Lentigo

Lentigo sau lentiginoza la plural reprezinta o macula pigmentata, mica, bine circumscrisa, inconjurata de piele cu aspect normal. Histologic cuprinde hiperplazia epidermului si cresterea pigmentarii stratului bazal. Sunt prezente un numar variabil de melanocite, acestea sunt in numar crescut dar nu formeaza cuiburi. Lentiginoza poate evolua incet de-a lungul anilor sau poate erupe si apare relativ rapid. Pigmentarea poate fi omogena sau variata, cu o culoare variind de la maro pina la negru.

Exista multiple varietati etiologice si clinice. Diferenta dintre formele de lentigo si alte leziuni melanocitice (nevi, melanom) si rolul sau ca marker pentru leziunile ultravioletelor si sindroamele sistemice este de importanta majora.
Lentiginoza solara se observa la peste 90% dintre persoanele albe peste 60 de ani si 20% dintre albii peste 35 de ani. Lentiginoza psoralen UV-A se noteaza la jumatate dintre persoanele cu psoriazis care necesita terapie cu UV-A pentru cel putin 5 ani. Lentigo simplex este cea mai comuna forma de lentigo dar frecventa sa nu a fost inca determinata.

Lentigo este benigna prin natura sa, totusi unele sunt asociate cu anomalii sistemice in plus fata de manifestarile dermatologice. Lentiginoza solara este mai abundenta la albii cu piele subtire decit la persoanele cu piele mai inchisa la cuoare, deoarece boala este foarte rara, acestia avind o cantitate crescuta natural de pigment care confera un grad de fotoprotectie. Lentiginoza ereditara poate apare la negri, mai ales la mulatri si roscati. Efelidele, lentiginoza la UV-A psoralen, lentiginoza la solarul artificial, lentiginoza vulvara, lentiginoza in pete de cerneala, maculele melanotice orale si labiale si sindromul Laugier-Hunziker sunt frecvente la persoanele cu piele alba. Lentiginoza in pete de cerneala apare la persoanele cu stramosi celtici.

Criochirurgia este un tratament simplu pentru lentiginoza izolata. Aceasta procedura este de succes datorita succeptibilitatii melanocitelor de a ingheta la nitrogen lichid. Laserele sunt eficiente in tratamentul lentiginozelor variate. Cremele topice noninvazive sunt folosite de asemenea. Dupa citeva luni de aplicare creme cu tretinoin si cu hidroquinona pot albi lentigo. Peelingul chimic profund poate fi mai eficient criochirurgiei.

Patogenie si cauze pentru lentigo

In functie de tipul de lentigo prezent, o leziune solitara sau multipla poate apare oriunde pe corp. Unele lentigo au menifestari sistemice asociate care acompaniaza pe cele dermatologice. Unele studii sugereaza ca lentigo solar poate fi indus de efectul mutageni al expunerii repetate la ultravioletele A conducind la modificari caracteristici ale producerii de melanina.

Cauza formarii lentiginozei depinde de tipul de leziune. Cauza pentru lentigo simplex este necunoscuta. Exista cazuri care au raportat aparitia acesteia dupa aplicarea topica de tacrolimus pentru dermatita atopica. Lentigo solar si lentigo in pete de cerneala sunt asociate cu expunerea la soare la persoanele cu piele alba. Lentiginoza la psoralen UV-A este asociata cu terapia cu UV-A la pacientii cu psoriazis. Lentigo de iradiere este determinata de o iradiere cu doza crescuta. Factori genetici pot fi implicati in alte forme de lentiginoza sindromul LEOPARD, sindromul Peutz-Jeghers si lentiginoza ereditara.

Semne si simptome

Lentigo apare la copii si adulti, totusi copiii au mai multe leziuni asociate genetic, cum este sindromul Peutz-Jeghers. Adultii au leziuni cistigate prin expunere cronica, ce determina lentigo solar de exemplu. Aspectul initial al lentiginozei variaza larg si depinde de:
- rasa
- istoricul expunerii
- predispozitia genetica
- alti factori care variaza in functie de tipul de lentigo.

