Liposarcom

Liposarcomul reprezintă o tumoră malignă cu origine de la nivelul țesutului adipos, fiind cel mai frecvent tip de sarcom al adultului, reprezentând aproximativ 20% din totalitatea neoplaziilor mezenchimale. Liposarcoamele sunt împărțite în 5 subtipuri, în funcție de caracteristicile morfologice și clinice, iar fiecare subtip prezintă particularități în ceea ce privește tratamentul, evoluția și prognosticul. Astfel, liposarcoamele se clasifică în:

• liposarcom bine-diferențiat (tumoră lipomatoasă atipică);
• liposarcom dediferențiat;
• liposarcom mixoid;
• liposarcom pleomorf;
• liposarcom mixoid-pleomorf. (1-9)

Epidemiologie

La nivel mondial liposarcomul este cea mai frecventă tumoră malignă a țesutului conjunctiv, fiind responsabilă de aproximativ 20% din totalitatea neoplaziilor mezenchimale ale adultului. Anual, incidența generală a liposarcoamelor este de 2,5 la 1 milion, localizările principale fiind la nivelul retroperitoneului și la nivelul extremităților.

Liposarcomul bine-diferențiat reprezintă cea mai frecventă formă, aproximativ 40-50% din totalitatea liposarcoamelor fiind bine-diferențiate. Ele sunt întâlnite la adulți cu o preponderență între a patra și a cincea decadă de viață, apariția unui liposacrom bine-diferențiat în copilărie sau la adultul tânăr nu este comună, și de obicei se asociază cu sindromul Li-Fraumeni. Liposarcomul dediferențiat este mai frecvent întâlnit la nivel retroperitoneal și prezintă caracteristici comune cu cele ale liposarcomului bine-diferențiat.

Liposarcomul mixoid reprezintă cel mai comun tip de liposarcom ce apare la copii și este responsabil de 20-30% din totalitatea liposarcoamelor. Există posibilitatea apariției acestui tip de liposarcom și la adultul cu vârsta între 50 și 60 de ani. Liposarcomul pleomorf este un subtip foarte rar, înregistrat mai frecvent la vârstnici (70-80 ani), mai frecvent la bărbați, iar liposarcomul mixoid pleomorf apare în general la copii și cu o predispoziție pentru sexul feminin. Etiologia liposarcomului nu este cunoscută. (1, 5, 9, 10)

Liposarcomul bine-diferențiat și liposarcomul dediferențiat - anatomie patologică și manifestări clinice

Liposarcomul bine-diferențiat este cel mai frecvent tip de liposarcom, reprezentând aproximativ jumătate din totalitatea liposarcoamelor. Localizarea acestui subtip tumoral este preponderent la nivel retroperitoneal și la nivelul extremităților (mână, picior, umăr, coapsă, fese, genunchi, gambă, braț), mai rar în alte regiuni (cordon spermatic, mediastin). Acest subtip tumoral prezintă o agresivitate locală crescută, cu posibilitatea reapariției după îndepărtare chirurgicală, însă nu metastazează.

Spre deosebire de cel bine-diferențiat, liposarcomul dediferențiat prezintă o agresivitate mai crescută, cu o rată mai mare de reapariție după îndepărtare chirurgicală și cu capacitate de metastazare. Se consideră că până la 10% din totalitatea liposarcoamelor dediferențiate provin din liposarcoame bine-diferențiate ce au suferit transformări. Localizarea cea mai frecventă este la nivel retroperitoneal, însă mult mai des decât în cazul formei bine-diferențiate, liposarcoamele dediferențiate pot apărea la nivelul extremităților, paratesticular, la nivelul mediastinului și la nivelul extremității cefalice.

Macroscopic liposarcomul bine-diferențiat se prezită sub forma unei mase tumorale încapsulate, de consistență variabilă în funcție de procentul componentei fibroase și dimensiuni diferite în funcție de localizare, de culoare gri-gălbuie, care pe suprafața de secțiune prezintă septuri fibroase și arii de necroză. Microscopic au fost descrise 3 subtipuri morfologice: adipocitic, sclerozant și inflamator, o singură tumoră poate avea una, două sau toate subtipurile morfologice.

Liposarcomul dediferențiat este alcătuit din elemente comune cu cele ale liposarcomului bine-diferențial la care se adaugă zone non-lipomatoase de culoare gri, care reprezintă zonele de dediferențiere. Microscopic liposarcomul dediferențiat prezintă într-o anumită proporție o arhitectură comună cu cea a liposarcomului bine-diferențiat, la care se adaugă elemente sarcomatoase non-lipogenice, atipii nucleare mai numeroase, celule fusiforme.

Din punct de vedere clinic, cele două tipuri de liposarcoame pot fi asimptomatice în special în stadiile inițiale, ele se prezintă sub forma unor proeminențe rotund/ovalare (dacă sunt localizate la nivelul extremităților), nedureroase, ce cresc treptat în dimensiuni. Simptomatologia apare mai ales la pacienții cu tumori retroperitoneale atunci când acestea depășesc 20 cm în dimensiuni și determină invadarea structurilor adiacente cauzând durere sau manifestări caracteristice organului implicat (ocluzie intestinală, obstrucție urinară). (2, 5, 6, 7, 8, 9, 10)

Liposarcomul mixoid, liposarcomul pleomorf și liposarcomul mixoid-pleomorf - anatomie patologică și manifestări clinice

Liposarcomul mixoid reprezintă o variantă a liposarcomului responsabilă de 30% din totalitatea acestor tumori. Cel mai frecvent este localizat la nivelul coapsei, dar poate fi situat și la nivelul extremităților. Localizarea retroperitoneală de cele mai multe ori este ca urmare a unei diseminări secundare a unui liposarcom mixoid cu altă origine. Forma de liposarcom mixoid cu celule rotunde este inclusă în acest subtip de liposarcom și se caracterizează printr-un grad tumoral mai înalt și printr-un prognostic redus. Macroscopic se caracterizează printr-o tumoră de dimensiuni mari, multinodulară, pe suprafața de secțiune având un aspect gelatinos, iar clinic de cele mai multe ori se constată prezența unei formațiuni indolore, iar diseminările secundare sunt frecvente.

