Lepra (boala Hansen)

Lepra reprezinta o boala infectioasa cronica, granulomatoasa, care afecteaza in mod preferential structurile tisulare superficiale si in mod special pielea si nervii periferici.

 

Agentul etiologic al acestei maladii este reprezentat de Mycobacterium leprae, bacil acid-alcoolo-rezistent din familia Mycobacteriaceae. Bacteria nu a putut fi cultivata pe mediile artificiale din laborator, dar s-a demonstrat ca se poate multiplica in interiorul animalelor cobai (tatu, soareci de laborator). In organismele vii, bacteria se multiplica foarte lent, dublandu-si cantitatea la fiecare doua saptamani. Experimentele pe soarecii de laborator au fost foarte utile pentru studiul medicatiei antileproase, dar si pentru studiile genetice si imunologice. Astfel, s-a reusit cartografierea intregului genom al bacteriei M. leprae si au fost identificate toate structurile genetice responsabile pentru pentru sinteza antigenelor proteice microbiene.

M. leprae este capabila de a supravietui in interiorul gazdei umane, insa elementele celulare responsabile pentru patogenicitatea sa nu au fost pe deplin identificate. Glicolipidul "I fenolic" (componenta lipidica aflata la suprafata bacteriei), reprezinta cel mai intens studiat factor de virulenta, caracteristic speciei M. leprae. Factorul "I fenolic" se poate lega specific de anumite elemente ale sistemului complement (C3), favorizand astfel distrugerea bacteriei prin fagocitoza, de catre celulele mononuclerate. De asemenea, glicolipidul "I fenoli" asigura supravietuirea patogenului in interiorul fagocitelor, prin eliminarea si neutralizarea speciilor reactive de oxigen, produse de catre macrofage.

Incidenta cazurilor de lepra a scazut foarte mult in ultimii 50 de ani. Azi se estimeaza ca numarul total de cazuri, la nivel global, este situat in jurul valorii de 1,9 milioane de bolnavi. Exista o serie de factori care au favorizat declinul acestei maladii mutilante. Enumeram in continuare acesti factori benefici pentru mentinerea starii de sanatate intr-o populatie: imbunatatirea metodelor de depistare precoce a cazurilor de imbolnavire, utilizarea unor scheme de tratament mult mai eficiente si cu o durata mai scurta de aplicare, extinderea si imbunatatirea continua a programelor de vaccinare impotriva BCG, precum si cresterea nivelului de urbanizare globala.

Lepra este o boala care in continuare afecteaza populatiile din mediul rural, mai ales in regiunile foarte sarace de pe glob: India, Brazilia, Bangladesh, Indonezia si Myanmar (aceste tari detin in prezent, mai mult de 70% din numarul cazurilor de imbolnavire raportate la nivel global).

Distributia numarului de persoane infectate in interiorul unei tari, difera foarte mult de la o regiune la alta. S-a constatat ca boala lepromatoasa predomina in unele tari cum ar fi Mexic, iar boala tuberculoida predomina in tari precum India. Mai mult de 90% din cazurile de imbolnavire aparute in lumea civilizata au fost diagnosticate la persoane care au emigrat din tarile in care lepra este o afectiune endemica.

Lepra poate afecta indivizi cu varste diferite. Foarte rar, au fost semnalate cazuri de imbolnavire in randul sugarilor. Copiii repezinta categoria de varsta cea mai frecvent afectata de infectia cu M. leprae, o cincime din cazuri fiind raportate la persoanele cu varsta sub 10 ani. Dintre adulti, barbatii sunt cel mai frecvent loviti de aceasta maladie, raportul pe sexe fiind de 2:1 in defavoarea barbatilor.

Desi natura transmisibila a acestei boli este cunoscuta de cateva milenii, iar agentul patogen a fost identificat in urma cu peste 100 de ani, totusi in prezent detinem putine cunostinte demonstrate stiintific despre modul de dobandire si transmitere a leprei intr-o populatie. Se considera ca transmiterea directa, de la individul bolnav la cel sanatos, reprezinta factorul declansator al maladiei. Totusi, 50% dintre indivizii bolnavi nu prezentau in antecedentele personale patologice recente, un posibil contact infectant. Au fost semnalate cateva surse de infectia cu origine animala (tatu, unele primate), insa transmiterea bolii de la animal la om (transmitere zoonotica) este putin probabila. De asemenea, a fost ridicata suspiciunea interventiei unor factori de mediu favorizanti, in transmiterea bolii, deoarece bacilul M. leprae si glicolipidul "I fenoli" au fost evidentiati in materialul organic provenit din sol.

