Limfopenie (limfocitele scăzute) - cauze și tratament

Limfopenia definește un număr total de limfocite sub 1.000/mmc la adult, în majoritatea laboratoarelor, cu variații ce merg până la 1500/mmc ca limită inferioară a intervalului de normalitate. Majoritatea limfocitelor sunt reprezentate de limfocite T (80%) dintre care CD4+ sunt aproximativ 2/3 din acestea (1.100/mmc ca medie). Limfocitele T CD8+ reprezintă aproximativ 30-40%. Alte subseturi de limfocite sunt reprezentate de limfocitele B, celulele NK. (1), (2)

Cele mai frecvente cauze de limfopenie sunt dobândite, cele ereditare fiind considerate rare. Cauzele dobândite sunt reprezentate de (1):

• Sepsis
• Intervenții chirurgicale majore
• Terapia cu glucocorticoizi
• Malignități
• Terapii citotoxice (chimioterapie), radioterapie
• Infecții virale (HIV dar și alți agenți patogeni)

Cauzele ereditare sunt reprezentate de imunodeficiențe care se soldează cu apariția unei limfopoieze ineficiente, cu inabilitatea generării unor limfocite T mature. Există sindroame precum sindromul Wiskott-Aldrich în care se distrug prematur celulele T secundar unui deficit structural la nivelul citoscheletului. Mecanismele sunt situate la nivel genetic, cu mutații la nivelul unor receptori cheie pentru dezvoltarea și proliferarea limfocitelor. De obicei, se identifică de la vârste fragede, tratamentele sunt complexe iar prognosticul depinde atât de posibilitățile terapeutice cât și de specificul imunodeficienței în cauză. (1), (2)

Limfopenie (limfocitele scăzute) - cauze dobândite

Infecții:

Cel mai frecvent poate fi vorba de infecția cu HIV și generarea SIDA (prin distrucția și clearence-ul limfocitelor CD4+ infectate).

Alte situații de etiologie infecțioasă pot fi reprezentate de tuberculoză activă, remiterea limfopeniei realizându-se după terapia antimicrobiană specifică.

Infecția cu coronavirusuri mai ales în cazul evoluțiilor severe cu insuficiență respiratorie

Rujeolă (limfopenia este tranzitorie, mai ales în faza acută)

În ceea ce privește sepsisul, limfopenia reprezintă un factor predictiv în ceea ce privește supraviețuirea. (1), (2)

Alți factori externi, medicamente (inducere iatrogenă a limfopeniei):

În afara claselor de medicamente și terapii amintite mai sus, există și agenți cu target specific precum anumiți anticorpi monoclonali, dar și tratamentul cu psoralen și UVA pentru psoriazis poate asocia limfopenie. În ceea ce privește tratamentele cu glucocorticoizi, mecanismul limfopeniei se bazează pe o redistribuție a limfocitelor la nivel tisular, dar și pe distrugerea acestora. Alte situații pot fi cele reprezentate de afereza realizată pentru produsele sanguine precum concentratele trombocitare sau pentru obținerea celulelor stem (odată cu extragerea acestora se pot pierd și limfocite). De asemenea, leziunile termice severe, extinse pot genera limfopenie. (1)

Boli sistemice:

Mai ales bolile autoimune, atât prin mecanismele fiziopatologice dar și prin terapiile necesare, majoritatea imunosupresive (lupus eritematos sistemic cu autoanticorpi antilimfocitari, sindrom Sjӧgren primar, poliartrită reumatoidă, enteropatii asociate cu pierdere proteică, alte boli gastrointestinale). Diabetul zaharat, boala renală cronică, insuficiența cardiacă pot asocia limfopenie, având din nou rolul de marker predictiv în evoluția bolii (marker predictiv pentru mortalitatea în cadrul afectării cardiovasculare de orice cauză). (1)

Limfoamele/leucemiile și alte malignități, prin infiltrarea măduvei osoase, pot asocia limfopenie. (2)

Nutriție/dietă:

Crența de zinc notabilă poate asocia limfopenie. Consumul cronic de alcool generează iarăși imunosupresie și un răspuns proliferativ scăzut al limfocitelor. (1)

Există însă și un sindrom izolat de limfocitopenie cu limfocite T CD4+ scăzute în mod constant idiopatic: un număr sub 300/mmc la două determinări consecutive, la pacienții cu serologie HIV1/2 negativă. Scăderea este însă lentă, iar diagnosticul diferențial principal se realizează cu imunodeficiența comună variabilă, care se poate manifesta uneori la adultul de vârstă medie. Peste 50% din pacienți prezintă în antecedente infecții de tip oportunist, ce relevă defecte la nivelul imunității celulare- Herpes zoster recurent, infecții cu Micobacterium avium, Pneumocystis carinii (pneumonii), toxoplasmoză, neuroinfecții invazive cu virusul West-Nile, infecții criptococice. Cauza principală derivă din mutațiile care apar la nivelul unei proteine cu rol adaptativ, ce contribuie la activarea unor kinaze cu rol major în semnalizarea prin TCR (T cell receptor). Există terapii, însă numai la nivel experimental, cu interleukina 2. (1)

Semnele și simptomele corespund contextului care asociază limfopenia, putând fi foarte variate. Pornind de la adenopatii, splenomegalie (sugestive pentru infecția cu HIV sau malignități hematologice) și ajungând până la tablouri clinice specifice bolilor autoimune (artrite cu redoare, durere și impotență funcțională, leziuni cutanate specifice LES, etc.) sau tablouri clinice specifice contextelor infecțioase recurente (IACRS, pneumonii, etc.). (3)

Diagnosticul se bazează în principal pe efectuarea unei hemograme, a unui frotiu de sânge periferic (morfologia elementelor sanguine fiind importantă). Pentru identificarea subsetului de limfocite, se utilizează imunofenotiparea. Utile sunt și imunograma, electroforeza proteinelor serice, teste pentru evaluarea funcției hepatice și renale. Panelul de investigații se alege adaptat contextului pacientului, completându-se în funcție de evoluție și de rezultatele preliminare. (1), (2)

De asemenea, tratamentul este specific tabloului identificat (cauzei limfopeniei) a cărui complexitate depinde de afecțiunea subiacentă.