Examenul fizic depinde de tipul de lentigo:

Lentigo simplex (lentigo simple sau lentigo juvenile) este forma cea mai cumuna de lentigo:
- nu este indusa de expunerea la soare si nu este asociata cu boli sistemice
- clinic leziunile sunt rotunde sau ovale, macule asimptomatice de 3-15 mm in diametru
- marginile lor pot fi netede sau crestate
- leziunile sunt putine ca numar si pot apare oriunde pe piele sau mucoase
- apar de obicei in primii ani de copilarie dar pot fi prezente si de la nastere sau se pot dezvolta mai tirziu
- pigmentarea este distribuita omogen cu o culoare variind de la maro la negru.

Lentigo solar (lentigo actinic, sau lentigo senil, pete solare, pete hepatice) este cea mai comuna leziune benigna indusa de soare care apare pe zonele expuse:
- apare pe fata, brate, fata dorsala a miiinilor, jumatatea superioara a trunghiului
- petele initial sunt mici sub 5 mm diametru
- suprafata leziunilor este plata sau depresata si poate fi brazdata de riduri fine
- sunt maro, dar culoarea variaza de la galben pina la negru
- creste usor in numar si dimensiune, multe leziuni devin coalescente si formeaza pete mari
- desi sunt frecvente la persoane de 30-50 de ani sunt vazute astazi si la tineri datorita expunerii la soare si folosirii surselor artificiale de bronzare
- desi sunt frecvent numite pete hepatice nu sunt o manifestare a bolilor sistemice.

Lentigo in pete de cerneala (sau lentigo solar negru reticulat) apare la persoanele cu gene celtice:
- leziunile benigne sunt reticulate si seamana cu petele de cerneala
- distributia este limitata la zonele expuse la soare ale corpului similar cu lentigo solar
- fata de lentigo solar pacientii au doar o singura pata de cerneala si numeroase lentigo solare
- aceste leziuni pot fi diferentiate de kentigo pigmentat prin expunere la UV-A prin caracterul reticulat si a numeroaselor zone centrale si periferice de piele normala
- poate sugera initial melanomul datorita culorii negre, marginei neregulate si a numarului limitat, totusi evaluarea ulterioara cu biopsie arata caracterul benign al acestora.

Lentigo la psoralen si UV-A este caracterizat de macule persistente, maro deschis care apar la 6 luni sau mai mult dupa inceperea terapiei cu psoralen si ultraviolete A pentru psoriazis:
- leziunile seamana cu lentigo solar dar au margini mai neregulate si pot mima efelidele
- aparitia leziunilor este asociata strins cu dozele cumolative mari de psoralen-UV-A si apar la locul de tratament
- zonele de aparitie cuprind spatele, inginal, coapse, glandul penisului
- nu apare pe axile, palme, fese
- leziunile variaza de la 3-8 mm in diametru dar leziunile stelate pot fi mai mari de 3 cm
- lentigo poate persista pentru 3-6 luni dupa ce terapia a fost teraminata, leziunile stelate pot persista pina la 2 ani.

Lentigo prin iradiere se aseamana cu lentigo indus de ultraviolete, dar frecvent include alte semne histopatologice ale distructiei prin iradiere a pielii cu este atrofia dermica, fibroza subcutanata, keratoza si teleangiectaziile:
- prezenta unei lentigo de iardiere este considerata un indicator al unei exunerii anterioare cutanate la o doza mare unica de radiatie ionizanta (accidentul de la Cernobil)
- aceste leziuni nu apar dupa terapia de iradiere fractionata locala
- potentialul malign al leziunilor nu este cunoscut totusi inducerea melanomului prin radiatie ionizanta nu a fost niciodata dovedita.

