Lipomul

Lipomul este o formațiune tumorală adipoasă benignă, dispusă subcutanat, cel mai frecvent la nivelul scalpului, cefei, umerilor și spatelui. Cel mai frecvent apar la persoanele între 40 și 60 de ani dar pot fi afectate toate grupele de vârstă, bărbații fiind mai afectați decât femeile. Este cea mai des întâlnită tumoră de țesut conjunctiv la vârsta adultă.

Lipomul este formată din celule adipoase (țesut adipos) fiind o formațiune de dimensiuni reduse, în medie 5-6 centimetri dar cele mai multe, mai ales lipoamele de la nivelul scalpului au sub 1 centimetru în diametru, moale, rotundă și pseudofluctuentă (prezintă mobilitate la palpare pe planul superficial și profund) și este situată imediat sub piele, în țesutul subcutanat. În general nu este dureroasă, durerea apărând numai în cazul în care se asociază și o inflamație.

O persoană poate avea unul sau mai multe lipoame dispuse în diverse zone ale corpului, fără ca acestea să aibă o anumită semnificație patologică.

Lipomul nu va mai crește în dimensiuni odată ce s-a format și caracteristicile sale semiologice (consistența, mobilitatea, sensibilitatea la palpare) în general nu se modifică. Tumora este benignă și poate degenera malign extrem de rar. Lipoamele obișnuite nu necesită tratament, ci trebuie doar ținute sub observație. Dacă lipomul devine dureros și continuă să crească devenind inestetic, se poate recurge la excizia chirurgicală a formațiunii respective.

Unele lipoame se pot dezvolta și post-traumatic.

Tipuri de lipoame

Macroscopic, toate lipoamele sunt formate din țesut adipos, însă microscopic, în funcție de celularitatea prezentă și de tipul de celule descrise s-au observat mai multe tipuri de lipoame și anume:
- Lipomul clasic, obișnuit, alcătuit din grăsime albă, matură
- Hibernomul, lipom alcătuit din grăsime brună
- Fibrolipomul, format dintr-o asociere de țesut gras și țesut fibros
- Angiolipomul, țesut gras în jurul căruia s-au aglomerat vase sanguine
- Mielolipomul, format dintr-o alăturare de țesut gras și celule mieloide (precursorii celulelor sanguine mature)
- Lipomul cu celule fusiforme (spindle-cell lipoma), alcătuit din celule adipoase și celule cu aspect fusiform care seamănă cu niște bastonașe. Se situează cu predispoziție pe spate, umeri și ceafă apărând mai frecvent la bărbații vârstnici.
- Lipomul pleiomorf este alcătuit din celule adipoase cu forme și mărimi diferite, dispuse în aceeași masă tumorală. Apar tot la bărbații vărstnici fiind localizate în general pe ceafă și pe spate.
- Lipomul atipic - este localizat la nivel cutanat mai profund decât celelalte tipuri și este alcătuit dintr-un amestec neomogen de celule.
- Angiolipoleiomiomul este un tip aparte de lipom ce se prezintă sub forma unei tumori nodulare singulare alcătuită din țesut adipos, țesut conjunctiv, țesut muscular neted și vase sanguine
- Lipomul condroid este fix, nu poate fi mobilizat pe planurile superficiale și profunde, alcătuit din țesut adipos, bine circumscris și apare în general la femei, fiind dispus pe membrele inferioare
- Lipomul de corp calos este o tumoră extrem de rară care poate fi sau nu asimptomatică. Este dispus la nivelul corpului calos, care face legătura între cele două emisfere cerebrale. Diametrul tumorii este în medie 1-3 centimetri.

Etiologie

Etiologia lipoamelor nu este complet determinată, se consideră că unele tipuri de lipoame apar ca urmare a unui defect genetic (lipomul pleiomorf, lipomul cu celule fusiforme, lipomul clasic) și au caracter ereditar, apărând mai frecvent la persoanele cu rude de gradul 1 care au lipoame. Nu s-au identificat factori de risc sau factori favorizanți care ar facilita dezvoltarea acestor tumori subcutanate însă se consideră că persoanele sedentare sunt mai predispuse către dezvoltarea lipoamelor. Nu s-a identificat o legătură între expunerea la poluanți sau lucrul în mediul toxic și apariția lipoamelor.