Membrii familiei unui individ bolnav, prezinta un risc considerabil de a dezvolta boala. Aparitia simptomatologiei clinice la contactii pacientilor cu lepra tuberculoida este mult mai rara, chiar daca investigatiile serologice evidentieaza sensibilizarea fata de M. leprae. Se pare ca poarta de intrare in organism pentru acest patogen, este reprezentata fie de tegument, fie de mucoasa cailor repiratorii. Pacientii netratati prezinta ca poarta principala de eliminare si raspandire a microbului mucoasa nazala. Perioada medie de incubatie a bolii este de aproximativ cinci ani, insa in unele cazuri, perioada de incubatie se poate exinde pana la 20-30 de ani.

Patogeneza

Patrunderea microbului in organismul uman nu determina modificari precoce, vizibile din punct de vedere clinic. Bacteriile sunt inconjurate de o capsula lipidica densa, inerta, nefiind capabile de a produce exotoxine, determinand astfel un raspuns inflamator de amplitudine scazuta. Se pare ca doar o cincime dintre cei infectati vor dezvolta semne de lepra nedeterminata, iar dintre acestia, jumatate vor evolua catre o forma de lepra manifesta clinic. Clasa clinica si histologica a bolii va influenta intensitatea raspunsului imunitar specific, mediat celular.

Persoanele care au dezvoltat forma de boala tuberculoasa prezinta un raspuns imun celular foarte intens fata de bacilul M. leprae, chiar daca cantitatea de patogen prezenta in organism este foarte scazuta. Pacientii cu forma de boala lepromatoasa nu prezinta imunitate celulara detectabila prin metodele clasice de investigatie, indreptata impotriva bacilului leprei. De asemenea, exista suspiciunea ca genele de histocompatibilitate (HLA) sunt implicate in determinarea diferitelor clase de boala ale leprei. Cu ajutorul studiilor imunologice, au fost identificate antigenele care pot fi recunoscute de moleculele complexului major de histocompatibilitate (CMH). Asadar, genele HLA sunt esentiale in determinarea tipului de lepra pe care pacientul il va dezvolta, odata cu evolutia infectiei.

Deficitul de imunitate mediata celular este specific pacientilor lepromatosi. Acesti indivizi prezinta o morbiditate scazuta pentru infectiile virale si pentru cele cu protozoare sau fungi si au un risc foarte mic de a dezvolta neoplazii. In forma de boala lepromatoasa, macrofagele vor „ingera” microbii M. leprae, insa nu vor fi capabile sa distruga acesti patogeni. S-a demonstrat prin studii efectuate in laborator, ca in vitro monocitele pacientilor lepromatosi se comporta normal, raspunzand favorabil la stimularea cu citokine si dezvoltand o activitate fagocitara si bactericida aproape de normalitate.

Indivizii cu forma de boala lepromatoasa prezinta un numar crescut de limfocite circulante CD 8+, care vor fi activate specific de antigenele patogene. Deoarece populatiile de limfocite T lezionale variaza in functie de forma de boala, productia de citokine in leziunile lepromatoase este cu mult diferita de cea dezvoltata in leziunile tuberculoide. Intrucat nivelurile de citokine variaza foarte mult in functie de forma clinica de boala, studiile imunologice vor fi de un real folos pentru dezvoltarea unui tratament imunomodulator util in terapie, precum si pentru realizarea unor vaccinuri eficiente impotriva acestei maladii.

Lepra lepromatoasa se caracterizeaza prin niveluri crescute de bacili in sangele circulant, microorganismele putand fi evidentiate pe frotiurile colorate, realizate din sangele periferic sau pe frotiurile realizate din material biologic provenit din leziunile patologice. Pacientul cu lepra lepromatoasa nu prezinta semne de toxicitate sistemica, iar febra nu este foarte accentuata. In cazurile severe de boala, leziunile distructive vor cuprinde doar pielea, structurile nervoase periferice, portiunea anterioara a globilor oculari, tractul respirator superior, testiculele, precum si structurile moi ale mainilor si picioarelor. Se observa ca toate aceste regiuni anatomice afectate in mod curent prezinta o temperatura ceva mai scazuta fata de valoarea normala de 37 grade C, din interiorul corpului uman. De asemenea, pacientii cu forma de boala lepromatoasa prezinta concentratii mari de agenti patogeni in ficat, splina si maduva osoasa. Nu au fost semnalate disfunctii organice viscerale, corelate cu prezenta acestor bacterii patogene in tesuturile respective.

