Limfomul non-Hodgkin difuz cu celule B mari

Limfomul face parte dintr-un grup de cancere al țesuturilor ce formează sistemul de apărare al corpului și anume sistemul imun sau altfel cunoscut ca și sistemul reticulo-endotelial. O mare parte dintre limfoame pornesc de la nivelul ganglionilor limfatici dar pot apărea și în localizări extranodale precum: amigdale palatine, ficat, stomac, cutanat, rinichi sau plămâni.

Limfomul este un tip de cancer mai frecvent întâlnit odată cu înaintarea în vârstă, iar distribuția pe sexe este astfel repartizată: bărbați:femei - 2:1. (4)

Limfomul Non-Hodgkin cu celule mari tip B reprezintă cel mai frecvent subtip de limfom Non-Hodgkin agresiv (1), cu o evoluție de ordinul lunilor și cu o simptomatologie fatală, fără instituirea tratamentului. (3)

Limfomul non-Hodgkin difuz cu celule B mari constituie între 30-58% din limfoamele Non-Hodgkin, cu o incidență de 3,8/100.000/an în Europa. Apariția acestei maladii este favorizată odată cu înaintarea în vârstă. Antecedentele heredocolaterale afirmative pentru această patologie, bolile autoimune, infecția cu virusul HIV sau cu virusul hepatitic C, precum și un indice de masă corporală ridicat la adultul tânăr și anumite expuneri profesionale au fost catalogate drept factori de risc înalt pentru declanșarea limfomului Non-Hodgkin.

În ultimii ani, rata supraviețuirii a pacienților diagnosticați cu limfom Non-Hodgkin a crescut considerabil pe teritoriul întregii Europe. (2)

Tratamentul standard pentru limfomul non-Hodgkin difuz cu celule B mari este reprezentat de către următoarele imuno-chimioterapice: Rituximab, Ciclofosfamida, Doxorubicină, Vincristin și Prednison sau schema R-CHOP, cum mai este cunoscută, reușește să conducă la o rată a curabilității de 60% din cazuri. Pacienții refractari la acest tratament sau care prezintă recidive au un prognostic infaust: rata supraviețuirii la 3 ani este de 20%. Limfomul non-Hodgkin difuz cu celule B mari necesită tratament individualizat, pentru a îmbunătăți supraviețuirea și prognosticul acestor pacienți. (1)

Cauze

Cu o cauză neidentificabilă până la ora actuală, responsabile de apariția limfomului Non-Hodgkin cu celule mari tip B ar fi incriminate celula B cu centru germinal și celula B activată, identificate în urma realizării profilului genetic. Cu toate acestea, 15% din cazuri rămân neclasificate, fiind considerate ca au originea în alte celule din diferite stadii ale diferențierii liniei celulare limfoide. (3)

Anumite virusuri au fost dovedite a provoca limfom în studiile realizate pe animale, însă pentru oameni nu s-au dovedit a avea un rol semnificativ.

Persoanele infectate cu virusul HIV sau care suferă de sindromul de imunodeficiență umană (SIDA), pacienții transplantați sau cei care sunt supuși unui tratament imunosupresiv sunt cunoscuți a fi predispuși la a dezvolta un limfom pe parcursul vieții. (4)

Această identificare la nivel molecular are rol în prezicerea prognosticului, astfel că persoanele cu celule B activate au un prognostic inferior, cu un răspuns nefavorabil schemei terapeutice R-CHOP (rata supraviețuirii la 3 ani: 45% vs. 75%, pentru cei fără celula B activată).

Oricum, aceste subtipuri moleculare reprezintă cheia tratamentului în acest tip de limfom Non-Hodgkin, datorită diverselor căi de semnalizare oncogenă și pot conduce la ajustarea unui răspuns terapeutic favorabil. (3)

Celula B cu centru germinal provine din celulele limfoide ce iși au originea în centrul germinal și exprimă gene identificate în mod normal în centrul germinal al celulelor B precum: CD10, LMO2 și gena represoare transcripțională BCL6. Între 30-40% din aceste celule au translocația t (14;18), 30% au o amplificare c-rel, 20% au mutații la nivelul histonelor metiltransferazelor EZH2 și 10% au deleția PTEN; toate aceste modificări neexistând în celula B activată.

Celula B activată provine din celulele B aflate în stadiul plasmablastic, în apropierea ieșirii centrului germinal și exprimă gene aflate frecvent în plasma celulelor mature. Caracteristica acestei celule este reprezentată de către activarea căii de semnalizare NF-kB, care are rol în proliferare, inhibarea apoptozei și susține supraviețuirea celulară. Aceste roluri se datorează activării complexului CBM care implică: CARD11, BCL10 și MALT1, care în limfocitele normale sunt active tranzitoriu în urma stimulării antigenice. În celula B activată, acest complex CBM poate fi activat în urma diverselor aberații: 10% mutații ale CARD11 și în restul cazurilor activarea receptorului cronic al celulei B.

