Leishmanioza

Leishmanioza este o infecție care poate afecta pielea, mucoasele sau organele interne, determinată de paraziți din genul Leishmania. Boala, numită și „kala-azar” sau „febra neagră” este prezentă în 88 de țări din lume, atât în lumea veche (Orientul Mijlociu, Asia, India, fosta Uniune Sovietică, zona mediteraneană și estul Asiei), cât și în americi, cu excepția Canadei, Uruguay și Chile. Genul Leishmania cuprinde numeroși paraziți, dintre care peste 20 sunt patogeni (produc boala la om). Aceștia sunt vehiculați prin intermediul musculiței de nisip („sandfly” – eng. ), insectă care se hrănește cu sângele mamiferelor, din genurile Phlebotomus sau Lutzomyia.

Leishmanioza are 3 forme clinice principale, cu manifestări specifice:

• Cutanată: determină o leziune tegumentară în relief, nedureroasă, care cu timpul își mărește diametrul (la câțiva centimetri) și se adâncește. Poate fi umedă sau uscată și se poate suprainfecta cu bacterii; leziunile pot fi și difuze, pe mai multe regiuni ale corpului.
• Muco-cutanată: după o leziune cutanată inițială, apar leziuni pe mucoasa tractului respirator (cu afectarea mucoasei nazale, până la perforarea septului, gingivită, ulcerații ale cavității orale și buzelor, modificarea vocii); leziunile pot apărea și la nivelul mucoasei oculare sau genitale. Este cea mai rară formă, prezentă în special în America latină.
• Viscerală: la luni-ani după infecție, apar febra, pierderea în greutate, mărirea de volum a ficatului și a splinei. Prin afectarea măduvei osoase se produc deficiențe pe toate liniile celulare din sânge (leucocite, eritrocite și trombocite). Această formă are potențial letal.

Diagnosticul de laborator se poate realiza prin examinarea microscopică și biochimică a celulelor obținute prin biopsia unei leziuni (cutanate sau viscerale) sau prin teste de sânge, care arată reacția organismului la prezența bolii viscerale (anticorpi).

Tratamentul leishmaniozei este medicamentos, principalii agenți utilizați fiind derivații de antimoniu (stibogluconat); uneori, se pot utiliza amfotericina B sau pentamidina. Nu există vaccin pentru călătorii în regiunile endemice, ci sunt necesare măsuri de protecție împotriva înțepăturii musculiței de nisip. [1, 2, 3]

Cauze și factori de risc

Cauza leishmaniozei este infecția cu paraziți din genul Leishmania, transmiși la mamifere prin înțepătura femelei din genul Phlebotomus (în lumea veche) sau Lutzomyia (în lumea nouă). Odată cu consumul de sânge de la un mamifer, insecta ingerează și macrofage infectate cu parazitul aflat în stadiul de amastigot. Odată ajuns în sistemul digestiv al muștei, Leishmania se transformă în promastigot, care se divide și migrează. La următorul prânz hematic al insectei, paraziții sunt deversați la locul leziunii, unde sunt ingerați de către macrofage și alte celule fagocitare. În interiorul acestora, promastigoții se transformă în amastigoți, care se divid în continuare și infectează mai multe celule fagocitare mononucleate. Infecția poate rămâne dormantă săptămâni sau chiar ani, până apar semne cutanate sau viscerale. Evoluția infecției (forma clinică, severitatea, vindecarea spontană sau cronicizarea) depind de sistemul imun al gazdei, numărul de paraziți, specia de Leishmania infectantă și virulența sa.

În funcție de tipul de infecție (localizare) și zona geografică în care apare, agentul etiologic poate fi:
Infecție cutanată localizată:

• Lumea nouă: Leishmania leishmania mexicana, L. viannia braziliensis, L. leishmania venezuelensis, L. leishmania amazonensis, L. donovani chagasi, L. viannia peruviana, L. viannia panamensis, L. viannia guyanensis
• Lumea veche: L. donovani, L. tropica, L. major, L. aethiopica, L. infantum

Infecție cutanată difuză:

• Lumea nouă: L. leishmania mexicana, L. leishmania amazonensis
• Lumea veche: L. aethiopica

Infecție muco-cutanată:

• Lumea nouă: L. viannia panamensis, L. viannia braziliensis, L. viannia guyanensis, L. leishmania mexicana
• Lumea veche: L. aethiopica

Infecție viscerală:

• Lumea nouă: L. donovani chagasi
• Lumea veche: L. donovani, L. infantum

Factorii de risc legați de infecția cu speciile genului Leishmania sunt:

• Condiții socio-economice precare, locuințe inadecvate, igienă precară – care duc la malnutriție, sistem imun slăbit, absența metodelor de profilaxie împotriva înțepăturilor de insecte sau a altor boli
• Infecția cu HIV – leishmanioza viscerală este mult mai frecventă în cadrul acestei populații; astfel, parazitul este considerat un oportunist pentru persoanele cu HIV
• Modificările condițiilor de mediu – defrișări, urbanizare, construirea de noi baraje și sisteme de irigare, care duc la migrarea populației fără imunitate în zone endemice [1, 2, 4]

Semne și simptome

Semnele și simptomele leishmaniozei sunt diferite în funcție de forma clinică și regiunea geografică:

Leishmanioza cutanată

• Leziuni tegumentare, în regiunile expuse (brațe, picioare, gât, față), unice în țările lumii noi și multiple în lumea veche
• Leziuni ovalare, roșii, nedureroase, neînsoțite de senzație de mâncărime, care se pot transforma în ulcerații (pierdere de substanță circumscrisă – o leziune umedă)
• Leziunile se pot suprainfecta (cu bacterii), dar în mod normal, se vindecă spontan în 2-15 luni; lasă cicatrici hipopigmentare
• La persoanele cu imunitate scăzută, infecția poate disemina la nivelul tegumentului, producându-se leishmanioză cutanată difuză, cu evoluție cronică, rezistentă la tratament
• Leishmanioza recidivantă poate apărea la câțiva ani după leziunea inițială, tot ca o afectare tegumentară, dar frecvent la nivelul feței și puțin responsivă la tratament
  

Leishmanioza muco-cutanată

• Formă specifică lumii noi, se dezvoltă la câțiva ani după o leziune tegumentară persistentă, care s-a vindecat, dar într-o perioadă îndelungată
• Afectarea mucoasei nazale se manifestă prin senzația de nas înfundat, exprimarea de puroi și/sau sânge de la nivelul foselor nazale, fiind posibilă și perforarea septului nazal, în timp; pot apărea deformări faciale
• Poate apărea inflamația gingiilor și mărirea de volum a ganglionilor din regiune
• Infecțiile respiratorii apar mai facil, iar decesul se poate produce prin sufocare (datorată pneumoniei de aspirație și/ sau obstruării foselor nazale)

Leishmanioza viscerală

• Simptomele sunt febra, fatigabilitatea, lipsa poftei de mâncare, diareea, transpirațiile nocturne
• Ca și semne, apar hepato-splenomegalia de consistență moale și limfadenopatii [4, 5]

Diagnostic

Clinic

Diagnosticul clinic al leishmaniozei se realizează în contextul unei expuneri la speciile de Leishmania, prin prezența pacientului într-o zonă cu circulație a bolii.

Leishmanioza cutanată se prezintă inițial ca o papulă fermă, eritematoasă, nedureroasă, cu dimensiunea de câțiva centimetri. Cu timpul, apar ulcerația centrală, burjonarea țesutului, cruste. Tipic este „semnul vulcanului” – leziunea intens eritematoasă este înconjurată de o margine rozie, tumefiată. În vecinătatea leziunii primare, se pot uneori palpa noduli subcutanați. Vindecarea se realizează spontan, pe parcursul a câteva luni, iar cicatricea rezultată este deprimată și hipopigmentată. Leishmanioza recidivantă apare ca o nouă leziune ulcerantă, în aceeași regiune cu o leziune vindecată; uneori, poate apărea și în zone anterior neafectate, mai comun pe obraz. Leishmanioza difuză apare la pacienții cu sistem imun deficitar și se poate prezenta cu noduli, plăci sau ulcere care acoperă tot corpul; aspectul este asemănător cu cel al leprei. Aceste forme sunt rezistente la tratamentul comun. După tratamentul pentru leishmanioza viscerală, pot apărea leziuni caracteristice, la nivelul feței sau trunchiului: eupția eritematoasă în formă de fluture este însoțită de macule.. Acestea evoluează înspre noduli sau plăci, care confluează și formează leziuni asemanatoare leprei. Numită leishmanioză post-kala-azar, apare în India și Africa

Leishmanioza muco-cutanată apare după o infecție cutanată mai persistentă, dar vindecată de câțiva ani. Totuși, circa 30% dintre pacienți neagă boala în antecedente. La nivelul mucoasei respiratorii apar: inflamație, ulcerații, țesut de granulație. Odată cu evoluția prelungită, pot apărea diformități faciale de tip „nas de cămilă” sau „cioc de papagal”. Leziunile se întâlnesc și la nivelul mucoasei orale, iar uneori sunt afectate și mucoasa oftalmică sau cea genitală.

