Laringita de reflux

Refluxul gastroesofagian este implicat in patogeneza citorva conditii extraesofagiene, incluzind laringita. Desi relatia cauza-efect a fost sustinuta de studii recente, cauzele, diagnosticul si tratamentul acestor conditii inca sunt in evaluare.

Diferite simptome, anomalii functionale si structurale care implica laringele si alte structuri invecinate, pozitionate proximal fata de esofag, constituie spectrul acestor tulburari. Pacientii care prezinta semne si simptome asociate refluxului gastroesofagian numara aproximativ 10% din cazurile prezentate la ORL.

Conditiile determinate de refluxul gastroesofagian cuprind: laringita cronica, raguseala, senzatia de globus, tuse cronica, disfagie, rinosinuzita cronica, halitoza, malacia laringiana, stenoza laringiana si carcinomul laringelui.
Diferiti termeni precum refluxul laringofaringian, refluxul gastrosupraesofagian, refluxul atipic si complicatiile extraesofagiene ale refluxului gastroesofagian au fost folositi pentru a descrie acest grup de simptome si semne. Desi sunt denumite prin diferiti termeni, acestea reprezinta de fapt complicatiile supraesofagiene datorate refluxului acidului gastric in axul esofago-faringo-laringo-pulmonar. Desi cindva aceste simptome erau atribuite refluxului gastroesofagian, refluxul laringofaringian este astazi considerat o entitate distincta cu tratament specific.

Terapia pacientilor suspectati de manifestari laringiene ale refluxului gastroesofagian (laringita de reflux) continua sa fie controversata. Problemele sunt daca refluxul laringofaringian este o boala reala, daca examenul fizic al laringelui la acesti pacienti este util ca marker pentru raspunsul la tratament, cum sa se diferentieze si sa se trateze pacientii cu laringita cronica cu sau fara simptome de reflux si beneficiile terapiei cu inhibitori ai pompei de protoni la pacientii cu diferite simptome. Supresia continua a acidului nu aduce ameliorare importanta a simptomelor pentru pacientii a caror simptome nu raspund dupa 1-2 luni de tratament.

Nerecunoasterea laringitei de reflux este periculoasa, in timp ce diagnosticul fals pozitiv poate duce la costuri care nu sunt necesare si un diagnostic ratat. Simptomele refluxului gastroesofagian reprezinta de obicei singurele manifestari pentru laringita de reflux. Supradiagnosticarea poate aparea deoarece simptomele sunt atipice si nonspecifice si pot aparea in infectii, abuzul vocal, fumat, inhalarea de iritanti si abuz de alcool.

Patofiziologie

Factorii majori care au condus medicii la asocierea tulburarilor supraesofagiene cronice cu refluxul acidului gastric cuprind frecventa absenta a etiologiei pentru unele simptome laringiene cronice si natura recurenta si persistenta a acestora, alaturi de beneficiul tratamentului empiric antireflux. Totusi relatia cauza-efect a fost dificil de stabilit din urmatoarele motive:

• RGE este o boala larg intilnita, dar doar o mica parte dintre pacienti au probleme supraesofagiene
• desi un grup semnificativ, acestia au expunere anormala a esofagului la acid, la majoritatea simptomele esofagiene sau esofagita sunt absente
• este dificila diferentierea etiologiilor tusei, aceasta poate fi mediata neurologic sau poate fi de tip iritativ, de curatare dupa leziunile directe ale mucoasei prin contactul cu refluxul
• raspunsul la agentii care inhiba secretia de acid gastric nu este asa de clar precum cel la refluxul gastroesofagian.

Din nefericire o relatie directa intre acidul gastric refloat si marea majoritate a acestor complicatii supraesofagiene a fost dificil de stabilit. Aceasta dilema este complicata de faptul ca pacientii cu complicatii faringiene si laringiene suspectate nu prezinta manifestarile caracteristice ale refluxului gastroesofagian, incluzind pirozisul.
S-au propus doua ipoteze: prima sustine leziunile directe ale acidului gastric asupra laringelui, cea de-a doua sugereaza stimularea reflexelor de bronhoconstrictie si tuse cronica mediate vagal prin prezenta acidului in esofagul distal, conducind eventual la leziuni mucoase. Aceste doua mecanisme pot actiona in combinatie pentru a produce modificarile patologice observate in refluxul laringofaringian.