Simptomatologie

Lipoamele apar ca mici tumorete subcutanate având în medie dimensiuni între 1 și 3 centimetri, sunt moi, mobile, nedureroase și își mențin aceeași dimensiune ani de zile sau au un ritm de creștere foarte redus în timp. Formațiunea tumorală nu provoacă un disconfort în sine, ci efectul este mai mult de natură psihică, pacienții fiind deranjați de faptul că formațiunea este observabilă de către cei din jur, mai ales dacă se află situată în zonele neacoperite în mod obișnuit de haine. Unele tipuri de lipoame pot fi însă dureroase, cum este, de exemplu, angiolipomul.

Unele lipoame se pot dezvolta în țesutul subcutanat profund și pot ajunge la dimensiuni mai mari (5-6 centimetri) până când ajung observabile. Cu cât este mai profundă formațiunea tumorală, cu atât este mai imobilă.

Majoritatea lipoamelor sunt asimptomatice, și nu necesită tratament, iar cele de dimensiuni mici sunt observate prima oară chiar de medicul care examinează pacientul în vederea unei alte patologii. Lipoamele nu se dispun numai subcutanat, ci pot fi localizate și în septurile musculare, pe capsulele viscerelor intra-abdominale, în cavitatea bucală, în canalul auditiv intern și în cavitatea toracică. Unii copii pot prezenta la naștere lipoame congenitale, fără aspecte patologice.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferential pentru lipom se face cu alte tumori subcutanate ce pot fi de sine stătătoare sau asociate cu diferite boli dermatologice, reumatologice sau neurologice (neurodermatoze): chist epidermoid, fasciita nodulară, tumorile subcutanate, liposarcomul, eritemul nodos, metastazele subcutanate, paniculita Christian-Weber, noduli vasculitici, noduli reumatoizi, sarcoidoză, nodulii care apar în diverse infecții (loaioză), hematoame, etc.

Lipomatoza

Lipomul solitar este cel mai des întâlnit și apare mai frecvent la sexul feminin decât la sexul masculin. În momentul în care avem de a face cu lipoame multiple, într-un număr foarte mare, care apar la același pacient, este vorba despre lipomatoză, o boală genetică caracterizată prin lipoame dispuse sistemic, în tot organismul, cu precădere la nivel subcutanat. Este mai frecventă la bărbați și are transmitere autozomal dominantă.

Lipomatoza se caracterizează prin limfoame numeroase, dispuse simetric, în principal pe membre sau pe trunchi.

Boala Madelung sau lipomatoza benignă simetrică este caracterizată prin lipoame multiple dispuse la nivelul extremității cefalice, cefei, umerilor și în zona proximală a membrelor superioare, uneori cu extindere către partea distală a membrelor superioare, afectându-le simetric. Nu se extinde către membrele inferioare și foarte rar afectează trunchiul. Apare cel mai frecvent la pacienții alcoolici de sex masculin, a căror zonă cervicală poate avea un aspect caracteristic cu lipoame dispuse în formă de guler. În general dimensiunile lipoamelor sunt constante, dar rar poate apărea creșterea extensivă a lipoamelor din zona cervicală, pacienții prezentând tulburări de deglutiție, respirație și chiar asfixie.

Boala Dercum este o boală rară caracterizată prin prezența de lipoame cu forme neregulate și dispuse pe trunchi, brațe, antebrațe, umeri și membrele inferioare. Este de 5 ori mai frecventă la femei decât la bărbați, apare la vârste între 45-55 de ani care prezintă alături de aceste formațiuni tumorale și astenie și/sau probleme psihice.

Un tip particular de lipomatoză este cea asociată sindromului Gardner, acesta fiind o boală genetică ereditară autozomal dominantă care asociază lipomatoză, polipoză intestinală, chisturi și osteoame, pacienții cu această afecțiune având un risc extrem de ridicat de a dezvolta cancer colo-rectal începând cu perioada adolescenței.

