Leziunile benigne ale cervixului

Leziunile benigne ale cervixului se impart in trei grupe: cele datorate modificarilor inflamatorii, datorate traumei si cele prin hiperplazie.

Modificarile inflamatorii sunt rezultatul infectiei directe a cervixului, precum in gonoree, sau in infectiile supraadaugate pe un cervix deja afectat. Conditia care rezulta este o cervicita catarala care se dezvolta pe fondul unei boli inflamatorii cronice a canalului si a portiunii vaginale a cervixului - endo si exo-cervixul. Aceste leziuni sunt distincte si diferite desi este exceptional cazul in care sunt descoperite fara boala de fond. Tratamentul depinde de tipul leziunii care domina manifestarile clinice.

Leziunile cervicale traumatice sunt de doua tipuri. Cele produse prin avort si cele secundare nasterii, spontane sau interventionale.

Hiperplaziile benigne sunt reprezentate de polipii cervicali, vestigiile Muller si mezonefrice. Polipii determina scurgeri si singerare intermenstruala foarte sugestiva pentru boala maligna. Leziunea este o hiperplazie a endocervixului, foarte vascularizata. Poate fi pedunculata, indepartindu-se usor prin torsiune si clivare a pediculului. Orice polip trebuie examinat histopatologic, deoarece ocazional prezinta modificari maligne la baza.

Embriologie:
In saptamina 5 de gestatie, ducturile wolffian si mullerian s-au format din mezodermul intermediar. Absenta testosteronului si a substantelor mulleriene inhibitoare determina regresia ductului wolffian si continuarea dezvoltarii celui mullerian pentru a forma structurile reproductive feminine cu fuziunea portiunilor distale ale ductelor wolffiene pentru a forma fundul uterin, cervixul si vaginul superior. Aceste modificari sunt controlate genetic. Acest proces este complet in luna 5 de sarcina.

Fiziologie:
Mucusul cervical raspunde la stimularea hormonala. Sub influenta estrogenului mucusul este profuz, apos si alcalin. Concentratia bogata de sare si potasiu este responsabila de lubriefiere. Gradul de lubriefiere este dependent de nivelul de estrogen. Dupa ovulatie si sub influenta progesteronului, mucusul cervical este gros si acid, continind numeroase leucocite. In sarcina mucusul cervical este si mai gros, bogat in leucocite si formeaza un dop care oblitereaza canalul cervical. In timpul sarcinii, in postpartum si la femeile cu terapie cu progestin poate apare hiperplazia glandulara.

Anomaliile congenitale:
Aceste implica cervixul si reflecta doar o parte din totalitatea anomaliilor congenitale ale sistemului mullerian. Cervixul are trei tipuri de anomalii: anomalii de fuziune, absenta congenitala si modificarile datorita expunerii in utero la dietilstilbestrol si alti estrogeni nonsteroidieni. Anomaliile mulleriene congenitale sunt frecvent asociate cu anomaliile de tract urinar datorita defectelor asociate de dezvoltare a ductului mezometanefric.

Anomaliile de fuziune:
Esecul fuziunii sau fuziunea incompleta a ductelor mulleriene determina duplicarea vaginala, cervicala sau a uterului. Uterul didelfis este rezultatul lipsei complete de fuziune a ductelor mulleriene. Duplicarea vaginului, cervixului si/sau a uterului pot apare. Este prezent un sept vaginal longitudinal cu doua cervixuri separate si doua cavitati endometriale. In cervixul septat aspectul este de un cervix cu doua orificii separate. Septul se poate extinde pe toata lungimea uterului. In functie de forma fundului uterin, anomalia este fie un uter septat sau arcuat.

Absenta congenitala sau hipoplazia cervixului:
Absenta congenitala a cervixului apare de obicei ca parte din sindromul mullerian Rokitansky. Acesta apare la 1 din 4.000 nasteri feminine. Femeile au un vagin orb si ovare normale. O treime dintre paciente au anomalii ale tractului urinar iar 12% au anomalii scheletice ale coloanei. La femeile cu agenezie mulleriana partiala, un fundus sau mugure uterin poate fi prezent fara cervix si vagin proximal. Daca endometrul este prezent in acest uter, hematometrul apare la pubertate producind durere abdominala ciclica.

