Legioneloza - Infecţia cu Legionella

Afecţiune ce a fost descrisă încă din anul 1977 de către D. W. Fraser, acesta caracterizând-o astfel: „O izbucnire epidemică explozivă cauzată de o bacterie necunoscută a afectat participanţii la una dintre Convenţiile Legiunii Americane în iulie 1976. Din 182 cazuri, 29 au fost fatale. Bacteria părea să se răspândească aerogen. Sursa de infecţie nu a fost descoperită, dar investigaţiile epidemiologice sugerau producerea contaminării în foaierul central al hotelului sau în împrejurimile acestuia. Mulţi dintre angajaţii hotelului păreau să fie imuni, ceea ce sugera că agentul infecţios era prezent în aria respectivă, probabil cu intermitenţă de 2 sau mai mulţi ani.”

Legionelele sunt bacili Gram negativi, mobili prin intermediul flagelilor polari sau subpolari ce pot fi prezenţi sau absenţi în funcţie de temperatura mediului ambiant; sunt bacili nesporulaţi, aerobi, ce cultivă pe medii îmbogăţite cu L-cisteină şi săruri de fier. Există mai multe specii, însă interesul medical este pentru Legionella pneumophila şi Legionella micdadei, responsabile de apariţia legionelozei.

Legioneloza cuprinde două tipuri de manifestări clinice principale şi anume: febra de Pontiac şi boala legionalilor. Febra de Pontiac se manifestă printr-un sindrom febril autolimitat, în timp ce boala legionalilor este de fapt pneumonia cauzată de Legionella.

Epidemiologie

Mediul în care legionelele se dezvoltă este reprezentat de cel acvatic, în rezervoarele naturale sau artificiale de apă. Poate fi prezentă în apa menajeră sau în apa din cadrul unităţilor spitaliceşti atunci când temperatura apei calde este scăzută, fiind insuficientă pentru a determina moartea bacteriei. Majoritatea infecţiilor sunt sporadice, epidemii putând apărea în cadrul febrei de Pontiac, afecţiune caracterizată printr-o transmitere aerogenă; de asemenea epidemii pot apărea şi în cazul utilizării de sisteme de climatizare contaminate sau utilizării apei calde contaminate la temperaturi de 60°C, Legionella fiind distrusă la temperaturi de peste 70°C.

Rezistenţa în mediul extern
Legionelele pot supravieţui într-o varietate de condiţii ambientale, pot trăi ani în probe de apă îngheţată, aproximativ 1 an în apă de robinet la 4 grade Celsius şi aproximativ câteva luni în apă distilată. Sunt foarte sensibile la substanţele chimice biocide precum clor, formol, fenol.

Patogenitate naturală şi patogenie
Există mai multe modalităţi de transmitere a infecţiei cu Legionella la om, cel mai frecvent transmiţându-se prin aerosoli, aspiraţie şi instilare la nivelul sistemului respirator în timpul intervenţiilor pe tract respirator. Modalitatea predominantă este reprezentată de aspiraţia unor cantităţi mici din apa contaminată. O altă modalitate de transmitere este prin contaminarea plăgilor.
Există 4 categorii de evoluţie a infecţiei cu Legionella:
- infecţia subclinică;
- boala pneumonică;
- boala non-pneumonică;
- boala extra-pulmonară.
Boala non-pneumonică este reprezentată de febra de Pontiac, fiind o formă intermediară între infecţia subclinică şi forma pneumonică. Boala legionalilor sau forma pneumonică este o afecţiune pulmonară cu rată de incubaţie de 2-10 zile.
Mecanismul de apărare în cazul infecţiei cu Legionella este reprezentat de imunitatea celulară, legionelele ajunse la nivelul tractului respirator fiind fagocitate de către macrofagele alveolare. În macrofage, legionelele nu sunt distruse ci, din contră, acestea se înmulţesc intracelular, alterând structurile de la acest nivel şi ducând în final la moartea celulelor. După moartea acestora, legionele sunt refagocitate de alte macrofage alveolare şi etapele anterioare se repetă, ducând la instalarea unui cerc vicios ce are ca rezultat final agravarea leziunilor şi extensia acestora, cu apariţia manifestărilor clinice ale bolii. Neutrofilele nu au un rol central în infecţia cu Legionella. Imunitatea umorală (prin intermediul anticorpilor) este foarte activă, titrul anticorpilor de tip Ig M şi Ig G crescând în primele săptămâni de la infecţie.