Manifestari clinice

Deoarece boala determina aparitia unor raspunsuri imune de intensitate variabila, indivizii bolnavi vor prezenta un spectru foarte vast de manifestari clinice si histologice. Exista o corelatie foarte stransa intre leziunile dermale si semnele clinice, aparute la indivizii bolnavi.

Lepra precoce sau indeterminata

Primele semne de boala sunt reprezentate de manifestarile cutanate. Leziunile din forma de boala indeterminata sunt foarte subtile si pot fi evidentiate atunci cand examinam contactii pacientilor leprosi. Caracteristic, individul infectat prezinta leziuni maculare, placi hipopigmentare sau placi hiperpigmentare. De obicei, pata tegumentara va fi acompaniata de tulburari senzitive in regiunea topografica respectiva: anestezie = absenta sensibilitatii, sau parestezie = diminuarea sensibilitatii. In cazul elziunilor prezente la nivelul fetei, sensibilitatea poate fi doar usor diminuata. Dupa o evolutie de maxim doi ani, leziunile primare se pot vindeca spontan, insa se recomanda instituirea unei terapii specifice, care va avea ca rezultat stoparea evolutiei bolii.

Lepra tuberculoida

Boala debuteaza cu o leziune maculara hipopigmentata, bine delimitata si hipoanestezica. Ulterior, macula se va extinde periferic, iar marginile vor deveni reliefate si circinate, in timp ce aria centrala va deveni atrofica si deprimata. Leziunile avansate sunt intens anesteziate, iar pielea nu mai prezinta glande sudoripare sau foliculi pilosi. Leziunile tegumentare pot fi unice sau multiple (in numar redus). Nervii periferici vor fi afectati inca din fazele initiale ale bolii. Tracturile nervoase sunt ingrosate, astfel incat, nervii periferici mari (ulnar, peronier, auriculari) pot fi reperati cu usurinta prin palpare superficiala. Pacientul poate prezenta dureri ce iradiaza de-a lungul traiectelor nervoase (durere nevritica). Din cauza afectarii structurilor nervoase, muschii se vor atrofia (mai ales muschii de la nivelul mainilor). Individul este expus in fata unor infectii secundare ale mainilor si picioarelor, aparute in urma unor traumatisme minore. Dupa o evolutie indelungata, acompaniata de infectii tegumentare supraadaugate, pacientul va pierde o parte din falangele degetelor. Afectarea nervilor faciali va determina aparitia unor manifestari diverse: lagoftalmie, keratita de expunere si ulceratii corneene; aceste leziuni oculare se vor finaliza cu pierderea vederii (orbire).

Din punct de vedere histologic, la nivelul leziunilor din forma de boala tuberculoida, vom identifica granuloame non-cazeoase ce contin un numar crescut de limfocite, celule epiteloide si celule gigante. In mod frecvent, bacilii nu sunt prezenti in leziunile respective sau pot fi evidentiati cu dificultate.

Lepra lepromatoasa

Acest tip de lepra reprezinta o alta forma extrema de boala, generata de infectia cu M. leprae. Leziunile se vor dispune in lungul liniei mediane a corpului, bilateral si simetric. La nivel tegumentar pacientul prezinta macule, noduli, placi sau papule. Marginile leziunilor sunt imprecis delimitate, cu o portiune centrala convexa si indurata. Dermul se prezinta infiltrat, bacilii putand fi evidentiati prin coloratii speciale, pe preparatul lama-lamela. Boala afecteaza mai ales regiunea fetei (nasul, obrajii, sprancenele), urechile, coatele, fesele si genunchii. Infectia poate trece neobservata si nediagnosticata timp indelungat, atunci cand leziunile pielii sunt foarte subtile. Frecvent, odata cu evolutia infectiei, pacientul va pierde portiunea laterala a sprancenei. Apoi, tegumentul fetei se va subtia si se va zbarci, iar pavilioanele urechilor vor deveni pendulare.

In faza incipienta de boala, pacientul acuza simptome de obstructie nazala, epistaxis si fenomene de obstructie a cailor aeriene superioare. Laringita si traheita se manifesta inca de la debutul bolii. Ulterior, individul va prezenta un nas in „sa”, din cauza perforatiei septale si a colapsului nazal. Globul ocular este si el afectat, din cauza invaziei regiunilor anterioare: iridociclite si keratite.

In regiunea inghinala si axilara, bolnavul va prezenta adenopatii nedureroase.