În vederea exprimării prognosticului, este importantă descoperirea celulei de origine, astfel că este obligatorie determinarea subtipului molecular. Din păcate, identificarea profilului de expresie al genelor nu este disponibil de rutină din cauza lipsei de comercializare a unui set standard de testare. Cel mai utilizat este algoritmul Hans, care include următoarele gene: CD10, BCL6 și MUM1. Mai este disponibil și algoritmul Tally, format din: FOXP1, GCET1, CD10, MUM1 și LMO2 demonstrat a fi cel mai viguros, însă acești algoritmi rămân o alternativă imperfectă a profilului de expresie al genelor.

Oncogenele MYC, deși sunt caracteristice limfomului Burkitt, pot fi descoperite și la aproximativ 10% din pacienții cu limfom Non-Hodgkin cu celule mari tip B. Prezența acestora stimulează proliferarea și dezvoltarea celulară, prezicând un prognostic mai slab a pacienților tratați după schema R-CHOP.

Dubla translocație MYC și BCL2 apare în 5% din cazuri si constituie așa-numita grupă refractară la tratament cu o rată de supraviețuire de aproximativ 8 luni. Expresia ambelor oncogene este mai frecvent întâlnită în cazul pacienților cu celula de origine în celula B activată și pot contribui la supraviețuirea mai redusă a acestor bolnavi.

În urma acestor date este indicat ca la diagnostic să se analizeze prezența sau absența oncogenelor MYC și BCL2, atât pentru translocație, cât și pentru supraexpresia acestora. (3)

Semne și simptome

Tabloul clinic poate fi inițiat de următoarea simptomatologie:

• fatigabilitate,
• inapetență,
• scădere în greutate și
• adenopatii nedureroase și ferme. (4)

Pe lângă acestea mai pot face parte din acuze următoarele: hepatosplenomegalia este cel mai des întâlnită, după care urmează localizările extranodulare: hepatice, intestinale, musculare, osoase, pulmonare, la nivelul sistemului nervos central, sinusurile sau cutanat precum și febra cu hemoculturi negative. Febra, scăderea ponderală și transpirațiile constituie simptomele B.

Urgențele din limfomul Non-Hodgkin pot fi reprezentate de către: obstrucția mediastinală, nefropatia obstructivă, hipercalcemia și dezechilibrele metabolice. Ascita și pleurezia sunt caracteristice stadiilor finale. Pacientul poate să mai sufere și de insuficiență medulară, trombocitopenie sau hemoliză autoimună. (5)

Diagnosticul limfomului non-Hodgkin difuz cu celule B mari

Diagnosticul acestei patologii ar trebui efectuat într-un centru hemato-patologic cu analiză moleculară și detectarea aspectului fenotipic și genetic al anomaliilor.

Standardul de aur în diagnostic este reprezentat de biopsia chirurgicală. Aceasta permite analiza arhitecturii nodulului și analiza fenotipică și moleculară. Recoltarea ideală constă dintr-o probă nefixată pentru a permite analiza flow-citometrică și a oferi un AND și ARN viabile pentru o analiză corectă.
Puncția needle core sau cea endoscopică trebuie rezervate pacienților în imposibilitate de a trece peste o biopsie excizională. Puncția cu ac fin nu ar trebui folosită pentru diagnostic.

Confirmarea diagnosticului trebuie făcută prin imunohistochimie, flow-citometrie sau ambele. Tabloul tipic imunohistochimic ar releva: CD5, CD10, CD20, CD23, CD79a, BCL2, BCL6, MYC, Ki67, IRF4, CyclinaD1, iar EBER-1 ar putea fi folosită pentru identificarea limfomului Non-Hodgkin cu celule difuze mari tip B, Ebstein-Barr pozitiv.

În cazul unui diagnostic incert, demonstrarea monoclonalității a celulei B prin PCR trebuie realizată.

Fenotipul celulei de origine oferit prin profilul de expresie al genelor este un factor de prognostic major. Tumorile cu fenotip de centru germinal au un prognostic mai bun decât cele cu fenotip celular B.

Pozitivitatea genelor MYC și BCL2, concomitent, conduce la un prognostic rezervat, însă ar trebui determinate ori de câte ori se poate, în special la pacienții al căror tratament are intenție curativă, folosind hibridizarea fluorescenței de interfază în situ. (2)

Stadializarea se realizează în urma: examenului obiectiv, a statusului de performanță și analiza simptomelor B.

