelvis, coloana vertebrală sau măduva spinării (tumori primare) sau tumorile metastatice pot determina durere care iradiază pe traiectul unui anumit nerv și chiar incontinență urinară. Tumorile se detectează prin teste imagistice.

Cauze rare de durere lombară joasă

Chiar dacă este vorba de boli mai rare, acestea trebuie incluse în diagnosticul diferențial al durerii lombare joase, atunci când ne confruntăm cu un astfel de pacient. Printre aceste cauze rare vom discuta Boala Paget a oaselor, hemoragii sau infecții pelvine, infecțiile cartilajului sau oaselor coloanei vertebrale, anevrismul de aortă și zona zoster.

Boala Paget a osului
Este o boală de etiologie necunoscută în care formarea de os și remodelarea osoasă nu sunt în echilibru. Prin urmare va rezulta un os cu rezistență foarte scăzută și supus la deformare, ce cauzează durere osoasă. Este o boală mai frecventă la populația peste 50 de ani, printre cauze numărându-se infecțiile virale în antecedente și factorii genetici. Îngroșarea suprafețelor osoase ale vertebrelor coloanei lombare pot determina o durere care iradiază către membrul inferior, similară durerii din sciatică, prin urmare boala Paget este un element important de diagnostic diferențial.
Poate fi diagnosticată pe radiografia osoasă obișnuită, fiind necesară uneori și o biopsie osoasă pentru certificarea diagnosticului. Fosfataza alcalină este foarte crescută la acești bolnavi și se utilizează ca marker pentru determinarea evoluției bolii. Se tratează cu medicamente analgezice, antiinflamatoare non-steroidiene și medicamente care încetinesc turn-over-ul osos precum calcitonina, etidronatul, alendronatul, risedronatul și pamidronatul.

Hemoragia și infecția pelvină
Hemoragia pelvină apare în general ca urmare a unor traumatisme și este cel mai frecventă la pacienții aflați în tratament cronic cu anticoagulante. La acești pacienți, debutul rapid al unei crize de sciatică poate fi un semn al sîngerării retroperitoneale sau abdominale care comprimă rădăcinile nervoase ale nervilor lombari.
Infecția pelvină este foarte rară dar poate fi o complicație a unor boli precum diverticuloza intestinală, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică, boala inflamatorie pelvină cu infecție a trompelor uterine sau a uterului și mai rar, îna pendicita acută flegmonoasă. Infecția pelvină este o complicație serioasă a acestor boli și este frecvent asociată cu semne ale șocului septic precum febra, hipotensiunea arterială și scăderea saturației oxigenului în sînge.

Infecțiile cartilajelor/oaselor coloanei vertebrale
Infecțiile discurilor intervertebrale (discita septică) sau/și ale vertebrelor (osteomielita) sunt extrem de rare. Acestea determină durere lombară joasă localizată, ceea ce o diferențiază de sciatică, asociată cu febra. Bacteriile care determină astfel de infecții sunt cel mai frecvent Stafilococul Auriu și Mycobacterium Tuberculosis. Tuberculoza coloanei vertebrale se numește Morb Pott. Ambele infecții sunt foarte serioase și solicită o antibioterapie de lungă durată. Articulațiile sacroiliace sunt foarte rar afectate de infecții. Bruceloza este o infecție care afectează articulațiile sacroiliace.

Anevrismele de aortă abdominală
La persoanele în vârstă, ateroscleroza poate determina slăbirea peretelui arterial al arterei aorte. Această laxitate determină dilatația aortei abdominale. Majoritatea anevrismelor sunt asimptomatice însă, unele pot determina durere lombară joasă cu caracter pulsatil. Anevrismele simptomatice au de obicei un diametru foarte mare fiind necesară intervenția chirurgicală cu grefă vasculară care va înlocui porțiunea anevrismală a aortei. Orice anevrism de aortă va evolua în timp, aorta lărgindu-se din ce în ce mai mult, de aceeea, indiferent de diametrul său, trebuie evaluat periodic.

Zona zoster
Este o infecție acută a nervilor care inervează pielea. Afectează în general o singură rădăcină nervoasă indiferent de nivelul la care este situată aceasta, afectarea fiind unilaterală. Pacienții afectați de zona zoster au avut în general varicelă în antecedente. Virusul herpes care determină varicela persistă într-o stare dormandă la nivelul rădăcinii nervilor intervertebrali pentru o lungă perioadă de timp, zona zoster declanșându-se prin reactivarea virusului în perioade de imunodepresie sau imunosupresie. Reactivarea determină durere de tip senzorial ce iradiază pe tot traiectul nervului afectat și apariția unei erupții cutanate tot pe același traiect. Durerea lombară la pacienții cu herpes zoster la acest nivel poate preceda cu câteva zile apariția erupției (rash-ului) cutanate. După dispariția erupției, durerea persistă în general transformîndu-se într-o durere lombară cronică ce se numește nevralgie postherpetică. Tratamentul este cu aciclovir pentru infecție și cu pregabalin (lyrica) sau lidocaină pentru durere.