Febra de Pontiac

Febra de Pontiac are un debut acut, este auto-limitantă cu simptomatologie asemănătoare gripei. Perioada de incubaţie este de 24-48 de ore, după care se instalează alterarea stării generale, fatigabilitatea şi mialgiile. Febra este cel mai frecvent însoţită de frisoane, uneori apare cefaleea, artralgiile, greaţa, tusea, durerea abdominală şi diareea.
Esenţial este faptul că evoluează fără leziuni de pneumonie (fără afectarea ţesutului pulmonar).

Paraclinic se identifică leucocitoză cu creşterea polinuclearelor neutrofile. Majoritatea legionelozelor sunt identificate prin seroconversie, reacţiile utilizate fiind reprezentate de imunofluorescenţa indirectă, reacţia de microaglutinare sau Elisa. Anticorpii pot fi identificaţi după o săptămână de evoluţie a bolii şi ating maximul după o lună. Dispar după 2-3 luni din ser.

Tratamentul febrei de Pontiac
Afecţiunea durează câteva zile şi nu necesită tratament antibiotic.

Boala legionarilor - Pneumonia cu Legionella

Factorii de risc în cazul adulţilor pentru pneumonia cu Legionella sunt:
- fumatul;
- boala pulmonară cronică;
- vârsta înaintată;
- imunosupresia;
- diabetul;
- boala renală cronică.
Pneumonia cu Legionella este mai frecvent întâlnită la vârstnici datorită unei frecvenţe mai ridicate de cumulare la această categorie de populaţie a factorilor de risc expuşi anterior. De asemenea, unul dintre factorii predispozanţi pentru infecţia nozocomială este reprezentat de intervenţiile chirurgicale.

Factorii de risc pentru categoriile de vârstă mică nu sunt bine definiţi ca în cazul adulţilor. Printre aceştia se enumeră:
- imunodeficienţă primară sau secundară: transplant de organe, boli cronice granulomatoase, corticoterapie;
- afecţiuni respiratorii preexistente cum ar fi boli acute sau cronice pulmonare, astm bronşic, stenoze traheale, traheomalacie;
- vârsta neonatală.

Afecţiunea debutează cu leziuni de alveolită fibrinoasă şi leziuni supurative extinse la nivelul unui singur sau mai multor lobi pulmonari, atât unilateral cât şi bilateral; leziunile sunt numeroase. Legionalla se multiplică intracelular şi infecţia rareori depăşeşte focarele pulmonare. Pacienţii prezintă febră peste 40°C însoţită de tuse neproductivă, alterarea stării generale, vomă şi tulburări psihice. Cele mai frecvente complicaţii apărute sunt reprezentate de către detresa respiratorie cu insuficienţă respiratorie secundară şi insuficienţa renală. În ceea ce priveşte imunitatea dobândită post-infecţie, anticorpii circulanţi dispar după câteva luni şi au rol modest în ceea ce priveşte protejarea subiectului la o nouă reinfecţie.

Principalele semne clinice sugestive pentru această afecţiune sunt reprezentate de:
- febră peste 40° C;
- diaree;
- numeroase neutrofile cu absenţa bacteriei în examinarea secreţiilor tractului respirator;
- hiponatremei sub 131 mEq/l;
- rezistenţă la tratamentul antibiotic cu beta-lactamice reprezentate de penicilină sau cefalosporine şi la aminoglicozide;
- apariţia taboului clinic caracteristic într-un mediu în care apa potabilă este cunoscut contaminată;
Majoritatea simptomelor apărute în cadrul acestei afecţiuni sunt nespecifice, îngreunând diagnosticul diferenţial cu penumoniile de alte etiologii.
Este necesară relizarea diagnosticului diferenţial cu penumonii atipice determinate de infecţia cu Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii precum şi unele virusuri. Perioada de incubaţie este de 2-10 zile, semnele şi simptomele putând fi variabile de la tuse uşoară, stare febrilă până la multiple infiltrate pulmonare şi insuficienţă organică sistemică.
Tusea este neproductivă, iar în momentul când apare sputa aceasta este însoţită de striuri sanguinolente; dispneea poate fi uneori prezentă; importante sunt manifestările gastrointestinale reprezentate de durerile abdomonale, greţuri, vărsături, diaree apoasă; în evoluţia bolii poate apărea şi afectarea neurologică cu modificări ale statusului mental, cefalee, letargie chiar şi encafalopatie. Febra este întotdeauna prezentă, uneori fiind întâlnită hiperpirexia (peste 40,5°C) .