Lentiginoza prin bronzare in solare artificiale apare la femei care folosesc aceste dispozitive:
- este similara cu lentiginoza la psoralen-UV-A doar ca nu sunt implicati psoralenii
- localizarea este acrala in ciuda expunerii intregului corp
- se intilneste pe zonele anterioare ale bratelor si picioarelor dar si pe git si piept
- marimea leziunilor variaza, sunt in general de 2-5 mm diametru cu culoare de la maro la negru
- unele lentigo se pot uni si deveni mai mari
- pigmentarea poate fi neuniforma, cu forme neregulate sau stelate
- leziunile pot apare brusc dupa bronzatul intens sau dupa sedinte de 1 an
- potentialul malign al acestora nu este cunoscut.

Maculele melanotice orale si labiale sunt similare intre ele:
- leziunile labiale apar pe marginea buzei inferioare iar culoarea variaza de la maro, albastru pina la albastru-negru. Ocazional apare pigmentarea vargata
- leziunile sunt solitare, simetrice si asimptomatice
- leziunile orale apar pe gingii, mucoasa bucala, palat, limba, au un diametru sub 4 mm
- virsta de debut este 25-71 de ani
- diagnosticul diferential include sindromul Peutz-Jeghers, sindromul Laugier-Hunziker
- absenta elementelor sistemice si afectarea altor locuri ajuta la diferentierea acestora de sindroame
- maculele melanotice orale si labiale sunt benigne totusi leziunile care sugereaza malignizare necesita biopsie.

Lentigo vulvara si peniana sunt leziuni benigne similare maculelor melanotice:
- la barbati cele mai frecvente localizari sunt glandul penisului, corona, santul coronar,
- leziunile variaza in culoare si forma de la maro la negru, au margini neregulate si zone fara leziuni
- diametrul poate ajunge la 15 mm
- la femei leziunile apar oriunde pe mucoasa genitala ca pete pigmentate cu zone libere
- diemetrul poate fi de 5-15 mm sau mai mare
- leziunile pot apare pe cicatrici de epiziotomie dupa nastere
- lentigo care implica genitalia externa sunt raportate si in sindromul LAMB.

Lentiginoza profuza (lentigo generalizat) este caracterizat de numeroase lentigo fara semne de anomalii asociate sau factori declansatori:
- aspectul clinic seamana cu efelidele dar distributia este generalizata
- zonele implicate de obicei sunt extremitatile, trunchiul, palmele si genitalia
- suprafetele mucoase cum este conjunctiva poate fi de asemenea afectata, dar mucoasa bucala este normala
- maculele variaza de la 1 mm la 2 cm in diametru
- culoarea maculelor variaza de la maro la negru
- apare similara cu manifestarile cutanate ale sindroamelor LEOPARD, LAMB si NAME, totusi le lipseste asociarea anomaliilor sistemice asociate cu aceste sindroame.

Lentiginoza agnimated (segmentala, unilaterala, partial unilaterala) este caracterizata de lentigo numeroase pe un segment al corpului cu o demarcare precisa la linia de mijloc:
- distributia corespunde unui dermatom sau mai multor
- mai rar leziunile pot fi distribuite unilateral, bilateral sau in aglomerari mediene
- de obicei boala apare in copilaria timpurie, desi poate fi notata si la nastere
- aceste leziuni sunt asociate cu numeroase afectiuni
- clinic leziuniole apar ca macule bine circumscrise, bronzate sau maro pe piele sanatoasa.

Xeroderma pigmentosum este o boala autosomal recesiva care afecteaza extremitatile prin imposibilitatea celulelor de a repara ADN-ul distrus prin expunerea la ultraviolete si anumite chimicale:
- clinic pacientii prezinta atrofie a pielii si modificari pigmentare progresive
- apar modificari neoplazice ale pielii, frecvent in copilarie, carcinoamele scuamoase si bazale celulare sunt cele mai frecvente
- alte cancere precum melanomul pot apare de asemenea
- aceste modificari evolueaza la zonele expuse la soare mai ales scalp, fata si git
- este diagnosticat la copiii mici care sunt sanatosi in rest
- copiii trebuie sa evite expunerea la soare datorita accelerarii modificarilor pielii care conduc la neoplasme
- defectele oculare si neurologice sunt asociate cu xeroderma pigmentosum.

