Litiaza biliara (calculi biliari)

Litiaza biliara, calculi biliari sau pietre la fiere reprezinta o afectiune ce consta in prezenta calculilor in vezica biliara - organul care depoziteaza bila secretata de ficat.

Calculii biliari sunt compusi in 80% din cazuri din colesterol cristalizat. Calculii se pot forma si din pigmenti biliari, indeosebi in cazul unor afectiuni hepatice grave sau drepanocitoza. Calculii se formeaza atunci cand exista un dezechilibru sau o modificare in compozitia bilei. In mod normal, acizii biliari, lecitina si fosfolipidele contribuie la mentinerea solubilitatii colesterolului in bila. Tulburarile de motilitate biliara, staza biliara si continutul bilei sunt factori ce predispun la formarea calculilor biliari.

Marimea calculilor difera de la un individ la altul, dar in general calculii variaza de la dimensiunile unui fir de nisip, la marimea unei mingi de golf.

Litiaza biliara nu se manifesta clinic in 8 cazuri din 10. Totusi, ei pot obstrua caile biliare ce conduc bila de la ficat la intestinul subtire, provocand dureri intense, cunoscute sub denumirea de colica biliara (hepatica). Calculii asimptomatici sunt descoperiti din intamplare, in timpul unei ecografii sau a unui CT abdominal.

Intensitatea simptomelor nu depinde de marimea calculilor. Uneori, calculi mici pot provoca dureri intense, in timp ce unii calculi de dimensiuni mari trec neobservati.

Litiaza biliara este mai frecventa la femei decat la barbati. Explicatia poate consta in faptul ca hormonii estrogeni determina cresterea secretiei de colesterol, iar progesteronul favorizeaza staza biliara.

Riscul de aparitie a calculilor biliari creste odata cu varsta. Incidenta litiazei biliare creste cu 1-3% pe an. Peste 70 ani, intre 10 si 15% din barbati sunt afectati, comparativ cu 25-30% femei. La copii, prezenta calculilor este asociata cu anomalii congenitale, malformatii biliare sau afectiuni.

Semne si simptome

Litiaza biliara nu se manifesta clinic in marea majoritate a cazurilor si nu determina complicatii. Calculii pot traversa canalul cistic fara a provoca simptome. Totusi, obstructia temporara a canalului cistic provoaca durere intensa, cunoscuta sub denumirea de colica biliara.
Colica biliara dureaza in general intre 30 minute si 4 ore. Este o durere intensa resimtita in partea superioara dreapta a abdomenului, ce poate iradia inspre umar si omoplatul drept. Durerea survine brusc, devine intensa, apoi dispare treptat. Este de obicei insotita de greturi, varsaturi si rar de febra si frisoane.
De obicei, durerea apare postprandial (la 1 ora dupa masa) si este cauzata de contractia vezicii biliare, drept raspuns la o masa bogata in lipide, in conditiile in care canalul cistic este obstruat de un calcul biliar. Durerea se estompeaza odata ce calculul este eliminat, permitand bilei sa curga normal.
O persoana care a suferit o criza de colica biliara prezinta 70% riscuri de a suferi alta. La inceput, crizele sunt usoare, dar au tendinta de a se agrava in absenta unui tratament.
Majoritatea crizelor survin fara legatura cu masa. Ele se pot declara in orice moment, dar cel mai des nu exista un eveniment declansator. Criza survine dupa ce vezica s-a contractat si a eliminat un calcul susceptibil de a obstrua caile biliare. Luarea mesei provoaca intotdeauna contractia vezicii, stimulata de prezenta alimentelor in intestinul subtire, dar vezica se poate contracta si in mod spontan in orice moment.

Semne ce indica o complicatie

In prezenta acestor simptome, consultarea de urgenta a unui medic este obligatorie:

• icter
• durere foarte intensa si subita in partea dreapta a abdomenului, ce persista mai multe de 6 ore
• varsaturi persistente

Cauze

Calculii se pot forma in diferite organe sau glande (rinichi, vezica urinara, vezica biliara, glande salivare). In functie de localizare, calculii sunt compusi din substante diverse: calciu, fosfat, colesterol, sucuri digestive, etc.