Examenul clinic

Medicul examinator va lua o anamneză în care trebuie să se precizeze istoricul formațiunii tumorale (când a apărut, cât de mult a crescut în dimensiuni, dacă este sau nu dureroasă, dacă este/a fost mobilă la un moment dat) și antecedentele pacientului, atât personale cât și heredo-colaterale (este important de știut dacă a mai avut rude cu astfel de formațiuni tumorale și cum au evoluat acestea).

Pentru emiterea diagnosticului de lipom este necesar doar examenul clinic, investigațiile suplimentare nefiind obligatorii. Medicul își dă seama de tipul formațiunii tumorale urmărind aspectul, circumferința, delimitarea, consistența, mobilitatea și sensibilitatea lipomului.

Testele imagistice

1. Radiografia (Rx) - nu pune în evidență structurile moi, prin urmare lipomul, fiind alcătuit din țesut adipos va fi vizibil doar sub forma unei umbre sau imagini șterse, bine circumscrise, ce vine în sprijinul faptului că în acea regiune se află o tumoră de țesut conjunctiv. Este un test necesar pentru diagnosticul diferențial dintre tumorile de țesut moale și diversele tumori osoase cu invazie în țesutul moale. În tumorile maligne corticala osoasă este întreruptă, semn că tumora a distrus structura osoasă. În cazul lipomului structura osoasă este integră, oasele având un aspect normal.
2. Computer-Tomografia (CT) - rezoluția este mult mai bună decât în cazul radiografiei și se va pune bine în evidență masa de țesut adipos.
3. Rezonanța Magnetică Nucleară (RMN) - este cea mai bună metodă de observare a tumorilor de țesut moale, și în cazul lipomului prezintă o masă bine circumscrisă de țesut adipos. În momentul în care suspiciunea de lipom conturată în timpul examenului fizic este confirmată de RMN, biopsia nu mai este necesară, existând suficiente criterii pentru a se pune diagnosticul de lipom. De cele mai multe ori nici RMN-ul nu este necesar, examenul clinic punând bine în evidență caracteristicile tumorii de țesut adipos, mai ales în cazul în care aceasta este situată la nivel subcutanat. În cazul lipoamelor situate la nivel visceral este obligatoriu RMN-ul care va facilita diagnosticul pozitiv de lipom, întrucât există numeroase entități de diagnostic diferențial între lipomul visceral și diverse alte tumori parenchimatoase de organ.

Biopsia

Uneori, este necesară biopsia pentru confirmarea diagnosticului de lipom. Este prelevată o porțiune din tumoră, cu pacientul aflat sub anesteize locală, pentru a fi examinată microscopic. Foarte rar este necesară biopsia pentru confirmarea diagnosticului de lipom.

Din punct de vedere microscopic, lipomul este constituit din adipocite (celule ale țesutului adipos) mature aranjate în lobuli sau paniculi adipoși și înconjurate de o capsulă fibroasă care delimitează lipomul de mediul înconjurător. Există însă și lipoame care nu prezintă o capsulă de țesut conjunctiv fibros, dezvoltându-se în plin țesut muscular. Ele se numesc lipoame infiltrative.

Examenul microscopic este cel care diferențiază toate tipurile de lipoame prezentate mai sus, întrucât acestea nu prezintă diferențe majore din punct de vedere clinic.

Angiolipoamele sunt lipoame alcătuite din țesut adipos înconjurat de o proliferare vasculară secundară cu dezvoltarea de noi capilare ce înconjoară tumora. Pot fi dureroase și se dezvoltă în general post-pubertar.

Lipoamele pleiomorfe sunt alcătuite din celule gigante multinucleate dispuse printre adipocite. Apar în general la vârstnicii de sex masculin, cu vârste peste 60 de ani.

Adenolipomul este un tip particular de lipom alcătuit din glande sudoripare ecrine înglobate în țesutul adipos ce formează lipomul. Este dispus în general în porțiunile proximale ale membrelor superioare.