La barbati sunt afectate testiculele, care din cauza infiltrarii si cicatrizarii, vor conduce spre infertilitate. Atrofia testiculara va fi acompaniata de ginecomastie (cresterea in dimensiuni a sanilor la barbati generand un aspect similar femeilor).

In formele avansate de boala, se constata o hipoestezie difuza (afectarea nervilor periferici este mai putin importanta decat in forma de boala tuberculoida), ce afecteaza zonele periferice ale membrelor, din cauza implicarii unor trunchiuri nervoase majore. Studiile microscopice au demonstrat colonizarea intensa cu bacterii patogene a structurilor nervoase afectate. Din punct de vedere histologic, boala se manifesta ca o reactie granulomatoasa difuza, cu numeroase celule macrofage, celule spumoase mari si multipli agenti patogeni, cantonati in mediul intracelular. La nivelul leziunilor nu au fost evidentiate pana in prezent, celule epiteloide sau celule gigante.

Lepra borderline

Lepra borderline reprezinta o forma de boala cu manifestari intermediare intre forma de boala tuberculoida si cea lepromatoasa.

Lepra borderline cuprinde trei subforme clinice de boala:

• forma borderline tuberculoida
• forma borderline (forma dimorfica)
• forma borderline lepromatoasa

Caracteristicile formei de boala borderline sunt imprecis delimitate; mult mai precis delimitate au fost manifestarile din subformele extreme (lepra borderline tuberculoida si lepra borderline lepromatoasa). Catre polul lepromatos de lepra borderline, leziunile tind sa cresca din punct de vedere numeric, insa au tendinta de a scadea in dimensiune. Leziunile din lepra tuberculoida borderline sunt asemanatoare cu cele din boala tuberculoida, fiind in numar crescut si cu margini imprecis delimitate. Lepra tuberculoida borderline afecteaza un numar mult mai mare de structuri nervoase periferice, in comparatie cu leziunile din forma de boala tuberculoida.

Lepra borderline se caracterizeaza prin aparitia unor leziuni multiple cu aspect foarte variabil. La nivel tegumentar, pacientul prezinta leziuni papulare si placi, care pot coexista cu leziunile maculare. Fata de boala tuberculoida, tulburarile de sensitivitate sunt de intensitate mai slaba. Pavilionul urechilor este si el afectat. In boala borderline lepromatoasa, leziunile sunt dispuse asimetric bilateral (comparativ cu boala lepromatoasa polara in care leziunile erau dispuse simetric bilateral).

Din punct de vedere histopatologic, in cazurile de lepra borderline tuberculoida, in compozitia granulomului vom constata o predominanta a celulelor epiteloide; in forma de boala borderline lepromatoasa se constata o predominanta a celulelor macrofage, la nivelul leziunilor granulomatoase. Numarul de leucocite prezente la nivelul leziunilor granulomatoase variaza, realizand o corelatie slaba cu formele de boala borderline. Indivizii cu boala borderline lepromatoasa prezinta un numar crescut de bacili la nivelul leziunilor tegumentare. Cantonarea bacililor in numar mare la nivelul pielii a condus la stabilirea denumirii de „lepra multibacilara” pentru acesta forma de maladie. „Lepra paucibacilara’’ (paucibacilara = cu numar mic de bacili) grupeaza urmatoarele forme de boala: borderline tuberculoida si tuberculoida polara.

Formele clinice de boala borderline sunt instabile, iar in absenta unui tratament corect si adecvat, se pot transforma in forma lepromatoasa sau in forma tuberculoida polara. Oricare ar fi forma de lepra, nervii periferici vor fi intotdeauna afectati, in grade variabile. Structurile nervoase periferice vor fi mai sever afectate de infectie, comparativ cu celelalte tipuri de tesuturi implicate. Distructiile tisulare sunt cauzate de reactiile granulomatoase dezvoltate de gazda bolnava. Proprietatile neurotoxice ale bacililor de M. leprae nu sunt foarte de daunatoare pentru elementele celulare nervoase. Absenta leziunilor tegumentare nu exclude prezenta leziunilor nervoase, situatie patologica denumita lepra nervoasa pura.

Stari reactionale in lepra

Lepra este o boala infectioasa cu evolutie lent-progresiva. Pe parcursul evolutiei infectiei pot aparea o serie de stari reactionale, fie din cauza absentei unui tratament specific, fie din cauza unor complicatii aparute in timpul chimioterapiei.

