Limfoamele non-Hodgkin

Limfoamele sunt neoplasme maligne ale seriei limfocitare. Clasificate in Hodgkin si non-Hodgkin, acestea sunt entitati clinice distincte.Grupul limfoamelor non-Hodgkin cuprinde
Aproximativ 20 de afectiuni, cu histologie si tablou clinic diferite. Majoritatea limfoamelor provin din celule B limfocitare. Mai putin de 15 % se dezvolta din celulele T.

Limfomul, ca si alte neoplasme este o boala a celulelor corpului. In mod normal  celulele se divid controlat, totusi daca anumiti factori intervin diviziunea scapa de sub control iar celulele nu mai mor. Limfomul este caracterizat de diviziunea necontrolata a limfocitelor T in ganglionii limfatici si perturbarea functiei lor.

 

Limfoamele non-Hodgkin sunt mai frecvente in populatie decit cele Hodgkin, numarul lor creste la batrini si la cei al caror sistem imun este supresat: infectia HIV/SIDA,transplant de organe sau Epstein-Barr virus-mononucleoza infectioasa.
Chimioterapia este tratamentul de baza, alegerea drogurilor fiind in functie de tipul histologic de limfom si stadiul clinic al bolii. La unii bolnavi a doua optiune poate fi rezectia chirurgicala si radioterapia.

Luate colectiv, limfoamele sunt pe al treilea loc intre cancere, dupa leucemia acuta si tumorile cerebrale. Ele constituie 10% dintre cancerele copilariei.

 

Patogenie

Majoritatea zonelor neoplazice deriva din tesutul sau organul de origine. Secundar pot sa se extinda din aproape in aproape (local), sau la distanta - metastazare. Limfoamele non-Hodgkin sunt privite ca un neoplasm sistemic datorita retelei de vase limfatice care leaga ganglionii intre ei, si datorita particularitatii celulelor limfocitare de a migra, avind status malign sau nu.
Limfomul non-Hodgkin la copil se manifesta in general  ca tumori voluminoase extramedulare cu sau fara diseminare. Distinctia intre Hodgkin si non-Hodgkin si leucemia acuta este arbitrara.

 

Cauze

Cauza limfoamelor non-Hodgkin este necunoscuta. Exista totusi uni factori de risc:
- supresarea sistemului imun - disfunctii ereditare sau datorate terapiilor pentru anumite afectiuni, cum ar fi in boala grefa-contra-gazda
- anumite infectii - HIV/SIDA, Epstein-Barr virus-mononucleoza infectioasa, Helicobacter pylori - creste riscul de MALT, limfomul stomacului,hepatita C
- virsta - majoritatea pacientilor au peste 60 de ani
- obezitatea poate fi un alt factor de risc - inca in studiu.

Simptome

Primul simptom este de obicei marirea de volum rapida si dureroasa a ganglionilor limfatici,submandibulari,axilari si inghinali.In functie de organele afectate simptomele pot cuprinde:
- adenopatie hilara si mediastinala - respiratie dificila,edem al fetei
- adenopatie abdominala - anorexie, constipatie, dispepsie, durere abdominala
- blocarea vaselor limfatice abdominale si inghinale - edem progresiv al membrelor inferioare
- invadarea intestinului subtire - scadere ponderala,diaree, flatulenta, malabsorbtie
- blocarea limfaticelor toracale - tahipnee,durere toracica, tuse, pleurezie paraneoplazica
- metastazarea la distanta in corp - scadere ponderala, febra,oboseala
- infiltrarea neoplazica a pielii - pete hiperpigmentare, pruriginoase
- diseminare severa - hemoragii intestinale, anemie, distrugerea maduvei hematogene,reducerea productiei de Ac si cresterea riscului de infectii.

Stadializare:

- stadiul I: afectarea unui singur grup ganglionar
- stadiul II: doua sau mai multe grupuri ganglionare sunt afectate, dar de o singura parte a diafragmului
- stadiul III: diseminarea de ambele parti ale diafragmului
- stadiul IV: diseminare extraganglionara, in alte organe si tesuturi.

Diagnostic

Diagnosticul de laborator trebuie sa stabileasca mai intii tipul histologic de limfom:
- cu celule anaplazice gigante
- limfomul Burkitt
- forma cutanata u celule T
- forma difuza cu celule B
- folicular, limfoblastic
- MALT, forma cu celule in mantie
- forma mediastinala cu celule B
- forma cu limfocite mici
- macroglobulinemia Waldenstrom
- limfomul tiroidian.