Paraclinic
- hiponatremia ce se instalează datorită pierderilor de apă şi sare prin vărsături şi diaree;
- degradare a funcţiei hepatice;
- hipofosfatemie;
- hematurie;
- anomalii hematologice;
- trombocitopenie;
- diagnosticul direct se realizează dificil, sputa fiind puţin satisfăcătoare;
- microscopia directă este puţin sensibilă indicându-se coloraţia imunofluorescentică şi impregnaţia argentică;
- însămânţarea se face pe mediul Bcye-alfa;
- diagnosticul indirect se realizează prin urmărirea sero-conversiei;
- radiografia toracică este cel mai frecvent anormală cu apariţia infiltratelor pulmonare, însă aceste semne radiologice sunt nespecifice şi nu pot diferenţia pneumonia cu Legionella de pneumonia determinată de alte microorganisme. Uneori poate fi prezent şi revărsatul lichidian pleural. Se pot identifica multiple opacităţi nodulare la nivelul ariilor pulmonare în cazul pacienţilor cu imunosupresie;
- detectarea antigenului urinar este o metodă ieftină, rapidă şi înalt specifică, putând fi identificat după 3 zile de la debutul bolii.

Legioneloza extrapulmonară

S-a identificat prezenţa bacteriei la nivelul splinei, a ficatului şi a rinichiului post-mortem. De asemenea microorganismul a mai fost identificat şi la nivelul ganglionilor limfatici intratoracici şi inghinali, iar la pacienţii imunodeprimaţi poate apărea peritonita, pielonefrita, celulita, pancreatita. Cu toate acestea este demonstrat faptul că cel mai frecvent loc în ceea ce priveşte diseminarea infecţiei este reprezentat de cord, determinând în acest caz apariţia miocarditei (inflamaţia miocardului), pericarditei (inflamaţia pericardului), endocarditei (inflamaţia endocardului) de proteză valvulară.

Tratamentul infecţiei cu Legionella

Antibioticele de elecţie sunt reprezentate de către macrolide, rifampicină şi fluorochinolone. În trecut se utiliza eritromicina, însă, datorită efectelor adverse gastrointestinale ce se suprapun simptomatologiei gastrointestinale specifice bolii, a fost înlocuită de noile macrolide reprezentate de azitromicină, claritromicină, roxitromicină. Acestea au o eficacitate crescută şi acţionează atât la nivel intracelular, cât şi la nivel extracelular (la nivelul parenchimului pulmonar).

Cea mai frecvent utilizată este azitromicina pentru că efectele adverse sunt mai reduse în comparaţie cu eritromicina, dar şi pentru că are un orar de administrare la 12 ore, fiind în acest caz mai comod pentru pacient.

De asemenea, în cazul pneumoniei cu Legionella, datorită aspectului atipic al acesteia se pot utiliza macrolidele, având un spectru larg de acţiune precum: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus penumoniae, Hemophilus influenzae.

Quinolonele reprezentate de ciprofloxaxină, ofloxacină sunt foarte active pe Legionella, fiind cel mai des utilizate la infecţiile în cazul pacienţilor transplantaţi pentru că nu interacţionează cu terapia imunosupresoare.
Pentru cazurile grave de legioneloză, se poate utiliza asocierea dintre macrolide şi rifampicină sau quinolone şi rifampicină. Medicaţia se administrează în primele 3-5 zile parenteral, după care se poate administra per os timp de 10-14 zile. La pacienţii imunosupresaţi se recomandă prelungirea antibioticoterapiei până la 3 săptămâni.

Un rol important în ceea ce priveşte infecţia cu Legionella îl are prevenţia prin dezinfecţia surselor de apă. Aceasta se poate realiza prin supraîncălzirea apei, prin utilizarea de cupru comercial şi ionizări cu argint. S-a utilizat până în prezent hiperclorinarea apei, însă în momentul de faţă nu mai este recomandată pentru că eficacitatea s-a demonstrat a fi scăzută, cât şi a efectelor cancerigene secundare.