Limfocitoza

Limfocitoza este definită de o creștere a numărului de limfocite peste 4.000/mmc la adult, uneori peste 5.000/mmc, în funcție de intervalul de normalitate precizat de laboratorul în cauză.

Subtipurile de limfocite sunt reprezentate de: limfocitele T (predominante), limfocitele B și celulele NK (natural killer), fiecare cu subtipurile sale la rândul lor, determinate prin tehnici de laborator mai avansate.

Dilema medicală în evaluarea limfocitozei este constituită de monoclonalitate vs. policlonalitate.

O creștere monoclonală a limfocitelor sugerează de obicei existența unei boli limfoproliferative subiacente, prin apariția unor mutații somatice care conduc spre expansiunea clonală a unei celule tip progenitor.

Creșterile policlonale apar frecvent ca răspuns la agresori externi, de obicei infecții, inflamație notabilă. (1)

1. Limfocitoza primară:

Defectul este intrinsec, acumulându-se limfocite B monoclonale, limfocite T sau NK sau chiar tipuri celulare mai puțin diferențiate ale seriei limfoide (celule tinere). În acest context apare limfocitoza monoclonală B (LMB) care definește un interval mai mare de 4.000/mmc dar mai mic de 5.000/mmc. Diagnosticul diferențial se realizează în principal cu leucemia limfocitară cronică (LLC). În cazul LMB, pacienții sunt de obicei asimptomatici, nu asociază febră, scădere ponderală, adenopatii sau hepatosplenomegalie, și nici alte boli autoimune sau infecții. Unii pacienți prezintă la imunofenotipare elemente asemănătoare cu cele regăste în LLC, pe când alți pacienți prezintă fenotipuri total diferite. Nu există asocieri cu un substrat patologic subiacent relevant uneori. Studiile realizate au fost desfășurate comparativ cu LLC și cu rapiditatea progresiei către necesitatea instituirii unei terapii specifice. (1), (2)

Urmărirea pacientului ar trebui să se realizeze la 6-12 luni printr-o simplă hemogramă într-o primă etapă iar recomandările sunt și pentru realizarea unui screening inițial mai extensiv în scopul decelării unor malignități obscure. (1), (2)

• Leucemia limfocitară cronică (LLC): neoplazie limfoproliferativă cronică, caracterizată prin acumularea progresivă în sângele periferic și în măduva osoasă a limfocitelor (peste 5.000-5.500/mmc), de obicei mici, cu aspect matur, dar și cu aspecte ușor atipice (mai mari, cromatină dantelată, nucleoli proeminenți vizibili, smudge cells). Pacienții pot prezenta și splenomegalie, adenopatii, simptome de tip B (scădere ponderală, febră, transpirații profuze nocturne). (1)

• Limfocitoza persistentă policlonală B, remarcată printr-un număr peste 4.000/mmc, cu o tedință cronică de creștere, moderată, media fiind aproximativ 5.500/mmc, definită tot în afara contextelor infecțioase, autoimune, etc. Este o entitate rară, asociată cu sexul feminin, cu pozitivitate pentru HLA DR7 și cu fumatul iar studiile desfășurate aduc dovezi privind faptul că oprirea fumatului nu aduce reversibilitatea limfocitozei. Limfocitele sunt diferite față de cele din LLC (reperul limfoproliferativ de comparație), nu prezintă aceeași abundență a acelorași markeri de suprafață (expresie slabă a CD5 și CD23), fenotipul fiind asemănător limfocitelor B cu memorie (însă nu a fost demonstrată existența unor antigene specifice persistente responsabile de stimulare, considerându-se că există doar un clearence neadecvat al limfocitelor B cu receptori pentru imunoglobuline de joasă afinitate). De asemenea, există cazuri raportate de agregare familială, mai ales la rudele de gradul I. (2)

Semnele și simptomele sunt asemănătoare uneori cu cele ale neoplaziilor de linie B, cu splenomegalie ușoară iar aspectul histopatologic este asemănător cu cel al limfoamelor de zonă marginală. Uneori pacienții prezintă și anemie, trombocitopenie însoțite de splenomegalie, iar morfologia și imunofenotiparea pun dificultăți în diagnostic, fiind asemănătoare aspectelor din leucemia cu celule păroase (hairy cell leukemia). (1)

Evoluția: nu progresează în mod frecvent, excepțiile însă există și sunt reprezentate de emergența unei clone dominante (mai ales în situațiile cu număr scăzut de limfocite monoclonale inițial comparativ cu cele policlonale), soldate cu dezvoltarea fie a unui limfom de linie B, fie a unei leucemii B. Acestor limfocitoze le-a fost atribuit și un caracter preneoplazic, susținut de anumite mutații și anomalii cromozomiale decelate- t (14:18), BCL2+. (2)