Bila este compusa din apa, saruri biliare (care joaca un rol important in digestia grasimilor), colesterol, fosfolipide, pigmenti si electroliti. Calculii biliari de colesterol se formeaza atunci cand:
- colesterolul se gaseste in exces in bila
- bila nu contine suficiente saruri biliare
- vezica biliara nu se contracta in mod regulat (vezica hipotona sau „lenesa”)

Cauzele care duc la formarea litiazei biliare (litogeneza) nu sunt complet cunoscute, dar au fost identificati diversi factori de risc: obezitatea, sarcinile multiple, etc. Trebuie mentionat faptul ca nu exista o legatura intre nivelul de colesterol sangvin si concentratia de colesterol din bila.

Indiferent de marime, forma sau numarul calculilor biliari, acestia fac parte din una din urmatoarele categorii:

• Calculi de colesterol – reprezinta 80% din totalul calculilor biliari. De obicei de culoare galbena, acesti calculi sunt compusi in principal din colesterol nedizolvat, desi pot avea si alte componente: calciu si bilirubina (pigment biliar produs prin degradarea globulelor rosii).
• Calculi pigmentari – sunt de culoare inchisa, dimensiuni mici si se formeaza atunci cand bila contine bilirubina in exces. Cauzele care determina formarea lor nu sunt cunoscute. Incidenta calculilor pigmentari este mai mare la pacientii cu anumite boli (ciroza hepatica, infectii ale cailor biliare, drepanocitoza) care au drept rezultat formarea in exces de bilirubina.

Factori de risc

Sexul feminin – incidenta litiazei biliare este de 2-3 ori mai mare la femei decat la barbati. Cauza este considerata a fi reprezentata de hormonii estrogeni care provoaca o crestere a nivelului de colesterol in bila.
Multiparitatea – femeile care au avut mai multe sarcini prezinta un risc sporit de litiaza biliara, datorita cresterii nivelului de estrogeni in timpul sarcinii. Cu cat femeia a avut mai multe sarcini, cu atat riscurile de litiaza biliara sunt mai mari.
Varsta - incidenta litiazei biliare creste cu 1-3% pe an.
Obezitatea este un factor de risc major pentru litiaza biliara.
Unele boli gastrointestinale – boala Crohn si colita ulcerativa.
Scaderea rapida in greutate – conform unui studiu, adoptarea unui regim hipocaloric (cca 800 calorii pe zi) duce la formarea calculilor biliari la 10% - 25% persoane. O treime din acesti calculi sunt asimptomatici, adica nu antreneaza o criza de colica hepatica.
Postul alimentar – atunci cand vezica biliara este putin solicitata pe perioade lungi de timp, ea nu se goleste cu regularitate, iar stagnarea bilei poate antrena formarea calculilor.
Alimentatia bogata in zaharuri simple, in grasimi si in calorii – acest comportament alimentar este o cauza de obezitate, care este un factor de risc important pentru formarea calculilor biliari.
Luarea de estrogeni – terapia hormonala la menopauza si luarea de contraceptive orale cresc nivelul de colesterol in bila.
Sedentarismul – un studiu a demonstrat ca lipsa activitatii fizice este un factor de risc important. Conform acestui studiu, barbatii de 65 ani care se uita la televizor mai mult de 40 ore pe saptamana sunt de 3 ori mai supusi riscului de formare a calculilor biliari decat cei care urmaresc mai putin de 6 ore pe saptamana.
Luarea unor medicamente ce scad nivelul de colesterol sangvin – acestea cresc cantitatea de colesterol in bila.

Diagnostic

Litiaza biliara este suspectata la pacientii cu colici biliare. Rezultatele testelor de laborator sunt normale atat la pacientii asimptomatici, cat si la pacientii cu colica biliara necomplicata. In general, ele nu sunt necesare decat in cazul unei suspiciuni de colecistita. Cresterea numarului de leucocite paote indica o colecistita sau un alt proces infectios. Totusi, la o treime din pacientii cu colecistita nu prezinta hiperleucocitoza (cresterea numarului de globule albe).
Un nivel crescut de transaminaze indica o suferinta hepatica, in timp ce hiperbilirubinemia si nivelul marit de fosfataza alcalina sunt dovezi ale obstruarii canalului coledoc.