Clasificarea Ann-Harbor:

• I. Afectarea unui singur nod limfatic sau afectarea unei singure localizări extralimfatice
• II. Afectarea a doi sau mai mulți noduli limfatici de aceeași parte a diafragmului sau o singură localizare extralimfatică de aceeași parte a diafragmei
• III. Afectarea a nodulilor limfatici de ambele părți a diafragmei
• IV. Afectarea difuză a cel puțin unui organ extralimfatic cu sau fără afectare a ganglionilor limfatici

Indexul de prognostic international (IPI):
Factori de risc:

• vârsta >40 ani
• LDH > normal
• Stadiul III-IV
• Indice de performanță 2-4
• Localizări extralimfatice > 1

Categorii la risc → Rata de suprviețuire estimată la 3 ani (26-29)
Scăzut 0-1 → 91 (89-94)
Scăzut mediu 2 → 81 (73-86)
Înalt mediu 3 → 65 (58-73)
Înalt 4-5 → 59 (49-69)

Indexul de prognostic international în funcție de vârstă (aaIPI):
Factori de risc:

• LDH > normal
• Stadiul III-IV
• Indice de performanță 2-4

Categorii la risc → Rata de suprviețuire estimată la 3 ani (26-29)
Scăzut 0-1 → 98 (96-100)
Scăzut mediu 1 → 92 (87-95)
Înalt mediu 2 → 75 (66-82)
Înalt 3 → 75 (66-82)

Hemoleucograma, biochimia incluzând LDH, acidul uric, precum și testele screening pentru hepatita B, hepatita C și HIV sunt necesare. Electroforeze proteinelor este recomandată.

După ultimele ghiduri, FDG-PET sau CT sunt considerate de elecție pentru stadializare. PET-CT este mai exact decât CT cu substanță de contrast, însă în practică este mai folosit CT cu substanță de contrast.

Puncția medulară FDG este mai sensibilă decât puncția-biopsie medulară.

Pentru leziunile aflate la nivelul sistemului nervos central metoda imagistică de elecție este rezonanța magnetică.

Puncția lombară diagnostică trebuie efectuată pacienților cu risc înalt. Flow-citometria evidențiază celulele din lichidul cerebrospinal.

Înaintea tratamentului ar trebui efectuată o analiză a funcției cardiace, iar riscul de infertilitate și metodele de păstrare a fertilității nu trebuie excluse. (2)

Tratament

Alegerea schemei de tratament ar trebui să se realizeze în funcție de: vârstă, indexul de prognostic internațional (IPI) și posibilitatea abordării unor doze mari.

În cazul unor formațiuni tumorale de mari dimensiuni, utilizarea unei prefaze pe bază de Prednison per os este indicată pentru a evita sindromul de liză tumorală. Reducerea dozelor de medicamente din cauza toxicității hematologice ar trebui evitată.

În cazul în care avem de-a face cu neutropenia febrilă ca și efect advers al chimioterapicelor, se recomandă profilactic, administrarea de factor de creștere hematopoetic în cazul în care tratamentul are intenție curativă, precum și și pacienților peste 60 ani. (2)

Scheme de tratament de linia I

• R-CHOP: Rituximab, Ciclofosfamida, Doxorubicină, Vincristin, Prednison
• Dose-dense R-CHOP14
• Dose-adjusted EPOCH: Etoposid, Vincristina, Doxorubicină, Ciclofosfamidă, Prednison + Rituximab

Scheme de tratament de linia a II-a

• DHAP: Dexametazonă, Cispaltină, Citarabină +/- Rituximab
• ESHAP: Etoposid, Metilprednisolon, Citarabină, Cisplatină +/- Rituximab
• GDP: Gemcitabină, Dexametazonă, Cisplatină/Carboplatină +/- Rituximab
• GemoX: Gemcitabină, Oxaliplatină +/- Rituximab
• ICE: Ifosfamidă, Carboplatină, Etoposid +/- Rituximab
• MINE: Mesna, Ifosfamidă, Mitoxantronă, Etoposid +/- Rituximab (6)