• Limfocitoza B congenitală: agregare familială, copii ce se prezintă cu splenomegalie și expansiune policlonală, care progresează spre LLC în a patra decadă de viață (mutații ale genei CARD11). (1)

Limfoamele asociate în mod frecvent cu limfocitoză sunt: sindrom Sezary, limfomul de manta, folicular, splenic de zonă marginală. (1)

• Limfocitoza cu limfocite granulare mari (LGL) : caracterizată prin creșterea limfocitelor fie CD8+, fie CD4+, fie a celulelor NK. Cel mai frecvent, subtipul crescut este reprezentat de NK (intre 4.000/mmc și 15.000/mmc). Dacă pacientul prezintă un număr de limfocite granulare mari persistent crescute, între 2.000-20.000/mmc, pentru mai mult de 6 luni, fără o cauză subiacentă decelată, poate fi vorba de leucemia cu limfocite granulare mari și necesită evaluare extensivă. LGL monoclonale infiltrează măduva osoasă și sângele periferic, iar pacienții pot prezenta și splenomegalie, citopenii (de obicei neutropenie), manifestări autoimune. Aceste anomalii pot însă să apară și la pacienții ce au urmat un transplant de celule stem allogen, la aproximativ 1 an după această intervenție- cei cu reactivarea infecției CMV și boală grefă contra gazdă cronică, însă asociind un prognostic bun. De asemenea, proliferarea LGL este asociată și în contexte precum purpura trombocitopenică idiopatică, aplazia pură a liniei roșii dar este vorba de limfocite T și NK policlonale. (1)

• Limfocitoza din leucemiile acute limfoblastice: derivată din limfocitele B, T sau NK și poate să apară la orice vârstă. Imunofenotipul diferă în funcție de linia afectată, iar tabloul poate cuprinde și citopenii, febră, dureri osoase, organomegalie, adenopatii. (1)

2. Limfocitoza secundară:

• Mononucleoza infecțioasă: în cadrul infecției cu virusul Epstein-Barr (EBV), de obicei limfocitele fiind policlonale, limfocite T CD8+, Tɣ/σ, NK, stimulate ca răspuns la infectarea limfocitelor B. (2)

• Limfocitoza acută infecțioasă: entitate ce apare la copii, între 2-10 ani, cu un număr de limfocite între 20.000/mmc și 30.000/mmc, ocazional mergând până la 100. 000/mmc. Morfologic, limfocitele sunt normale. Pot fi asimptomatici (frecvent) dar pot să prezinte febră, durere abdominală, diaree. Nu prezintă splenomegalie și nici creștere în dimensiuni a ganglionilor iar serul este negativ pentru anticorpi heterofili (specifici infecției cu EBV). Poate mima sindroamele mononucleozice (precum în infecția cu CMV- citomegalovirus). Există și asocieri cu virusul Coxsackie B2. Tabloul poate fi însoțit și de eozinofilie. (2)

• Un alt agent infecțios este B. pertussis: germene Gram negativ, ce induce limfocitoză cu morfologie ușor atipică (nuclei clivați), defect indus prin toxina pertussis, ce împiedică migrarea către țesuturi a limfocitelor (scade expresia proteinei G, astfel diminuând expresia receptorilor pentru chemokine și implicit migrarea limfocitelor). Alți agenți infecțioși culpabili: virusul gripal, virusurile hepatitice, poliovirus, B. henselae (boala ghearei de pisică). (1), (2)

• Limfocitoza indusă medicamentos: Dasatanib, ibrutinib: inhibitori de tirozin- kinază (ITK), utilizați în tratamentul leucemiei mieloide cronice și în tratamentul leucemiei limfocitare cronice. Dasatinibul poate genera creșterea limfocitelor T CD8+, NK, considerate responsabile și de reacțiile adverse precum pleurezia, reactivarea infecției CMV. În cazul LLC, se consideră că limfocitoza generată de ibrutinib este reprezentată de limfocitele descărcate din ganglionii limfatici. (2)

• Limfocitoza indusă de stres: de obicei peste 5.000/mmc, în cadrul traumatismelor, intervențiilor chirurgicale, insuficienței cardiace acute, șoc septic, infarct miocardic acut, status epileptic. (1), (2)

• Limfocitoza în cadrul reacțiilor de hipersensibilitate: la înțepăturile de insecte, de obicei reacții întârziate; cele soldate cu un sindrom mononucleozic-like pot să apară la administrarea de sulfasalazină și derivați. (2)