Urmatoarele 4 bariere fiziologice protejeaza tractul aerodigestiv superior fata de leziunile prin reflux:

• sfincterul esofagian inferior
• functia motorie esofagiana de curatare a acidului
• rezistenta mucoasei esofagiene
• sfincterul esofagian superior.

Combinatia dintre injuriile directe prin reflux si simptome precum laryngospasm cronic si curatarea laringelui prin tuse pot conduce la edemul corzilor vocale, ulcere de contact si granuloame care determina simptomele asociate cu laringita de reflux: raguseala, globus faringian si ulceratia laringelui.

Semne si simptome

Cele mai intilnite semne de laringita de reflux cuprind globus, curatarea laringelui prin tuse, raguseala, ulceratii laringiene si disfagie. Aceste simptome pot fi determinate si de suprasolicitarea corzilor vocale, fumat, alcool, infectie si alergii. Anamneza singura este de obicei insuficienta pentru a aduce indicii care sa sugereze refluxul acid drept cauza. Cei mai multi pacienti pot sa nu prezinte simptome ale refluxului gastroesofagian.

Simptome supraesofagiene:

• globus - este principalul simptom la 4% dintre pacienti si nu se asociaza cu gravitatea simptomelor de reflux
• tusea cronica
• halitoza
• raguseala recurenta sau persistenta, mai ales dimineata.

Simptomele esofagiene asociate cu laringita de reflux:

• regurgitarea mai ales noaptea, asociata cu tuse sau simptome sugerind aspiratia, este cel mai semnificativ indiciu al complicatiilor refluxului gastroesofagian; aceasta apare doar la citiva pacienti
• pirozisul poate fi un semn important, dar trebuie definit adecvat cu localizare specifica
• simptome legate de consumul de tomate sau alimente picante.

Examen fizic:
Vizualizarea laringelui si a corzilor vocale pentru a cauta semne de reflux laringian necesita examen laringoscopic. Aceste semne cuprind: eritemul, edemul, prezenta comisurii posterioare si a pseudosantului vocal, ulcere, obliterare ventriculara, noduli, polipi si leucoplakie.

Bacteria Helicobacter pylori poate intra si coloniza cavitatea nasofaringiana prin refluxul gastric conducind la otita, sinuzita, faringita sau laringita.
Alte semne legate de refluxul laringofaringian:

• sinuzita refractara sau recurenta
• eroziuni dentare

Sindrom Sandifer: pozitie unica a gitului printr-un mecanism de protectie anatomica impotriva refluxului repetat, frecvent intilnit la copii.
Simptomele refluxului laringofaringian sunt mai prevalente la pacientii cu adenocarcinom esofagian fata de simptomele tipice ale refluxului gastroesofagian si pot reprezenta singurul semn al bolii. Tusea cronica este un factor de risc independent asociat cu prezenta laringitei de reflux. De aceea, refluxul laringofaringian trebuie sa determine evaluarea pacientului pentru cancer esofagian si esofag Barrett. Refluxul laringian poate fi un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea adenocarcinomului esofagian, stenoza subglotica, malacia laringiana, stenoza laringiana si carcinomul laringian.

Diagnostic

Studii imagistice:
Esofagografia cu bariu demonstreaza anomalii structurale indicind prezenta RGE (hernie hiatala sau strictura esofagului distal).
Desi refluxul bariului gastric in esofag in timpul fluoroscopiei nu este specifica pentru diagnosticul refluxului gastroesofagian, refluxul spontan al bariului in arcul aortic se coreleaza bine cu expunerea de lunga durata la acid gastric monitorizata prin pH. Esofagografia cu bariu are o sensibilitate de doar 33% in diagnosticul refluxului.