Eritemul nodos lepros

Eritemul nodos lepros este o reactia leproasa de tip 2, se manifesta de obicei la pacientii cu boala borderline lepromatoasa sau boala lepromatoasa, catre finalul primului an de chimioterapie. Pacientul prezinta noduli subcutanati, agregati in grupuri si sensibili la palpare. De obicei, dupa maxim doua saptamani, acesti noduli vor disparea. Formatiunile nodulare subcutanate sunt de obicei agregate in grupuri. Dupa disparitia grupurilor mai vechi de noduli, alte grupuri noi vor aparea. Formele severe de boala vor fi insotite de febra, adenopatie si dureri articulare. Din punct de vedere histologic, leziunile se caracterizeaza prin prezenta unui infiltrat bogat in leucocite polimorfonucleare (PMN), anticorpi de clasa IgG si factori ai complementului. Interferonul gamma si factorul de necroza tumorala alpha joaca un rol deosebit de important in initierea si dezvoltarea manifestarilor clinice si imunologice.

Reactia de reversie

Reactia de reversie mai este denumita si "reactia leproasa de tip 1". Aparitia acestui tip de reactie va genera complicatii, in cadrul celor trei subtipuri de boala borderline. Leziunile deja existente se vor bomba si vor deveni eritematoase, in acest timp putand aparea noi leziuni tegumentare. Dupa acumularea de limfocite, regiunea respectiva se va edematia, capatand un aspect histologic tuberculoid. Din cauza unei stimulari adecvate si intense, raspunsul imunitatii mediate celular se va intensifica. Reactiile de reversie nu trebuie confundate cu „progresia” bolii sau cu „recaderea”. La pacientii netratati sau la femeile gravide aflate in trimestrul al treilea de sarcina pot aparea "reactii de degradare" care vor mima clinic "reactiile de reversie". Investigatiile anatomopatologice (biopsie) realizate in aceste cazuri vor indica o transformare histologica lepromatoasa. Imunitatea celulara va fi deprimata.

Complicatii

Evolutia bolii va conduce catre aparitia unor infirmitati severe si ireversibile. Lepra reprezinta cea mai frecventa cauza din lume de mutilare a mainilor. Pierderea falangelor si extremitatilor distale este cauzata atat de infectia cu bacilul M. leprae, cat si de infectiile cronice supraadaugate (infectii secundare). Din cauza afectarii globilor oculari, cei mai multi pacienti aflati in faza cronica a bolii isi vor pierde vederea (orbire).

Fenomenul Lucio

Fenomenul Lucio, manifestat prin inflamatii ale articulatiilor (artrita), apare la pacientii cu lepra lepromatoasa infiltrativa, non-nodulara. Leziunile generate in acest caz sunt asemanatoare leziunilor de vasculita si determina o crestere spectaculoasa a ratei mortalitatii. Mentionam ca boala lepromatoasa (forma severa) se poate complica cu amiloidoza (afectare ce consta in depunerea de amiloid la nivelul unor organe tinta: ficat, rinichi, splina, alterand in acest mod functia acestor organe (amiloidul este o substanta de origine proteica, implicata in anumite patologii).

Lepra si infectia cu virusul HIV

Infectia supraadaugata cu virusul HIV nu va influenta decisiv evolutia naturala sau manifestarile clinice de lepra. Pacintii infectati cu HIV prezinta un risc mai mare de recadere pentru boala paucibacilara, dupa ce tratamentul specific si corect administrat a fost finalizat. De asemenea, pacientii HIV-pozitivi infectati cu M. leprae prezinta un risc considerabil de a dezvolta boala lepromatoasa propriu-zisa. Exista situatii in care cele doua infectii se vor influenta reciproc, iar lepra poate stimula evolutia negativa a infectiei cu virusul HIV.

Diagnostic

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de lepra, este necesara evidentierea bacililor acido-alcoolo-rezistenti in frotiurile realizate din leziunile tegumentare (prin coloratii specifice). Atragem atentia ca in boala tuberculoida micobacteriile pot lipsi de la nivelul leziunilor tegumentare. De asemenea, leziunile pielii vor fi biopsiate si trimise pentru analiza catre laboratoarele de microbiologie specializate in cazurile de lepra. Chiar si in absenta invaziei bacililor, structurile nervoase periferice vor fi intotdeauna afectate.

Reactia de polimerizare in lant (PCR), utila pentru identificarea urmelor de AND microbian, poate fi utilizata cu succes, insa nu are o sensibilitate superioara in identificarea patogenilor, daca ne raportam la metodele microscopice conventionale.