Liposarcomul pleomorf este un subtip mai rar decât celelalte subtipuri de limfosarcoame, dar prezintă o agresivitate crescută, având atât potențial de recidivă locală, cât și potențial de metastazare (în aproximativ 50% din cazuri determină metastaze la nivel pulmonar). Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul membrelor. Simptomatologia este nespecifică, pacienții fiind frecvent asimptomatici, acuzând doar prezența unei tumefacții ce a înregistrat o creștere relativ rapidă (aproximtiv în 6 luni), iar uneori liposarcomul pleomorf se manifestă prin durere. Macroscopic aspectul este asemănător cu cel al celorlalte subtipuri de liposarcoame, iar microscopic se caracterizează prin prezența lipoblaștilor de aspect pleomorf alături de elemente sarcomatoase nediferențiate.

Liposarcomul mixoid pleomorf este cel mai rar subtip de liposarcom, ce apare în special la copii și adolescenți, localizat în special la nivel mediastinal, iar alte localizări posibile sunt la nivelul coapsei, capului și gâtului, la nivel abdominal sau perineal. Microscopic sunt prezente caracteristici comune celor două subtipuri de liposarcoame (mixoid și pleomorf). (2, 6, 8, 9)

Diagnostic

Pentru diagnosticul liposarcoamelor sunt folosite metodele imagistice, iar în funcție de localizare pot fi utilizate ecografia, tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică. Ecografia este utilizată în cazul tumorilor localizate la nivelul extremităților și la nivel retroperitoneal. Liposarcoamele bine-diferențiate sunt hiperecogene și nu pot fi diferențiate de lipoame (tumori benigne derivate din țesutul adipos). Ecografia în mod Doppler arată o bogată vascularizare a tumorii, ceea ce nu este întâlnit în cazul lipoamelor, și este ridicată suspiciunea de liposarcom. Tumorile retroperitoneale sunt de obicei mai mari la momentul diagnosticului, iar ecografic ele apar sub forma unor arii hiperecogene ce alternează cu arii hipoecogene.

Tomografia computerizată este mai specifică decât ecografia, iar prin această investigație, liposarcoamele pot apărea subt forma unor mase infiltrative, imprecis delimitate, neomogene, sau pot avea o arhitectură mixtă alcătuită din mase lipidice ce alternează cu alte tipuri de țesuturi care au o densitate mare sau pot fi sub forma unor mase pseudochishice, cu o denistate apropiată de cea a apei. De asemenea prin tomografie computerizată pot fi identificate metastazele la distanță, poate fi realizată stadializarea radiologică și de asemenea se poate urmări evoluția după tratament.

Imagistica prin rezonanță magnetică poate fi utilizată pentru diagnosticul liposarcoamelor, putând fi observate localizarea, dimensiunie, marginie și compoziția tumorilor. Diagnosticul de certitudine este pus prin examen anatomopatologic. (5, 8)

Tratamentul liposarcoamelor

Tratamentul chirurgical este indicat în toate cazurile de liposarcoame, fiind principala metodă terapeutică. Rezecția tumorii în limite de siguranță oncologice trebuie urmărită pentru orice tip de liposarcom, indiferent de localizare. Aceasta presupune rezecția completă a tumorii primare împreună cu 2 cm de țesut sănătos adiacent tumorii. Totuși aceasta presupune și menținerea funcționalității segmentului/organului respectiv. Pentru tumorile localizate la nivel retroperitoneal unii autori recomandă și rezecția structurilor adiacente tumorii chiar dacă nu există semne evidente de invazie tumorală. Reintervențiile chirurgicale sunt necesare în cazul tumorilor recurente, iar metastazele pot fi rezecate chirurgical dacă sunt unice sau dacă sunt grupate astfel încât pot fi extirpate în bloc și nu determină o limitare severă a funcției organului în care acestea apar.

Radioterapia poate fi utilizată atât anterior intervenției chirurgicale pentru a reduce dimensiunile tumorale și a face mai facilă intervenția chirurgicală, cât și după intervenția chirurgicală pentru a asigura controlul local al bolii. Liposarcomul mixoid este subtipul cel mai radiosensibil, radioterapia fiind indicată deseori anterior intervenției chirurgicale. Radioterapia neoadjunvantă (preoperatorie) este inidcată mai ales pentru liposarcoamele retroperitoneale deoarece s-au observat avantaje în ceea ce privește nivelul de iradiere mai mic la care sunt supuse țesuturile din vecinătatea tumorii, de asemenea este necesară o doză mai mică de radiații, iar prin reducerea volumului tumoral se poate realiza o intervenție chirurgicală care are un risc de însămânțare mai mic.

Liposarcomul bine-diferențiat și liposarcomul dediferențiat sunt subtipuri de liposarcoame chimiorezistente, iar liposarcomul mixoid este chimiosensibil, pentru tratamentul acestuia poate fi folosită combinația doxorubicină/ifosfamidă. Pentru liposarcoamele bine-diferențiate și dediferențiate au fost identificați inhibitori ai CDK4/CDK6 (palbociclib) care au arătat o scădere a progresiei bolii.

Pentru tratamentul diseminărilor secundare a fost aprobat medicamentul trabectedin în noiembrie 2015 în SUA care a arătat în studii o creștere a duratei de progresie fără boală. (3, 4, 5, 8)