Testele utilizate in confirmarea diagnosticului cuprind:
- teste de singe - numarrea limfocitelor si a trombocitelor - pentru a determina gradul de afectare a maduvei hematogene
- timpul de protrombina, timpul tromboplastinei activate partial, fibrinogenul, D-dimerul
- culturi de singe si urina - daca este prezenta febra
- analiza functiilor hepatice si renale: creatinina, LDH, bilirubina, albumina, proteine totale, electroliti serici, acidul uric, AST si ALT, calciul, Mg
- testare pentru HIV/SIDA
- radiografie toracica,ultrasonografie, CT,scanare cu gallium
- teste virusologice pentru CMV, heptita C, B, A, herpes siplex virus, Epstein-Barr virus.
- punctie - aspiratie osoasa, ganglionara.

Tratament

Un numar mare de bolnavi se pot vindeca sau intra in remisiune pentru multi ani. Remisiunea completa apare atunci cind nu mai sunt semne de limfom. Remisiunea partiala reprezinta micsorarea tumorii, absenta simptomelor si lipsa necesitatii tratamentului la data respectiva.
Tratamentul este indicat in functie de virsta, tipul histologic de limfom, starea de sanatate generala,ce parti ale corpului sunt afectate.
Limfoamele pot fi impartite dupa evolutie in forme cu evolutie inceata si rapida.

Limfoamele cu o evolutie inceata
Acestea cresc in volum foarte incet, cu perioade in care evolutia nu progreseaza. Pentru multe persoane este nevoie doar de un control iar tratamentul poate fi aminat o perioada lunga de timp. Primul tratament este chimioterapia in combinatie cu Ac monoclonali. Daca este afectat doar un grup de ganglioni se poate administra radioterapie locala.
O lunga perioada de timp dupa tratament lipsesc semnele si simptomele bolii, daca aceasta reactiveza se instaureaza chimioterapia si radioterapia.

Limfoamele cu evolutie rapida
Acestea cresc in volum rapid si necesita tratament imediat dupa diagnostic. Tratamentul este o combinatie de chimioterapie si steroizi. Chimioterapicele sunt administrate intravenos impreuna cu Ac monoclonali. Daca exista riscul de diseminare intracraniana a limfomului terapia se face intraspinal. Pentru a micsora tumorile se foloseste radioterapia. La acest tip de limfoame riscul de recadere este crescut.

Chimioterapia
Actiunile chimioterapicelor:
- micsoreaza tumorile inainte de extirpare sau iradiere - terapie neo-adjuvanta
- distruge celulele canceroase ramase dupa chirurgie sau iradiere
- distruge tumorile metastazate.
Drogurile utilizate cuprind:
- doxorubicina, methotrexat, prednison, cyclofosfamida, filgrastim, vincristina
- vinblastina, 6-mercaptopurine, dexametazona, 6-thioguanina, etoposid, vindesina.
Efecte adverse:
- oboseala, caderea parului, infertilitate, greata si voma,durere, anemie, infectii
- tromboze, diaree, ulcere bucale, constipatie, crampe musculare, parestezii, ameteli
- tulburari ale echilibrului, hipoacuzie, eriteme, urticarie, prurit, acnee, uscaciunea mucoaselor
- hematurie, disurie febra, simptome de gripa si edeme.

Radioterapia
Utilizeaza doze inalte de radiatii X, focalizate pe anumite zone ale corpului.
Efecte adverse:
- fatigabilitate, diaree, voma, grata, caderea parului, ulcere bucale.
Chimio- si radioterapia determina sindromul de liza tumorala, in care distrugerea masiva de celule canceroase duc la cresterea LDH, hiperuricemie, hipocalcemie, oligurie si insuficienta renala.

Ac monoclonali
Sunt medicamebte care pot recunoaste anumite celule canceroase si distruge. Rituximab-este unul dintre acestea, putind fi folosit in combinatie cu chimioterapia.

Chirurgia
Rolul principal al interventiilor chirurgicale este de a procura mostre de tesut, pentru diagnostic. Astfel extirparea unui ganglion este preferabila unei toracotomii sau laparotomii.

Prognostic

Limfoamele cu evolutie rapida pot cauza disfunctii metabolice amenintatoare de viata. Forma limfoblastica prezinta adesea compresia cailor aeriene iar aostructia brusca a acestora este o cauza de deces.Tumorile mediastinale pot compresa marile vase de singe - sindromul de vena cava superioara, cu edem al fetei, gitului si membrelor superioare. Compresia esofagiana duce la disfagie. Pleurezia  poate determina simptome respiratorii si cardiace.

Cu un tratament adecvat, limfoamele non-Hodgkin la copii sunt curabile. Morbiditatea pe termen scurt la chimioterapie este un factor considerabil.