Semne si simptome

Endocervicita:
Este o infectie cronica a mucoasei cervicale secundara unei infectii acute, cum este gonorea sau trauma. Organismele infectante invadeaza secundar endocervixul dupa o cervicita acuta gonoreica. Chiar daca gonococul este inlaturat, endocervicita ramine si necesita tratament in cele mai multe cazuri. In forma comuna a endocervicitei cauza de baza este inflamatia cronica declansata de catre bacterie care intra prin laceratiile care pot apare dupa terminarea unei sarcini, la termen sau precoce. Aceasta reactie inflamatorie implica toata mucoasa, incluzind glandele, dar nu se extinde mai profund si nici peste o treime din canalul cervical. Simptomul caracteristic al bolii este scurgerea mucoasa groasa, uneori purulenta sau clara din glandele afectate.

Exocervicita:
Dezvoltarea exocervicitei este total diferita. Urmind unei leziuni a epiteliului scuamos celular care acopera portiunea vaginala a cervixului, epiteliul columnar captuseste canalul cervical cu crestere mult mai rapida pe suprafata lezata. Acesta nu este rezistent la secretiile vaginale si flora bacteriana, devenind secundar infectat in diferite grade. Zona afectata poate prezenta ulceratii denumite eroziuni sub forma unei leziuni de suprafata care secreta o scurgere subtire, purulenta, frecvent iritanta. In unele cazuri epiteliul scuamos incearca sa creasca de la margini si blocheaza unele dintre glandele care secreta mucus, formind chisturi de retentie sau foliculi Naboth. Metaplazia epiteliului cervical poate fi observata pe alocuri. Prezenta unui numar mare de chisturi determina boala chistica a cervixului.

Infectia cu human papilloma virus:
Sunt descrise astazi peste 100 de serotipuri iar 40 infecteaza mucoasele. Negii venerieni tipici prezenti pe vulva, vagin si cervix sunt tipul 6 sau 11. Tipurile 16, 18, 31, 33, 35 sunt mai adesea asociate cu negii plati si au legatura epidemiologica cu neoplazia cervicala intraepiteliala. Virusul poate infecta exocervixul si determina leziuni similare cu cele de pe vagin sau vulva, totusi leziunile sunt plate, maculare sau papulare si devin aparente ochiului liber prin colorare cu acid acetic 5% drept leziuni albe.

Infectia cu herpex simplex virus:
Ambele serotipuri 1 si 2 pot determina leziuni genitale. La femeile cu primul episod de infectie HVS 2, 70-90% au cervicita herpetica ca parte a manifestarilor. In infectiile recurente cervicita este prezenta la 15-20% dintre femei. Cervicita primara herpetica este asimptomatica, totusi poate fi prezenta ca scurgere purulenta sau sanguinolenta vaginala. Cervixul este eritematos difuz si friabil. Ulceratiile pot fi extensive si prezente pe exocervix.

Inflamatii rare:
Pentru a completa infectiile cervixului, tuberculoza si sifilisul trebuie mentionate. Tuberculoza este rara si de obicei secundara unei leziuni situate superior in tractul genital. Diagnosticul este microscopic. Sifilisul primar al cervixului apare intr-un procentaj mic din sifilisul genital si nu are un aspect tipic. Se manifesta ca o eroziune sau zona catarala.

Leziunile traumatice:
Introducerea tabletelor de permanganat de potasiu reprezinta o metoda relativ noua de avort fiind populara datorita capacitatii de a determina singerare, in ciuda factului ca aceasta singerare nu conduce intotdeauna la avort. Tableta este introdusa inalt in vagin, formindu-se un ulcer chimic unde atinge epiteliul. Cantitatea singerarii depinde de profunzimea si dimensiunea vaselor erodate. Poate fi foarte profuza daca este deschis un vas mare. Leziunea in sine este usor de recunoscut la introducerea speculului. Caracteristic sunt doua ulcere, unul pe peretele vaginal si altul pe cervix. Sunt profunde si de culoare maro. Singerarea poate fi controlata temporar prin mesaj dar vindecarea este lenta cu hemoragii recurente.

Traumele postdelivrenta:
Laceratiile cervixului pot apare in timpul nasterii spontane. Daca cervixul nu este examinat acestea trec neobservate. Cind este prezenta leziunea trebuie reparata imediat. O laceratie observata in momentul nasterii va apare mai putin semnificativa cind involutia uterului este completa. Laceratiile cronice sunt de obicei asociate cu cervicita, boala chistica si hipertrofia. Produc o durere pelvina persistenta, scurgeri, disfunctie menstruala iar daca leziunea se extinde intern-avorturi repetate. Durerea este caracterizata prin constientizarea permanenta a pelvisului de catre femeie.