Investigatiile hematologice si biochimice vor indica urmatoarele: anemie usoara (scaderea hemoglobine si scaderea numarului de eritrocite circulante), VSH accelerat (viteza de sedimentare a heamtiilor – indica prezenta unui proces inflamator in organism, fara a-i putea preciza cauza) si hiperglobulinemie (cresterea numarului de globuline circulante). O cincime dintre acesti indivizi bolnavi prezinta teste cu rezultate fals-pozitive pentru sifilis si titruri crescute de anticorpi antinucleari.

Prin metode specifice de laborator, utilizand probe de la persoanele intens infectate, s-a reusit izolarea unei suspensii bacilare, denumita Lepromin. Daca aceasta suspensie este injectata intradermic, dupa maxim 48 de ore, se observa aparitia unei reactii dermice, tuberculin-like (asemanatoare cu reactia dermica la tuberculina, utilizata pentru testarea persoanelor care au fost expuse infectiei cu bacilul tuberculozei) . Din nefericire, suspensia de Lepromin nu este accesibila comercializarii si utilizarii pe scara larga, intr-o populatie cu risc de infectie pentru M. leprae.

Exista teste serologice foarte performante, utilizate pentru diagnosticul de lepra. Sensibilitatea acestor teste este de peste 95%. Testele serologice functioneaza pe baza evidentierii anticorpilor indreptati impotriva glicolipidului „I fenolic”. Nivelul anticorpilor plasmatici va creste direct proportional cu cantitatea de bacili care au invadat organismul uman. Testele serologice sunt foarte utile pentru stabilirea etiologiei bolii lepromatoase, si de asemenea, reprezinta un instrument tehnic foarte util atunci cand se doreste realizarea unor studii epidemologice bine documentate.

Pentru diagnosticul diferential al leprei, vom lua in considerare urmatoarele afectiuni: lupusul eritematos sistemic (colagenoza), lupusul vulgar, sarcoidoza, framboesia si leishmanioza cutanata. Retinem ca leziunile tegumentare din lepra vor fi acompaniate de hipoestezie (tulburare a sensibilitatii cutanate), din cauza afectarii structurilor nervoase periferice. Lezarea nervilor periferici poate fi demonstrata cu usurinta, utilizand examenul clinic neurologic. Exista si alte afectiuni care se pot insoti de neuropatie periferica, insa acestea nu vor fi insotite de afectare tegumentara. Leziunile cronice tegumentare si afectarea nervilor periferici vor orienta diagnosticul, inca de la inceput, catre o infectie lepromatoasa.

Tratament

Deoarece lepra determina o afectare multiorganica, tratamentul acestei afectiuni este deosebit de complex si implica participarea mai multor specialitati medicale si chirurgicale: chirurgie ortopedica, chirurgie oftalmologica, fizioterapie si chimioterapie.

Chimioterapia specifica in lepra

Chimioterapia se bazeaza pe utilizarea dapsonei, un antagonist al folatilor (folati = vitamine hidrosolubile). Doza zilnica de dapsona recomandata este de 50-100 mg, pentru un pacient adult de 70 kg. Dapsona este un medicament ieftin si usor de procurat, care poate fi utilizat inclusiv la pacientele insarcinate. Deoarece timpul de injumatatire plasmatica este de 24 ore, dapsona se poate administra in doza zilnica unica. Dapsoana produce foarte rar efecte secundare nefaste: hemoliza, agranulocitoza, hepatita medicamentoasa si dermatita exfoliativa (potential fatala). Dapsona este un medicament foarte eficient in terapia leprei, astfel incat, in primele trei luni de tratament, majoritatea bacililor de M. leprae var fi distrusi. Exista pericolul ca anumiti bacili dormanti sa persiste pentru o perioada de 5-10 ani in anumite tesuturi ale organismului infectat, chiar si in urma unui tratament riguros aplicat si supravegheat. Nu se recomanda intreruperea tratamentului, deoarece exista pericolul de reaparitie a bolii (recadere), pe seama bacililor viabili care nu au putut fi distrusi.

S-a constatat ca monoterapia cu dapsona a condus la selectarea unor tulpini de M. leprae rezistente la acest chimioterapic. Aproape o treime dintre pacientii tratati doar cu dapsona au dezvoltat o rezistenta secundara fata de acest medicament. Rezistenta primara la dapsona este din fericire destul de rara, iar acolo unde se manifesta, complica foarte mult evolutia leprei. Pentru inlaturarea pericolelor generate de terapia monomedicamentoasa, se recomanda utilizarea tratamentului plurimedicamentos. Tratamentul plurimedicamentos a condus la obtinerea unor rezultate spectaculoase in combaterea infectiei cu M. leprae.