Lipomul este o tumoră benignă, malignizarea sa producându-se în cazuri excepționale, însă cel mai frecvent este prezentă confuzia între lipom și o tumoră malignă care are aspect clinic similar cu lipomul, numită liposarcom. Liposarcomul apare în general în zona retroperitoneală, pe umeri și membrele inferioare fiind caracterizat printr-o creștere mult mai rapidă decât a unui lipom obișnuit. De aceea se recomandă observarea lipoamelor și în cazul în care se constată o creștere accelerată a acestora, excizia lor. RMN-ul este utilizat de multe ori cu succes pentru diferențierea dintre lipom și liposarcom.

Tratament

În primul rând este recomandată observația formațiunii, modalitățile de tratament fiind tratamentul non-excizional (non-chirurgical) și tratamentul excizional sau chirurgical al lipoamelor. Se apelează la tratament în general la cererea pacientului, deranjat estetic de aspectul formațiunii tumorale, majoritatea lipoamelor neavând indicație chirurgicală.

Tratamentul non-excizional

Implică injectarea de steroizi la nivelul formațiunii tumorale și liposucția.

Injecțiile cu steroizi determină atrofia țesutului adipos ce constituie formațiunea tumorală și pot fi practicate pentru lipoame mai mici de 2,5 cm. Cantitatea de steroizi injectată în centrul tumorii variază între 1 și 3 mililitrii, depinzând de dimensiunea formațiunii respective. Înaintea injecției cu steroizi se face anestezie locală cu lidocaină și triamcinolonă. Complicațiile sunt rare.

Liposucția se practică în locul tratamentului excizional, pentru regiunile cutanate unde nu se dorește lăsarea unei cicatrici restante. Dezavantajul este că liposucția nu înlătură toate celulele adipoase, de aceea recidivele sunt frecvente. Se face sub anestezie locală cu lidocaină.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical pentru lipom este curativ, întrucât, dacă formațiunea este excizată în totalitate, riscul de recidivă este extrem de redus. Înaintea exciziei, se marchează cu un marker limitele formațiunii tumorale și limitele zonei de excizie. Zona cutanată unde este localizată tumora se dezinfectează cu betadină și se aplică câmpuri sterile în jurul ei. Se aplică anestezie locală cu lidocaină și epinefrină. Sunt două procedee chirurgicale curative pentru lipom: enucleerea și excizia.

Enucleerea se folosește pentru lipoamele de mici dimensiuni. Se face deasupra formațiunii o incizie de 3-4 milimetri, o chiuretă se plasează în interiorul inciziei și lipomul este tras afară prin tăietura respectivă. De cele mai multe ori nu este nevoie de sutură cu ață chirurgicală, fiind suficientă aplicarea unui pansament steril peste zona de enucleere.

Excizia se practică pentru lipoamele de dimensiuni mai mari, realizându-se incizii pe suprafața tumorală și tumora este disecată și tracționată prin breșa creată de inciziile respective. Excizia trebuie făcută cu precauție pentru a nu leza vasele sanguine și nervii de sub nivelul tumorii. După excizie se face sutura la piele și în rare cazuri se montează un tub de dren, însă acest lucru trebuie evitat pe cât posibil. O porțiune din tumoră se trimitela laborator pentru examen histopatologic. După 21 de zile se scot firele, iar până atunci pacientul va purta un pansament steril și își va dezinfecta zona regulat.

Complicațile exciziei

Complicațiile intervenției chirurgicale pentru excizia lipomului sunt destul de rare, dar cu cât tumora este mai mare, cu atât crește riscul complicațiilor care pot fi reprezentate de: infecție chirurgicală (celulită, fasceită), echimoză sau formare de hematom la locul intervenției, lezarea structurilor nervoase adiacente cu parestezii sau pierderea sensibilității în zona respectivă, lezarea vaselor adiacente cu compromiterea vascularizației, cicatrice inestetică cu deformări sau contracturi ale zonei de excizie, lezare și/sau iritare musculară, emboli grăsoși și infecții osoase precum periostita sau osteomielita.