În leishmanioza viscerală, semnelor de infecție generalizată și hepato-splenomegaliei li se adaugă un istoric semnificativ. Infecția are loc cu luni-ani înainte de debutul simptomelor. Pacientul poate fi cașectic, organomegalia fiind vizibilă la inspecție. În cazul pacienților cu HIV, poate apărea afectarea aparatului respirator și a celui digestiv. Forma numită „viscerotropică” este o variantă de infecție sistemică, ce prezintă semne precum febră, tuse seacă, diaree, artralgii, mialgii, dar nu evoluează către forma viscerală tipică. [4, 5]

Paraclinic

Diagnosticul leishmaniozei se realizează prin numeroase metode ce implică examinarea microscopică, biochimică, imunohistochimică și detectarea ADN-ului. Uneori, poate fi necesară și identificarea speciei care a produs boala.

Recoltarea de celule infectate, cultura celulară, izolarea și identificarea este metoda clasică de diagnostic, care rămâne în continuare cea mai folosită. Pentru aceasta, sunt necesare mostre de țesut obținute prin gratajul sau biopsia unei leziuni cutanate (fragment recoltat de la marginea leziunii) sau a dinților și granuloamelor gingivale. În cazul afectării mucoase, parazitul este greu de identificat. În boala viscerală, se recomandă aspiratul de măduvă osoasă. Deși sensibilitatea cea mai mare se obține biopsiind splina, această tehnică prezintă riscuri prea mari pentru pacient.
Tehnica PCR (polymerase chain reaction) este cea mai sensibilă, specifică și rapidă pentru diagnostic, însă nu este valabilă peste tot în lume. Detecția antigenelor specifice din ser este o tehnică rapidă, însă există dezavantajul că acestea rămân pozitive chiar și la câțiva ani după vindecare. În plus, leishmanioza cutanată nu determină formarea de anticorpi în cantitate suficientă.

Leishmanioza viscerală impune și alte investigații de laborator, la care se constată: pancitopenie (cu anemie normocromă, normocitară), hiperglobulinemie, teste hepatice alterate (creștere FAL, AST, ALT). [2, 4]

Tratament

Tratamentul leishmaniozei este medicamentos și principalii agenți farmaceutici utilizați sunt derivații de antimoniu (stibogluconat de sodiu și antimonat de meglumin). Fiind în uz încă din anii ’30, rezistența la tratament a apărut în numeroase regiuni. În plus, acești compuși sunt foarte toxici, efectele secundare comune incluzând greața, durerile abdominale, artralgiile, pancreatita toxică. Alternativele terapeutice au și ele un profil toxic semnificativ:

• Pentamidina – administrată intramuscular în leishmanioza viscerală; folosirea sa se asociază cu recidive și diabet zaharat
• Amfotericină B – folosită, în prezent, de primă intenție în leishmanioza viscerală, dar cu eficiență medie în cea muco-cutanată. Formulele noi, lipozomale, sunt mai puțin toxice, dar efectele lor secundare pot fi în continuare severe: febră, hipotensiune, greață, vărsături, nefrotoxicitate și hepatotoxicitate.

Deși forma cutanată se vindecă de cele mai multe ori spontan, tratamentul este uneori indicat pentru a evita cicatricile inestetice și formele tardive muco-cutanate, în cazul speciilor de Leishmania ale lumii noi. Se preferă tratamentul localizat, care include injecțiile cu agenți activi, criochirurgia, hipertermia indusă prin ultrasunete. Se evită, în general, excizia chirurgicală a leziunilor, datorită riscului de recidivă locală. Pe cale generală pot fi utilizate medicamente precum ketoconazol, allopurinol sau dapsonă, cu eficiență mai redusă decât derivații de antimoniu, dar care pot accelera vindecarea leziunii. [4, 5]

Prevenția

Pentru a preveni infecția cu Leishmania în zonele de circulație a bolii, este necesară prevenirea înțepăturii musculiței de nisip. Aceasta nu face niciun zgomot și este mai mică decât un țânțar comun.

Pentru exterior, se recomandă purtarea hainelor lungi, care acoperă cât mai mult din corp și tratarea regiunilor expuse (mâini, față, gât) și o porțiune din tegumentul apropiat (gleznă, încheietura mâinii) cu insecticide topice care conțin compusul chimic DEET (N, N-dietilmetatoluamidă). Este indicat a se evita părăsirea locuinței în perioada de crepuscul, când aceste musculițe sunt mai active.

Locuința trebuie protejată cu plase împotriva insectelor, aer condiționat și decontaminare periodică cu insecticide speciale. Când acest lucru nu este posibil, se recomandă plasele de pat care protejează împotriva insectelor; există și variante deja tratate cu insecticid. [2]