Rifampicina este un chimioterapic micobactericid foarte eficient impotriva bacilului M. leprae. Doza zilnica recomandata de rifampicina este de 600 mg. La cinci zile dupa initierea terapiei, nu au mai fost detectati bacili viabili la nivelul pielii. Deoarece terapia zilnica cu rifampicina implica costuri crescute din partea sistemului medical de sanatate, in tarile aflate in curs de dezvoltare se utilizeaza o doza terapeutica de 600-900 mg, administrata o data pe luna. Se prefera insa utilizarea schemei de tratament care impune administrarea zilnica a rifampicinei. Foarte rar, bacilul M. leprae poate dezvolta rezistenta in fata actiunii rifampicinei.

Clofazimina este un alt chimioterapic util in tratamentul leprei. Clofazimina este o substanta liposolubila, care se poate acumula foarte usor la nivelul tegumentului, la nivelul tractului gastro-intestinal, in macrofage sau in monocite. Doza zilnica recomandata de clofazimina este de 50-200 mg, avand un timp de injumatire plasmatica de peste 70 de zile. Clofazimina este toxica pentru structurile tegumentare si pentru tractul gastro-intestinal, determinand aparitia la nivelul pielii a unor leziuni pigmentare de culoare rosiatica. Din cauza toxicitatii digestive, pacientul poate prezenta dureri abdominale intense (de tip colicativ) si diaree apoasa. Nu se recomanda administrarea acestui chimioterapic la femeile insarcinate (indiferent de varsta sarcinii).

Alte chimioterapice care au actiune distructiva asupra bacilului M. leprae: etionamida, protionamida, tiambutozina si amitiozona. Utilizarea acestor medicamente in practica medicala a fost limitata din cauza toxicitatii celulare semnificativ crescute.

In ultimi ani, au fost identificate noi medicamente cu actiune bactericida asupra M. leprae: minociclina, ofloxacina si claritromicina. Aceste chimioterapice au o eficienta mai slaba decat rifampicina, dar mult mai buna decat dapsona sau clofazimina. Cazurile severe, in care M. leprae prezinta rezistenta la rifampicina, pot fi tratate utilizand combinatii multiple de minociclina, ofloxacina si claritromicina.

Lepra multibacilara va fi tratata utilizand o combinatie de trei chimioterapice: dapsona, rifampicina si clofazimina. Asocierea dapsona - rifampicina este utila pentru boala borderline si borderline lepromatoasa; introducerea rifampicinei in schema terapeutica va elimina pericolul unei posibile rezistente secundare la dapsona. Raspunsul terapeutic va fi in permanenta monotorizat (biopsii ale pielii), iar tratamentul va fi prelungit pana in momentul in care bacilii viabili au disparut din focarul lezional si pana in momentul in care infiltratul inflamator s-a remis. Se recomanda o durata optima a terapiei, de minim doi ani de zile. Anumite centre clinice recomanda un tratament de 3-5 ani, utilizant o asociere de trei chimioterapice, iar dupa acest interval se indica continuarea terapiei pe o perioada nedeterminata, utilizand monoterapia cu dapsona.

Lepra paucibacilara (cu o cantitate minima de bacili invadanti) poate fi tratata cu succes, utilizand doar doua medicamente: rifampicina si dapsona, pe o perioada de minim 6 luni de zile. Dupa primele 6 luni de zile, functie de amploarea raspunsului clinic, se poate continua cu monoterapie (dapsona) pentru urmataorele 18 luni de tratament. In mod normal, ameliorarea clinica devine vizibila la 2-3 luni de la initierea tratamentului. In acest moment, infectia se opreste din evolutie, iar leziunile tegumentare se remit treptat. Din nefericire, leziunile neurologice vor persista pe durata intregii vieti.

Recent, au fost initiate o serie de cercetari farmacologice care au drept scop final obtinerea unor procedee care vor conduce la scaderea duratei terapiei medicamentoase, sub sase luni de zile. Toate cazurile de lepra tratate si aparent vindecate vor fi monitorizate ulterior, pentru a surprinde din timp o eventuala recadere. Au fost situatii in care recaderile s-au manifestat la mai mult de 8 ani de la finalizarea tratamentului.

Tratamentul starilor reactionale

Simptomatologia din eritemul nodos lepros (ENL), poate fi combatuta utilizand antipiretice si analgezice. Cazurile de boala insotite de complicatii severe vor fi abordate utilizand o terapie cu antiiflamatorii steroidiene: prednison, in doza de 60-120 mg / zi. Terapia antimicrobiana nu va fi stopata pe durata administrarii glucocorticoizilor (prednisonul stimuleaza viabiabilitatea bacililor de M. leprae). Dozele de prednison vor fi mai mari atunci cand schema de tratament include si rifampicina, deoarece acest chimioterapic stimuleaza degradarea glucocorticoizilor la nivel hepatic, diminuand astfel disponibilitatea plasmatica a prednisonului.