Cervicita noninfectioasa:
Aceasta cuprinde iritatia chimica prin irigatii, dusuri, deodorant, trauma locala prin corpi straini (tampoane, dispositive intrauterine de contraceptive), instrumentare chirurgicala si interventie terapeutica. Clinic cervixul este tumefiat, eritematos si friabil. O scurgere purulenta poate fi prezenta. Epiteliul poate fi denudat si ulcerat. In cervicita cronica, cervixul poate fi extrem de friabil iar singerarea postcoitala este o acuza comuna.

Tumori benigne:
Hiperplazia microglandulara:
Se refera la o crestere clinic polipoida de 1-2 cm. Apare mai ales la femeile care i-au contraceptive orale sau depo-medroxiprogesteron acetat prin influenta progesteronului. Apare si la femeile insarcinate si in postpartum.

Papilomul scuamos:
Este o tumora benigna solida localizata tipic pe exocervix. Apare cel mai adesea ca rezultat al inflamatiei sau traumei. Tumorile sunt de obicei mici, cu diametrul de 2-5 mm. Tratamentul este excizia.

Tumorile musculaturii netede (leiomioamele):
Aceste neoplasme benigne pot origina in cervix si numara aproximativ 8% din toate tumorile muschiului neted uterin. Sunt similare cu tumorile fundului uterin. Cind sunt localizate in cervix sunt mici cu diametru de 5-10 mm. simptomele depind de dimensiune si localizare. Tratamentul este indicat pentru pacientii simptomatici.

Chisturile ductului mezonefric:
Cind este prezent acesta este localizat la orele 3 si 9, profund in stroma cervicala. Sunt descoperite accidental si sunt prezente la 15% dintre femei. Ductul mezonefric reprezinta un vestigiu al ductului Wolffian. De obicei are diametrul de citiva mm.

Hemangiomul:
Hemangiomul cervixului este rar si similar cu cel cu localizare in alta zona a corpului. Daca este simptomatic, poate determina durere sau singerare vaginala. Diagnosticul diferential cuprinde neoplasmul cervical. Tratamentul este chirurgical.

Diagnostic

Multe dintre aceste leziuni in simptomatologia si aspectul lor sunt greu de diferentiat de cancerul timpuriu. Testul Schiller este de valoare dar nu sigur. Singura cale de a elimina suspiciunea este biopsia din zona suspecta, incluzind tesut normal pentru ca patologul sa poata puna un diagnostic definitiv.

Diagnosticul clinic poate fi dificil in cervicita herpetica.
Examenul colposcopic descopera cervicita acuta la doua treimi dintre femeile cu cervicita herpetica primara. Pot fi identificate celule cu incluziuni tipice sub forma de sticla pisata la exameul citologic la 60% dintre aceste paciente.

Diagnosticul diferential se face cu sancrul din sifilis. Gonorea si infectia cu chlamidia pot determina scurgeri similare, desi ulceratia in aceste conditii este neobisnuita. Sifilisul, infectia cu chlamidia si gonoreea pot coexista cu herpesul.

Tratament

Endo si exocervicita:
Cind pacientul se prezinta pentru tratamentul cervicitei catarale medicul trebuie sa decida daca un tratament neinvaziv este satisfacator sau este nevoie de un abord mai radical. Aceasta decizie trebuie bazata pe caracterul si extinderea leziunii.
Folosirea nitratului de argint 20% este aplicabila doar pentru zonele mici de exocervicita, deoarece efectul sau este superficial iar contactul cu mucusul il inactiveaza. Acesta trebuie folosit si in cazurile in care endocervicita predomina sau unde exocervicita depaseste 1 cm in diametru. Trebuie acompaniata de irigatii astringente. Este cel mai folositor in tratarea exocervicitei postpartum in care leziunea este mica.
Cauterizarea intra in aceeasi categorie. A fost introdusa acum citiva ani si primita cu entuziasm. Din nefericire experienta medicala este nesatisfacatoare. Este util in cazurile post-partum in care leziunile de endocervicita nu sunt mari. Aceasta metoda poate trata totusi leziunile putin mai mari decit cele indicate pentru nitratul de argint. Dezavantajele cuprind durerea, hemoragia secundara care necesita mesaj. Cauterizarea zonelor mici necesita citeva saptamini cu sedinte saptaminale si irigatii intravaginale in intervalul liber. Timpul necesar finalizarii tratamentului este mai scurt decit pentru nitratul de argint.
Conizatia reprezinta inlaturarea unui con de tesut, cu baza la marginea exterioara a exocervicitei si virful in endocervix, indeajuns de larg pentru a inlatura tot tesutul afectat. Este aplicabila doar cind leziunea este circumscrisa si nu exista lacerare laterala. Esecul operatiei se datoreaza vindecarii slabe.