Sindromul LEOPARD (lentigo, defecte de conducere electrocardiografica, stenoza pulmonara, hipertelorism ocular, genitalie anormala, retradul cresterii si surditate) este un complex de afectiuni dismorfogenetice care se transmite autosomal dominant cu penetranta variabila:
- diagnosticul poate fi dificil deoarece majoritatea pacientilor au 3-5 manifestari
- lentigo este cea mai comuna caracteristica a sindromului, desi nu este necesara pentru a diagnostica sindromul
- in absenta lentigo diagnosticul poate fi pus daca pacientul are trei elemente ale bolii si o ruda apropiata cu boala
- lentigo sunt prezente la nastere si cresc in numar pina la pubertate
- leziunile sunt nemeroase pe spate, trunchi, git, dar pot fi extinse si include genitalele, palmele, talpile si scalpul
- intensitatea pigmentarii variaza
- poate lipsi pe unele parti ale fetei sau poate fi limitata la o parte a corpului.

Sindromul Peutz-Jeghers este o boala autosomal dominanta cu un grad mare de penetranta si este caracterizata de polipi gastrointestinali si macule pigmentare:
- polipii sunt benigni hamartosi afecteaza intreg intestinul, cel mai caracteristic jejunul
- determina singerare rectala recurenta si scaune ca jeleul
- pacientii prezinta intussusceptie cu obstructie, durere abdominala, prolaps rectal, varsaturi
- lentiginoza este maro-neagra. Macule care apar din copilarie, cu dimensiuni de 1-12 mm
- maculele hiperpigmenatte apar la 95% dintre pacienti, cu distributie caracteristica in jurul guriim pe buze sau mucoasa bucala, pe fata si nas
- apar leziuni si pe degetele de la miina si picioare pe ambele fete
- caracteristic leziunile lipsesc pe suprafata flezoare si extensoare a restului corpului
- maculele bucale persista in timp ce restul devin fade cu trecerea timpului
- aproximativ toate femeile au tumori sexuale, mici, bilaterale, asimptomatice si multifocale, tumorile gonadale sunt gasite si la barbati
- femeile au risc de cancer la sin, unilateral sau bilateral.

Sindromul Laugier-Hunziker este caracterizat de un numar variabil de macule pigmenatte care apar cel mai frecvent pe buza de jos, mucoasa bucala, palatul dur si ocazional degete. Alte localizari includ comisura labiala, limba, gingii, planseul gurii, git, torace, abdomen, unghii si talpi:
- lentigo poate fi humeroasa si confluenta dar rar apare liniar
- leziunile apar frecvent pe unghii. Marginile sunt netede si bine definite
- culoarea variaza de la maro, albastru si negru
- desi sindromul are o evolutie cronica fara remisiuni persoanele sunt asimptomatice
- apare la persoane de 25-50 de ani la mabele sexe.

Sindromul mixoma este asociat cu lentigo mucocutanate alaturi de alte anomalii. Unele constelatii de anomalii au primit denumiri specifice.
LAMB (lentigo, mixoame atriale, mixoame mucocutanate si nevi albastri) este unul dintre sindroamele mixoma:
- lentigo apare mai ales pe buze, fata, sclere si vulva
- leziunile sunt maro, pina la 1cm
- mixoamele mucocutanate apar ca papule sau noduli dermici in diferite localizari pe corp, incluzind sinii, umerii, mucoasa orala, limba
- mixoamele cardiace sunt rare la copii si apar de obicei sub forma de mixoame atriale evidente clinic prin episoadele tromboembolice intermitente si obstructiile valvulare
- se noteaza o asociare cu noduli tiroidieni benigni.

NAME (nevi, mixoame atriale, neurofibrom mixoid, Efelide) este un alt sindrom mixoma:
- implica macule multiple, plate, pigmentate
- leziunile apar de la anstere si se accentueaza vara
- culoarea leziunilor variaza de la maro pal la inchis
- zonele afectate sunt gitul, trunchiul, palmele si talpile.