Talidomida este medicamentul cu cea mai mare eficienta in starile reactionale, manifestate prin eritem nodos lepros. Doza de talidomida recomandata initial este de 200 mg, in doua prize zilnice.
Este contraindicata administrarea talidomidei la femeile fertile sau la cele insarcinate, din cauza efectelor secundare teratogene (produce malformatii mostruoase ale fatului). Talidomida nu are efecte secundare importante, atunci cand este administrata la pacientii bolnavi de lepra.

Clofazimina poate fi utilizata pentru terapia eritemului nodos lepros, deoarece, pe langa proprietatile bactericide, are si bune proprietati antiinflamatorii. Alte medicamente cu actiune antiiflamatorie care au fost folosite in cazurile grave de lepra: clorochinina, ciclosporina, precum si o serie de medicamente citotoxice. Au fost semnalate reactii adverse grave, care au condus la degradare neurologica rapida si ireversibila. Reactiile adverse grave pot fi tratate utilizand antiiflamatorii steroidiene. De retinut este ca reactiile de reversie nu raspund favorabil la administrarea talidomidei.

Alte masuri utile pentru ameliorarea manifestarilor din lepra

O mare parte din infirmitatile generate de lepra pot fi prevenite daca se intervine la timp. Leziunile ulcerative plantare pot fi prevenite prin utilizarea pantofilor cu talpa rigida, iar pentru combaterea contracturilor mainii se recomanda terapie fizica recuperatorie. Chirurgia plastica reconstructiva are aplicabilitate limitata. Functia unui membru afectat poate fi restabilita partial prin transplantarea de nervi si tendoane.

Deoarece complicatiile oculare ameninta cu pierderea definitiva a functiei vederii (orbire), toti pacientii cu lepra trebuie investigati complet, din punct de vedere oftalmologic. Aparitia unor infirmitati permanente necesita adesea reconversie profesionala (schimbarea locului de munca). Diformitatile faciale pot fi corectate cu ajutorul chirurgiei plastice si reconstructive (permite reintegrarea mai usoara a pacientului intr-o colectivitate). Deoarece aceasta maladie produce o trauma psihica accentuata, individul convalescent necesita de cele mai multe ori consiliere psihologica prelungita, la domiciliu sau in centrele de specialitate.

Masuri de prevenire si control

Masurile de prevenire si control au la baza identificarea rapida a cazurilor de lepra si instituirea prompta a tratamentului adecvat. Deoarece contagiozitatea bolii poate fi rapid combatuta cu ajutorul chimioterapicelor, este vitala identificarea precoce a tuturor cazurilor de imbolnavire. Toti contactii apropiati ai unui bolnav de lepra (dar mai ales membrii familiei) vor fi examinati periodic pentru lepra.

Utilizarea schemelor de tratament ce utilizeaza o combinatie de trei medicamente, permite o vindecare mult mai rapida (6-24 luni), comparativ cu schemele monoterapice (dapsona). In felul acesta, indivizii tratati vor fi reintegrati mult mai repede in campul muncii, iar trauma psihica va fi redusa la minim.

Cazurile de lepra pot fi surprinse inca din fazele incipiente, cu ajutorul unor programe specifice de screening (depistarea bolii inca din faza incipienta, cand nu este manifesta clinic, la un individ aparent sanatos, dar care prezinta in antecedente factori de risc pentru imbolnavire). De obicei, tratarea pacientilor cu lepra se realizeaza in clinici special destinate acestei patologii. Riscul de transmitere a bolii este relativ mic (la pacientii netratati), iar pacientii spitalizati (aflati sub tatament), nu necesita masuri drastice de protectie si control.

Contactii pacientilor cu lepra vor beneficia de chimioprofilaxie cu doze mici de dapsona si vor necesita o examinare fizica anuala foarte riguroasa. S-a demonstrat prin studii clinice si de laborator ca vaccinarea BCG este mult mai eficienta impotriva leprei decat impotriva tuberculozei (eficienta raportata in unele studii de peste 80%). Exista o serie de vaccinuri noi aflate in curs de dezvoltare, care se doresc a fi inalt eficiente, atat impotriva leprei cat si impotriva tuberculozei.