Limfom Burkitt

Limfomul Burkitt este o formă rară, dar foarte agresivă de cancer, care a fost descoperit în secolul 20 de către Denis Burkitt în Africa. Inițial, în 1958, Burkitt a descris primele cazuri de sarcoame ale mandibulei la copiii din Africa, în zonele tropicale sau în zonele bogate în precipitații, regiunile mai răcoroase nefiind afectate. Din acest motiv s-a considerat că apariția acestei maladii este asociată cu infecția cu Plasmodium falciparum. Abia peste câțiva ani s-a constatat că aceste tipuri de sarcoame sunt de fapt forme agresive ale unui limfom, care este cunoscut în ziua de astăzi drept limfom Burkitt. (2, 3, 5, 6, 8)

Clasificare

Limfomul Burkitt este un subtip rar, dar foarte agresiv, de limfom non-Hodgkin cu celule B. Acesta poate afecta mai multe organe, precum: mandibula, intestin, rinichi, ovare, și se poate răspândi și la nivelul sistemului nervos central.

Există trei tipuri de limfom Burkitt:

• limfom Burkitt endemic: sau limfom Burkitt african deoarece a fost descoperit în Africa, acesta este cel mai frecvent tip de limfom Burkitt. Aproape toate cazurile de limfom Burkitt endemic sunt asociate cu infecția cu virus Epstein-Barr. Cea mai frecventă locație a limfomului este la nivelul mandibulei, iar din punct de vedere geografic, incidența în Africa și Noua Guinee este de 50 de ori mai mare decât incidența din Statele Unite;
• limfom Burkitt sporadic: sau limfom Burkitt non-african sau limfom Burkitt non-endemic, apare în întreaga lume, fiind cel mai frecvent tip de limfom Burkitt din Europa și America de Nord. Cel mai frecvent se manifestă sub forma unei mase tumorale situată la nivel abdominal;
• limfom Burkitt asociat imunodeficienței: apare frecvent la pacienții imunodeprimați fiind asociat deseori infecției cu HIV. Acesta poate apărea însă și în alte patologii ce afecteză sistemul imun, cum ar fi: imunodeficiențe dobândite sau poate să apară la pacienții ce urmează un tratament cu imunosupresoare pentru a preveni rejetul unui organ transplantat. (1, 3, 4, 5, 6, 7)

Epidemiologie și factori de risc

La nivel mondial incidența limfomului Burkitt este dificil de apreciat, dar cele mai multe cazuri de limfom Burkitt se înregistrează în Africa ecuatorială. În Europa și America de Nord, limfomul Burkitt reprezintă aproximativ jumătate dintre toate limfoamele non-Hodgkin la copil și aproximativ 2% dintre limfoamele non-Hodgkin la adult. În Africa ecuatorială, aproximativ 50% dintre cancerele copilului sunt reprezentate de limfomul Burkitt endemic. Incidența este de 50 de ori mai mare decât în America de Nord, cel mai frecvent apărând în jurul vârstei de 4-7 ani, mai frecventă la băieți decât la fete (2:1).

În Europa, incidența limfomului Burkitt este de aproximativ 3 cazuri la un milion de copii și adulți. Studiile au arătat că există 3 vârfuri de incidență a limfomului Burkitt: la vârsta de 10 ani, la 40 ani și după vârsta de 60 ani. Varianta de limfom Hodgkin sporadic afectează mai frecvent bărbații decât femeile având o incidență de 4:1, afectând mai frecvent caucazienii decât africanii. În cazul limfomului Burkitt asociat cu imunodeficiență s-a constatat că boala este de peste 50 de ori mai frecventă în cazul pacienților infectați cu HIV, decât în celor HIV negativ.

Factorii de risc sunt variabili cu locația geografică. Factorul de risc cel mai important îl reprezintă infecția cu HIV, iar în Africa și alte regiuni geografice în care incidența malariei este mare se înregistrează un număr crescut de cazuri de limfom Burkitt. De asemenea infecția cu virus Epstein-Barr este asociată cu limfomul Burkitt endemic. Alți factori de risc presupuși a avea rol în apariția limfomului Burkitt sunt: vârsta sub 50 ani, eczeme în antecedente, înălțime mare. (1, 2, 3, 5, 9)

Simptomatologie și tablou clinic

Simptomatologia limfomului Burkitt este variabilă în funcție de tipul de limfom și de organele sau țesuturile implicate. Simptomele se pot accentua pe măsură ce boala avansează. Inițial, limfomul Burkitt se manifestă prin adenopatii multiple ce cuprind în special ganglionii occipitali, submandibulari, inghinali sau ganglionii epitrohleoolecranieni. Aceștia sunt frecvent nedureroși, dar au tendința de a crește rapid în dimensiuni. Totuși, fiecare subtip de limfom Burkitt are un tablou clinic specific, astfel, limfomul Burkitt endemic se manifestă prin apariția unei mase tumorale la nivelul maxilarului (uneori se poate manifesta și printr-o masă tumorală abdominală la copiii mai mari), iar limfomul Burkitt sporadic se manifestă prin apariția unei mase tumorale la nivelul abdomenului.

Forma sporadică și cea asociată cu imunodeficiență a limfomului Burkitt pot cauza dureri abdominale, obstrucție intestinală, asimetrie facială, precum și creșterea în volum a tiroidei sau a amigdalelor. Forma endemică de limfom Burkitt se poate manifesta prin adenopatii, apariția unei tumori maxilare ce produce o distorsiune a oaselor faciale, și apariția unor tumori cu creștere rapidă. De asemenea este posibil un tablou atipic, boala putând să debuteze la nivelul ovarelor, testiculelor, creierului și lichidului cefalorahidian.