Sindromul Carney cuprinde mase mixomatoase mamare, cardiace, cutanate, lentigo, nevi albastri, afectiuni endocrine, tumori testiculare:
- este prezenta o afectare multicentrica si bilaterala a organelor, la pacienti tineri
- mixoamele cutanate sunt observate pe pleoape, mameloane, scalp, fata, mucoasa orala, urechi, git, trunghi, membre, perineu.
- mixoamele cardiace sunt unice sau multiple si determina fibroza si calcificare
- exista doua tipuri de macule pigmentare: nevii albastri si lentigo
- lentigo este maro-negru, 0,2-2 mm diametru, forma neregulata, margini crestate
- sunt raspindite pe tot corpul si pot coaliza formind pete maro
- se pot gasi pe fata, pleoape, urechi, marginile buzelor, conjunctiva, vulva, extremitati si gland penis
- afectarea endocrina cuprinde tumori neuroectodermice pigmentate calfiante, adenoame pituitare cu acromegalie si gigantism si sindrom Cushing
- tumorile testiculare cuprind celule Sertoli, Leyding si adrenocorticale
- afectarea mamara include ginecomastia.

Lentiginoza ereditara poate apare la negri:
- aceasta forma este caracterizata de macule pigmentate pe fata si buze
- se observa leziuni aditionale pe glezna, genunchi, coapse si suprafete palmoplantare
- leziunle nu sunt prezente pe mucoasa orala si nu sunt asociate cu afectare a organelor sau risc de cancer
- modelul ereditar pare a fi autosomal dominant
- familiile de africani cu gene ameroindiene si cei cu parul roscat sunt afectati.

Nevus imprastiat este o leziune lentigo si un nev pigmentar. Un neoplasm unic cu un potential mic de a se transforma in melanom. Este evident ca macule multiple pigmentate aglomerate cu model congenital si cistigat.

Tratament

Criochirurgia este un tratament simplu pentru lentigo izolata. Multi o considere terapie de prima linie in lentiginoza solara alaturi de terapia prin ablatie. Aceasta procedura este frecvent de succes datorita succeptibilitatii melanocitelor la congelare cu nitrogen lichid. Celulele scuamoase rezista pina la -20 de grade, in timp ce melanocitele ingheata la -4 - 7 grade Celsius.

Laserele sunt eficiente in tratarea variatelor lentiginoze. Dezvoltarea recenta a laserelor pigment specific, cu pulsatie scurta permite distrugerea pigmentului din lentigo solar si o amelioare clinica semnificativa, un risc scazut de efecte adverse si o acceptanta ridicata printre pacienti.

Cremele topice noninvazive sunt de asemenea folosite. Dupa citeva luni de aplicare, crema cu retinoin si hidroquinona poate decolora lentigo.

Eficacitatea crioterapiei si a acidului tricloracetic au fost comparate pentru tratamentul lentigo solar. Crioterapia a fost mai eficienta fata de solutia tricloracetica. Hiperpigmentarea postinflamatorie ramine un risc pentru ambele metode.

Terapia farmacologica.
Retinoizii scad hiperproliferarea anormala a keratinocitelor si pot reduce potentialul degenerarii maligne. Acesti agenti moduleaza diferentierea keratinocitelor. S-a aratat ca reduc riscul de cancer de piele la pacientii care au suferit transplant renal. Exemple: tretinoin.
Cremele de decolorare contin agenti care albesc pielea hiperpigmentata prin inhibarea oxidarii enzimatice a torozinei si supresarea altor melanocite cu inhibarea producerii de melanina. Exemple: hidroquinona.

Prognostic.
Lentigo este benigna prin natura sa. La pacientii la care lentigo este asociata cu anomalii sistemice sau complicatii prognosticul poate depinde de severitatea conditiilor asociate. Tratamentul cu criochirurgie, laser sau creme topice a fost benefic. Pacientii trebuie sa evite expunerea la soare si solarele artificiale. Este incurajata folosirea de creme cu SPF.