Leziunile traumatice:
In cazul tabletelor de permanganat de potasiu cel mai bun tratament este aplicarea de anestezic local cu formare de tesut cicatricial in ulcer. In aceste cazuri avortul apare rar si se datoreaza probabil manipularii mesajului.
Laceratiile prin delivrenta pot fi tratate prin inlaturarea zonei afectate pentru a ameliora simptomele si starea generala de sanatate. Procedura selectata va depinde de tipul de leziune. Unele interventii care presupun excizia pot fi abordate. Boala chistica contraindica interventia chirurgicala plastica precum si hipertrofia excesiva a fantelor cervicale. In aceste conditii, o amputatie a portiunii afectate a cervixului este propusa. Aceasta este indicata si in cazul leziunilor stelate sau in care este imposibila reconstruirea cervixului.
Tratamentul cervicitei herpetice cuprinde administrarea de aciclovir, famvir si valaciclovir.

Terapia tumorilor benigne:
Ablatia termica: crioterapia:
Tehnica foloseste oxid nitric cu punct de inghetare la -89 de grade sau carbon dioxid cu punct de inghetare la -65 de grade. Criogenia adecvata necesita atentie asupra presiunii din rezerve pentru a nu modifica extinderea crionecrozei. Pacientele trebuie tratate la o saptamina de la oprirea menstruatiei. Se va aplica un strat subtire de lubrificant apos pe sonda pentru un transfer mai bun al caldurii. Crionecroza trebuie extinsa cu 4-6 mm peste marginea epiteliului anormal. Grosimea crionecrozei este de 4-5 mm si teoretic ar trebui sa distruga orice proces neoplazic intraepitelial care se extinde in glandele endocervicale ale zonei.
Moartea celulara apare la -20 de grade. Crioterapia produce modificari bioptice si biochimice severe cu coagulare a tesuturilor afectate. Ruperea peretilor celulari apare prin formarea de cristale de gheata intracelulare si extracelulare. Necroza avasculara este produsa prin compromiterea circulatiei datorita obstructiei si a stazei capilare. Regenerarea apare in 4-5 luni cu tesut normal. Testul Papanicolau trebuie facut in primul an de la terapie dar nu mai devreme de 4 luni.

Crioterapia este o procedura care poate fi efectuata de obicei fara anestezie sau analgezie. Ocazional pacientii acuza disconfort. Reactiile autolimitate vasomotorii caracterizate de usoara durere de cap si bufeuri sunt frecvente. Dupa crioterapie pacientii vor prezenta 10-14 zile de scurgeri apoase care necesita 4-5 servetele sanitare pe zi. Actul sexual si folosirea tampoanelor intravaginale nu sunt recomandate in acest timp.

Esecul crioterapiei depinde mai ales de dimensiunea leziunii, cu cit aceasta este mai mare cu atit recurenta creste. De asemenea, grading-ul histologic al leziunii neoplazice este important. Recurenta fiind de 8,8% in leziunile CIN I si 14,5% in CIN II. Fertilitatea pe termen lung nu este afectata iar prognosticul sarcinii nu sufera modificari. Cel mai ingrijorator este pierderea zonei de transformare epiteliala care poate conduce la proceduri mai invazive in viitor la femeile tinere care vor avea episoade preinvazive recurente in viitor.

Excizia prin ansa diatermica:
Introducerea acestei tehnici are un impact pozitiv asupra tratamentului bolilor preinvazive. Argumentele reprezinta inlaturarea intregii zone de transformare dupa identificarea colposcopica a anomaliei decit asteptarea unui rezultat bioptic si aminarea tratamentului. Tehnica foloseste energie electrica de frecventa inalta si voltaj mic printr-o unitate electrochirurgicala pentru a exciza tesutul anormal. Procedura este cel mai bine efectuata cind pacienta nu menstrueaza. Deoarece implica leziuni termice, se vor injecta anestezic local si un vasoconstrictor in stroma cervicala inainte. Cervixul va fi tratat cu solutie Lugol pentru o mai buna vizualizare a leziunii. Puterea diatermului este setata la 50-60 watts taiere si 50 coagulare.