Tumora are o creștere foarte rapidă ceea ce duce la invadarea măduvei osoase și a sistemului nervos central. Uneori simptomatologia poate similară cu cea a unei meningite sau a unei paralizii de nervi cranieni. Tumora localizată la nivel abdominal, cel mai frecvent la nivelul intestinului subțire, se poate extinde la nivelul peritoneului, ficatului, pancreasului, splinei, rinichilor sau ovarelor unde poate determina o simptomatologie specifică.

Alte simptome posibile în cazul limfomului Burkitt:

• transpirații nocturne;
• oboseală;
• pierdere în greutate;
• anorexie;
• febră;
• cefalee;
• lipsa concentrării. (4, 5, 9, 10, 11, 12)

Diagnostic

1. Diagnostic histologic și imunohistochimic. Pentru punerea diagnosticului se efectuează o biopsie a tumorii urmată de prelucrarea și examinarea acesteaia în cadrul serviciului de Anatomie Patologică. Examinarea preparatului colorat cu hematoxilină/eozină relevă un aspect de „cer înstelat”, acest aspect fiind caracteristic limfomului Burkitt. Acesta este compus dintr-un fundal albastru, reprezentat de celule mici, rotunde, cu citoplasma bazofilă, care formează „cerul”, „stelele” fiind reprezentate de corpii tingibili. Analiza imunohistochimică relevă prezența de limfocite B mature ce prezintă mai mulți markeri de suprafață: IgM, CD19, CD20, CD79a, CD43, PAX5, indicele de proliferare (Ki-67) fiind mai mare de 95%.

2. Diagnostic genetic. Din punct de vedere genetic limfomul Burkitt se caracterizează prin translocarea protooncogenei MYC la nivelul lanțurilor de imunoglobuline ceea ce duce la activarea acestei gene. Asemenea translocări mai pot fi observate în cazul limfomului difuz cu celule B mari. Prin teste genetice pot fi identificate aceste anomalii.

Diagnosticul diferențial al limfomului Burkitt se face cu limfomul difuz cu celule B mari. Organizația Mondială a Sănătății recunoaște cele două tipuri de limfom ca fiind entități diferite deoarece ele prezintă anomalii genetice diferite, imunofenotip diferit și morfologie tumorală diferită. La copii diagnosticul diferențial se face și cu tumora Wilms, neuroblastomul sau cu tumori desmoide. (2, 3, 4, 9)

Stadializare

Stadializarea limfomului Burkitt se face pe baza semnelor clinice și a datelor de laborator obținute în urma examenelor efectuate. Sunt folosite în acest sens două sisteme de stadializare, sistemul St Jude/Murphy (mai frecvent pentru stadializarea limfomului la copii) și sistemul Ann Arbor (mai frecvent folosit în stadializarea limfoamelor la adulți).

Există patru stadii ale limfomului Burkitt:

• stadiul I: în care un singur ganglion sau un grup ganglionar este implicat sau localizarea este extraganglionară cu excepția mediastinului și abdomenului;
• stadiul II: în care două sau mai multe grupuri ganglionare sunt implicate, situate de aceeași parte a diafragmului, sau localizarea este extraganglionară cu implicare regională, sau printr-o tumoră primară gastrointestinală rezecată cu sau fără implicare regională;
• stadiul III: în care sunt implicate grupuri ganglionare de ambele părți ale diafragmului sau apariția de tumori în regiuni extraganglionare de ambele părți ale diafragmului, sau prezența unei tumori primare irezecabile și extensive intraabdominale;
• stadiul IV: este stadiul în care boala se extinde la nivelul sistemului nervos central și al măduvei osoase. (2, 3, 13)

Tratament și prognostic

Limfomul Hodgkin are o evoluție foarte rapidă, iar din acest motiv este necesar un diagnostic precoce pentru a putea institui o terapie specifică. Nu există un tratament optim al limfomului Burkitt, dar au fost dovedite ca având efecte benefice combinații de chimioterapice. Radioterapia nu s-a dovedit a avea efect în cazul limfomului Burkitt, nici măcar în cazul bolii localizate care răspunde tot la chimioterapice.

Alături de chimioterapicele folosite în tratamentul limfomului Burkitt, a fost introdus și tratamentul cu rituximab, fiind observată o îmbunătățire a prognosticului, rata de supraviețuire la trei ani de la tratament ajungând în unele cazuri la 90%.

În cazul apariției de tumori abdominale sau ale capului și gâtului este necesară intervenția chirurgicală pentru îndepărtarea lor, în special a celor ce produc dificultăți ale respirației.

În lipsa tratamentului, limfomul Burkitt este rapid fatal. Însă, un tratament agresiv instituit precoce poate duce la remisia bolii pe termen lung. Prognosticul este mai bun în cazul copiilor decât în cazul adulților. Acesta variază cu stadiul bolii și gradul de extindere al acesteia. Rata de supraviețuire pe termen lung este de 90% în cazul bolii aflate în stadii inițiale, și de 50%-60% în cazul bolii extinse la nivelul sistemului nervos central și al măduvei spinării.

Prognosticul în cazul adulților este mai rezervat, tratamentul fiind și el mai agresiv. Acesta depinde de stadiul limfomului, de gradul de extindere al acestuia, dar și de vârsta pacientului, pacienții în vârstă având un prognostic mai prost decât adulții mai tineri. (2, 3, 10, 12)