Ecografia abdominala este metoda de electie pentru diagnosticul litiazei biliare. Examenul CT,  RMN sau colecistografia orala sunt alte posibilitati de a diagnostica litiaza biliara. Ecografia endoscopica poate detecta calculi biliari de mici dimensiuni (< 3 mm) si este uneori utilizata cand rezultatele celorlalte examene nu sunt concludente.

Calculii biliari asimptomatici sunt deseori depistati in mod accidental, in timpul analizelor de rutina, sau efectuate pentru alte afectiuni.

Tratament

Pentru calculii biliari asimptomatici, tratamentul medical este rareori indicat deoarece prezinta reactii adverse sau complicatii, iar recurenta calculilor este relativ frecventa (25% in 5 ani). Totusi, la pacientii cu diabet, calculii biliari asimptomatici trebuie indepartati.

La pacientii cu crize acute de colica biliara, durerea poate fi controlata cu ajutorul medicamentelor antispastice, antiinflamatorii nesteroidiene sau opioide, in functie de intensitatea ei.

Desi majoritatea crizelor de colici biliare se rezolva spontan, recurenta simptomelor se observa la 20-40% din pacienti/ an, iar complicatiile precum colecistita, coledocolitiaza, colangita si pancreatita survin la 1-2% din pacienti /an. Astfel, indepartarea veziculei biliare (colecistectomie) este indicata.
In general, colecistectomia este efectuata pe cale laparoscopica, constituind o interventie minim invaziva ce necesita doar trei incizii abdominale. Vindecarea dureaza cateva zile. In aproximativ 5% din cazuri (in special in cazul unei inflamatii importante), se recurge la ablatia vezicii biliare prin chirurgie clasica.
Ablatia vezicii nu determina probleme pe termen lung. Dupa operatie, ficatul continua sa produca bila, dar aceasta trece in canalul coledoc si se varsa direct in intestinul subtire. Pacientul continua sa se alimenteze normal. Bila este secretata mai frecvent, ceea ce poate duce la aparitia unor scaune lichide, la unele persoane. Daca problema persista, unele modificari ale dietei – evitarea alimentelor grase si aporturile suplimentare de fibre alimentare – pot fi benefice. In plus, colestiramina (de exemplu, Questran), un medicament care absoarbe bila in intestin, contribuie la reducerea simptomelor neplacute.
Litotripsia este o metoda ce consta in fragmentarea calculilor cu ajutorul ultrasunetelor de inalta frecventa. Apoi, medicamentul ursodiol (acid ursodeoxicolic) este prescris pentru dizolvarea fragmentelor de calculi biliari. Tratamentul este indicat doar in cazul unui calcul unic, de dimensiuni mici. Alti calculi se pot forma in urmatorii ani.

Acidul ursodeoxicolic este un solubilizant al  calculilor compusi din colesterol, dar necesita un interval de 6 luni pana la 2 ani pentru a dizolva calculii, in functie de marimea lor. Datorita raportului mai mare dintre suprafata si volum, calculii mici se dizolva mai repede (de exemplu, 80% din calculii < 0,5 cm se dizolva in termen de 6 luni). Rata de succes in dizolvarea calculilor de dimensiuni mari este scazuta, chiar si in conditiile administrarii unor doze ridicate de acid ursodeoxicolic.

Medicamentul reduce concentratia de colesterol in bila. Aproximativ 15-20% din pacienti sunt candidati pentru tratamentul cu acid ursodeoxicolic, iar rata de succes este de 40% dupa 2 ani de tratament. Totusi, chiar dupa dizolvarea cu succes a calculilor biliari, recurenta acestora este de 50% dupa 5 ani.
Acidul ursodeoxicolic poate preveni formarea calculilor la pacientii cu obezitate morbida, care pierd rapid in greutate datorita unui bypass gastric sau a unei diete hipocalorice.