Anamneza și examenul clinic

În cazul durerii lombare joase este extrem de importantă anamneza, deoarece majoritatea pacienților pot descrie un eveniment care le-a declanșat durerea. Cele mai frecvente evenimente declanșatoare ale durerii sunt: ridicarea unui obiect greu, utilizarea pickhammer-ului, ortostatism prelungit, statul prelungit pe scaun la birou, traumatism în cadrul unui accident de mașină, căderea din poziție ortostatică.
Este foarte importantă și anamneza profesională a pacientului deoarece majoritatea cazurilor de lumbago sunt datorate condițiilor non-ergonomice de muncă. Trebuie insistat pe următoarele întrebări: când au apărut simptomele și ce făcea pacientul în momentul apariției durerii, unde este localizată durerea, ce intensitate are durerea (de la 0= deloc la 10- cea mai intensă durere resimțită vreodată de pacient), ce ameliorează durerea (repausul, efortul, medicația, fizioterapia) și ce accentuează durerea (repausul, efortul, medicație, fizioterapie).
Antecedentele personale patologice sunt de asemenea importante întrucât pacientul poate raporta suferințe precum: artrită septică, anomalii congenitale ale coloanei, artrită reumatoidă juvenilă, boli reumatologice precum boala Paget sau traumatisme precedente.
În cazul durerii lombare joase de tip mecanic, pacientul va descrie durere localizată în zona lombosacrată a coloanei vertebrale care iradiază pe partea anterioară, laterală sau posterioară a membrului inferior sau nu iradiază. Durerea se va înrăutăți la orice formă de activitate fizică și chiar la repaus prelungit în șezut (stat pe scaun la birou, condus mai multe ore). Durerea poate fi însoțită de senzația de amorțeală la nivelul dermatomului inervat de nervul intervertebral afectat.
În sciatică pacientul poate avea incapacitatea de a flecta talpa sau piciorul. Acestea pot determina incapacitate de a utiliza acel membru inferior pentru mers sau chiar incapacitatea de a-și menține poziția ortostatică. Un alt semn este incapacitatea de a ridica degetul mare de la picior, care apare cînd nervul lombar 5 este afectat sau comprimat.
Palparea și mobilizarea coloanei în diverse poziții (flexie, extensie, rotație) precum și examinarea mersului pacientului sunt manevre obligatorii. Se măsoară expansiunea toracică în inspir profund (expansiunea normală depășește 2,5 centimetri) și se realizează testul Schober și indice-sol. Se vor examina reflexele osteo-tendinoase și funcția senzitivă precum și pielea pentru a căuta eventuale erupții asociate cu herpes zoster.

Teste imagistice

Sunt cele mai importante, deoarece testele de laborator sunt în general nespecifice pentru durerea lombară joasă, cu excepția momentului în care este vorba despre o infecție sau o boală inflamatorie a coloanei.
Radiografia de coloană lombară este o metodă convențională și oferă numeroase indicii cu privire la alinierea vertebrelor sau prezența de procese formatoare de os. Se pot diagnostica fracturile vertebrale și spondiloza însă nu se oferă informații cu privire la afectarea țesuturilor moi perivertebrale.
Discografia implică injectarea de substanță de contrast în discul intervertebral presupus a fi cauza durerii lombare joase. Urmează o serie de radiografii. Este o procedură indicată pacienților cu sciatică propuși pentru tratament chirurgical, aceștia nemairăspunzând la terapia medicală obișnuită. Mielograma (mielografia) este o altă procedură similară care presupune injectarea de substanță de contrast în canalul vertebral cu vizualizarea compresiei măduvei spinării de către discurile herniate.
Tomografia computerizată este o procedură rapidă și nedureroasă care poate diagnostica cu precizie hernierea discurilor intervertebrale, stenoza spinală sau afectările corpului vertebral.
Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară este utilizată pentru evaluarea discului intervertebra și a țesuturilor moi perivertebrale precum ligamente, mușchi, nervi și vase de sânge. Este o procedură non-invazivă și este extrem de eficace în diagnosticarea durerii lombare inflamatorii din bolile reumatologice ale coloanei vertebrale precum spondilartropatiile, detectând inflamația la injectare de substanță de contrast.
Procedurile electrodiagnostice includ electromiograma, testele de conducere nervoasă și potențialele evocate. Electromiograma studiază activitatea electrică a mușchiului și poate detecta dacă slăbiciunea musculară este dată de afectarea mușchiului sau de afectarea nervului ce inervează mușchiul respectiv. Se inserează ace foarte fine în mușchi pentru a determina transmisia nervoasă.
În studiile de conducere nervoasă se inserează două seturi de electrozi la nivelul pielii, plasați imediat deasupra mușchiului interesat. Se va aplica un impuls electric și se vor înregistra semnalele nervoase pentru a se detecta dacă nervul este afectat.
Scintigrafia osoasă se utilizează pentru diagnosticul și monitorizarea infecțiilor, fracturilor sau altor afectări osoase. O cantitate mică de substanță radioactivă este injectată intravenos și se va acumula în oase, cu predominență în zonele în care există anomalii. Se realizează o scanare globală a sistemului osos și un program computerizat va detecta neregularitățile de metabolism osos sau de flux sanguin anormal la acel nivel.
Ecografia articulară are utilitate limitată în diagnosticul durerii lombare joasă, fiind utilizată în principal atunci când există afectare articulară periferică pentru vizualizarea ligamentelor, mușchilor, tendoanelor și pentru a evidenția dacă există sau nu lichid anormal în articulația examinată.