Limfocitozele persistente sunt entitățile ce necesită evaluare extensivă, dat fiind faptul că la baza acestora pot exista/coexista o varietate de afecțiuni precum neoplazii- timomul (proliferare limfocite T policlonale din cauza hormonilor timici secretați de țesutul neoplazic), leucemii acute, mastocitoze, post splenectomie sau post chimioterapie în cadrul tumorilor solide. (2)

În evaluarea unei limfocitoze, urgența este termenul care definește când trebuie realizată aceasta. Elementele unei urgențe se restrâng la următoarele aspecte: (1), (3)

• Statusul clinic al pacientului
• Gradul și rapiditatea creșterii numărului de limfocite
• Evidențierea blaștilor pe frotiul de sânge periferic

De exemplu, un pacient cu limfocitoză importantă și cu un status alterat, cu instabilitate hemodinamică, insuficiență respiratorie și sindrom hemoragipar cutaneo-mucos notabil (epistaxis, purpură, peteșii, echimoze, bule hemoragice), necesită evaluare de urgență. (1)

Pacienții cu limfocitoză dar asimptomatici, pot parcurge o evaluare în ambulatoriu de specialitate. O limfocitoză persistentă peste 50.000/mmc fără o cauză cunoscută, necesită totuși o evaluare relativ rapidă. Însă, spre exemplu, un pacient cunoscut cu LLC, aflat în evidența unei clinici de specialitate, nu reprezintă o urgență în evaluare, mai ales dacă este asimptomatic și numărul de limfocite nu depășește valoarea anterior menționată. Acest pacient va parcurge o evaluare la 6 luni sau anuală, fiind de obicei în etapa watch and wait, fără necesar terapeutic. (1)

Așadar, evaluarea inițială constă în (1), (3):

• Efectuarea unei hemograme, examen clinic, frotiu de sânge periferic (hemograma se repetă pentru confirmare, în cazul urgențelor imediat, iar în cazul pacienților stabili în decurs de 7-14 zile). Frotiul de sânge periferic relevă aspect normal sau atipic al limfocitelor (atipic- citoplasmă bazofilă abundentă, cu nucleu mare, neregulat, binucleate, clivat, etc.)
• Efectuarea unor investigații mai avansate: flow-citometrie pentru determinarea subtipurilor circulante.

Nota bene: un număr de obicei peste 30.000/mmc persistent crește posibilitatea existenței unei malignități, iar la conturarea diagnosticului contribuie foarte mult și aspectul celulelor vizualizabile pe frotiul de sânge periferic. Valori de până la 30.000/mmc pot fi observate și în infecții, stări inflamatorii.

• Limfocitoza poate fi însoțită și de alte anomalii precum: eozinofilie (alergii, medicamente, infecții, inflamație), neutrofilie, monocitoză (infecții, medicamente- reacții de hipersensibilitate, asplenism, stres- intervenții chirurgicale majore, traumatisme).
• Limfocitoza însoțită de anemie: anemie hemolitică în contextul LLC (pe baza autoimunității generate de boală, cu diverse grade de severitate), anemia din bolile cronice, infecții, măduva osoasă infiltrată/insuficiență medulară consecutivă (afecțiuni hematologice maligne- leucemii/limfoame, infecții severe).
• Istoricul pacientului este important, atât antecedentele personale patologice cât și cele familiale, evaluarea nutrițională- fumător vs. non-fumător, consum de alcool cronic.

Biochimie: evaluarea funcției hepatice, renale, proteina C reactivă, VSH, beta 2 microglobulina, electroforeză proteine serice, imunogramă.

Când este necesară efectuarea flow-citometriei?

• Prezența limfoblaștilor pe frotiul de sânge periferic, sugestiv pentru leucemie acută (obligatoriu, urgență)
• Limfocite peste 30.000/mmc
• In situațiile non-urgență, după repetarea hemogramei și dacă nr. este peste 4.000-5.000/mmc persistent mai mult de o lună, fără explicație și fără alte afecțiuni, când creșterea este constantă și relativ rapidă, când frotiul de sânge periferic relevă anomalii sugestive pentru malignitate, când sunt prezente și citopenii, hepatosplenomegalie, adenopatii. (1), (3)

În funcție de rezultatele preliminare și de elementele adiționale paraclinice, de contextul medical, vor fi necesare anumite investigații de specialitate, mai complexe, precum efectuarea unei puncții aspirative medulare cu examen citogenetic, biologie moleculară, eventual biopsie osteo-medulară cu examen histopatologic și imunohistochimic.