Pacienți cu risc scăzut fără boală bulky, aaIPI=0
R-CHOP (Rituximab, Ciclofosfamidă, Doxorubicină, Vincristină și Prednison) la 21 zile, 6 cicluri
Iradierea pentru consolidare a zonelor initial non-bulky nu a demonstrat a aduce vreun avantaj.
Pacienți tineri cu risc mediu, aaIPI=1/risc scăzut aa-IPI=0 cu boală bulky
(R) -CHOP la 21 zile, 6 cicluri și iradierea zonelor cu boală bulky
sau
R-ACVBP (Rituximab, Doxorubicină, Vindesin, Ciclofosfamidă, Bleomicină și Prednisonlon), la 2 săptămâni, urmate de consolidare secvențială
Pacienți tineri cu risc înalt sau înalt-mediu, aaIPI >/= 2
Nu există un standard pentru această categorie de pacienți, dar implicarea în trialuri clinice este de elecție.
CHOP x 6-8 + Rituximab x 8, la 21 zile – cea mai frecventă schemă utilizată
Pacienți cu vârsta între 60-80 ani
CHOP x 6-8 + Rituximab x 8, la 21 zile
Pacienți > 80 ani
R-mini-CHOP – poate induce remisie completă și rată înaltă de supraviețuire
Înlocuirea Doxorubicinei cu Gemcitabină, Etoposid sau Doxorubicină liposomală sau chiar omiterea Doxorubicinei poate fi luată în considerare de la începutul tratamentului la pacienții cu disfuncție cardiacă.
Profilaxia afectării sistemului nervos central
Pacienții cu risc înalt-mediu sau înalt IPI, mai ales cei cu mai mult de o localizare extranodală și nivele ridicate de LDH.
Afectarea testiculară, suprarenaliană și renală constituie factori de risc adiționali, iar prezența oncogenei MYC este asociată cu afectarea sistemului nervos central.
Metotrexat intratecal – nu este metoda de elecție
Doze mari Metotrexat intravenos – eficiență mare

Recomandări în limfom non-Hodgkin difuz cu celule B mari

Reevaluare

Standardul de aur: FDG/PET-CT

Categorii de răspuns metabolic:
I. Răspuns metabolic complet:
Activitate reziduală = 0
Scor Deauville = 1-3
CT = cu/fără mase reziduale
FDG = fără leziuni medulare
II. Boală reziduală
Scor Deauville = 4-5

Activitate reziduală – răspuns metabolic parțial (captarea redusă)

• Fără răspuns metabolic (fără modificări față de ultima evaluare)
• Boală progresivă (captare crescută)

O zonă nou detectată de captare este clasificată ca Deauville 5 și indică un status de boală progresivă. Se recomandă biopsierea acesteia sau reevaluări CT.

Evaluarea la mijlocul tratamentului

CT sau PET-CT după 3-4 cicluri de chimioterapie, iar schimbarea terapiei în acest moment este nerecomandată de către noile ghiduri.
Efectuarea unui PET-CT după 1-2 cicluri are rol în evaluarea prognosticului, dar deocamdată este rezervată trialurilor clinice.

Follow-up

Anamneza și examen obiectiv – la 3 luni timp de 12 luni, la 6 luni timp de 2 ani, ulterior la 1 an, cu atenție sporită la dezvoltarea de tumori secundare sau apariția efectelor adverse post-chimioterapie.
Tabloul sangvin ar trebui evaluat la 3, 6, 12 și 24 luni, după care la nevoie.
Examinări imagistice la 6, 12 și 24 luni dupa încheierea tratamentului prin CT.
Monitorizarea prin PET-CT nu este recomandată.

Limfom non-Hodgkin difuz cu celule B mari refractar sau recidivant

Peste 30% din cazuri vor recidiva. Pe lângă factorii de prognostic inițiali, tratamentul administrat anterior și perioada de timp de la tratamentul inițial au cea mai mare importanță.
Diagnosticul ar trebui pus prin biopsie inaintea inițierii terapiei de linia a doua. În acest caz, biopsia needle core este acceptată ca investigație de primă intenție.

Terapie personalizată în limfom non-Hodgkin difuz cu celule B mari

Progresul în ceea ce privește studiul heterogenității moleculare și patogenetice a condus la apariția de noi molecule cu efect pe diferitele subtipuri de limfom Non-Hodgkin sau acționează țintit, pe anumite molecule.
Bortezomib (inhibitor de proteozomal) sau Lenalidomida (imunomodulator cu activitate pleiotropă) sau dovedit a avea efect asupra căii de activare constituitivă NF-kB, caracteristică celulei B activate.
Bortezomib + DA-EPOCH (Dose-adjusted Etoposid, Vincristina, Doxorubicină, Ciclofosfamidă și Prednison) cu efect pe limfomul cu celula B activate refractar sau recidivant.
Lenalidomida în monoterapie pentru subtipul non-celulă B germinală.
Ibrutinib (inhibitor tirozin-kinazic) are activitate selectivă pentru celula B activată.
Ibrutinib + R-CHOP par să aibă rezultat promițător pentru tumorile non-celulă B germinală. (2)