Tratament

1. Analgezicele și antiinflamatoarele non-steroidiene au indicație pentru tratamentul și controlul durerii lombare joase fiind un tratament simptomatic.
Paracetamolul sau acetaminofenul se utilizează în doză uzuală de 4000 miligrame pe zi și este prima opțiune terapeutică pentru durerea acută sau cronică vertebrală, dar are însă o putere analgezică inferioară față de antiinflamatoarele non-steroidiene.
2. Antiinflamatoarele non-steroidiene non-selective au eficacitate superioară paracetamolului în controlul durerii controlând și inflamația adiacentă, însă riscul de efecte adverse gastro-intestinale și renovasculare este mult mai crescut. Antiinflamatoarele non-steroidiene COX-2 selective sunt o clasă de medicamente care a pătruns pe piață acum câțiva ani cu rezultate foarte bune în reducerea durerii de tip mecanic însă riscul de infarct miocardic este crescut la pacienții care utilizează aceste medicamente.
Prin urmare, înainte de prescrierea unui antiinflamator non-steroidian pe durată lungă trebuie evaluați factorii de risc și trebuie început cu administrarea dozei minime eficace pe perioade scurte, la care se adaugă minimizarea efectelor adverse prin profilaxie cardiovasculară cu doze joase de aspirină și gastro intestinală prin asociere de inhibitori de pompă de protoni.
3. Analgezicele opioide (morfina, metilmorfina, tramadolul) sunt o opțiune terapeutică numai în cazul durerii severe, care determină dizabilitate și care nu răspunde la acetaminofen și antiinflamatoare non-steroidiene.
4. Medicația miorelaxantă este utilizată pentru afectarea musculo-scheletală și pentru reducerea spasticității, cele mai utilizate fiind benzodiazepinele, în special tetrazepamul.
5. Antiepilepticele (gabapentin sau Lyrica) sunt indicate în durerea severă și în cea post-herpetică deoarece inhibă transmiterea impulsurilor nervoase pe traiectul nervului respectiv.
6. Antidepresivele triciclice

Indicații de tratament chirurgical

1. Persistența simptomatologiei algice și afectarea calității vieții pacientului în ciuda tratamentului medicamentos corect aplicat.
2. Dezvoltarea progresivă a fenomenelor neurologice constând în pareze, paralizii sau incontinență urinară
3. Sistemul de coadă de cal apărut prin compresia rădăcinilor nervoase lombo-sacrate
4. Sciatica paretică recent instalată
5. Stenoză spinală, spondilolistezisul de grad înalt
Tipurile de tratament chirurgical sunt: microdiscectomia, discectomia percutană, laminectomia, foraminotomia și implantarea de disc artificial.

Kinetoterapia

În primă etapă are ca scop diminuarea durerii și a contracturii precum și reechilibrarea musculară. Ulterior kinetoterapeutul se va focusa pe tonifierea musculaturii lombo-abdomino-pelvine și reintegrarea coloanei în activitate precum și readaptarea la efort. Planul terapeutic constă în: exerciții de relaxare generală și locală, exerciții speciale de stretching și flexibilitate, exerciții de refacere a amplitudinii mișcărilor coloanei, exerciții de tonifiere musculară lombo-abdomino-pelvină pentru stabilizarea segmentară și generală a coloanei, management postural și de refacere a curburilor fiziologice ale coloanei și adaptarea pacientului la diferite activități.

Recomandări

Peste 85% dintre pacienții care se adresează medicului de familie prezintă durere lombară joasă nespecifică, aceasta putând fi subacută (între 4 și 12 săptămâni) sau cronică (peste 12 săptămâni). Este recomandată menținerea activității fizice și limitarea repausului strict la pat precum și administrarea de analgezice non-opioide de tip paracetamol și/sau a antiinflamatoarelor non-steroidiene pe termen scurt. Pentru durerile lombare cronice fiind necesare uneori analgezice de tip opioid.
Depresia este foarte frecventă la pacienții cu durere lombară joasă din cauza afectării calității vieții, prin urmare poate fi necesară utilizarea medicației anti-depresive fiind recomandate antidepresivele triciclice.