Laringoscopia este procedura primara pentru diagnosticul refluxului laringofaringian. Se vor cauta iritatia laringiana posterioara, edem si eritem. Pseudosulcus vocalis este considerat specific. Tehnica folosind laringoscopul flexibil este mai sensibila dar mai putin specifica decit laringoscopia rigida in evidentierea iritatiei tesutului laringian.
Examenul endoscopic al esofagului ajuta la explicarea rolului refluxului acid in laringita de reflux. Din nefericire, prezenta esofagiei in timpul endoscopiei nu este un element constant gasit la pacientii cu reflux gastroesofagian si a fost rar documentata in laringita de reflux. Mai putin de 30% dintre pacientii cu manifestari extraesofagiene de reflux prezinta si dovezi endoscopice ale esofagitei.

Monitorizarea pentru 24 de ore a pH-ului faringoesofagian a fost cindva considerata un criteriu standard pentru diagnosticul refluxului. Totusi aceasta modalitate de diagnostic nu este sensibila la cei cu manifestari extraesofagiene ale refluxului gastroesofagian.

Examen histopatologic: laringita de reflux este caracterizata de hiperplazia epiteliului scuamos cu infiltrat inflamator cronic in submucoasa. Progresia bolii conduce la atrofia epiteliului si ulcerare cu depozitare de fibrin, tesut de granulatie si fibroza in submucoasa.

Tratament

Patru categorii de medicamente sunt folosite in tratamentul pentru laringita de reflux: inhibitorii pompei de protoni, agonistii receptorilor histaminici, agentii prokinetici si protectorii mucoasei.
Inhibitorii pompei de protoni sunt de electie si cele mai eficiente medicamente in tratarea refluxului gastroesofagian. Evenimentele de reflux acid sunt scazute cu 80%, iar vindecarea esofagitei la 90%. Raspunsul la tratament pentru manifestarile supraesofagiene nu este atit de eficace. Desi medicamentele par a fi eficiente, dozele mari pentru o durata lunga sunt necesare fata de cele din refluxul gastroesofagian. Se indica inceperea tratamentului cu o doza dubla de inhibitori ai pompei de protoni si o durata a terapiei de cel putin 3 si posibil 6 luni.

Se pune accentul pe importanta tratamentului de lunga durata pentru laringita de reflux, deoarece leziunea epiteliului este o arsura chimica si necesita saptamini pina la luni pentru a se vindeca. Pentru cei mai multi pacienti o terapie de opt saptamini cu antisecretorii este inadecvata. Recurenta simptomelor apare la majoritatea pacientilor.

Terapia chirurgicala

Avantajul aparent al chirurgiei este cel de a corecta bariera antireflux la jonctiunea gastroesofagiana si previne refluxul. Candidatii pentru chirurgia antireflux sunt pacienti care necesita doze crescinde si continue de medicatie. Operatia nu ar trebui sa fie prima optiune pentru pacientii cu laringita de reflux, exceptii fiind situatiile dramatice cu regurgitare evidenta si aspirare sau laringospasm. Morbiditatea asociata cu fundoplicatura variaza, dar poate fi semnificativa. Operatia poate fi indicata pacientilor tineri cu simptome semnificative care necesita tratament pentru toata viata.

Dieta

Se indica urmatoarele modificari alimentare:

• diminuarea dimensiunii bolurilor alimentare
• mesele trebuie sa fie luate cu 2-3 ore inainte de culcare
• evitarea bauturilor si a alimentelor care afecteaza actiunea sfincterului inferior esofagian (alimente prajite sau grase, ciocolata, menta, alcoolul, cafeaua, bauturi carbogazoase, citrice, sos de rosii, mustar, otet)
• se recomanda alimentarea linistita pentru a reduce aerofagia
• pacientii cu anomalii de deglutitie beneficiaza de terapia speciala.

Modificarea stilului de viata:

• scaderea in greutate daca pacientul este supraponderal
• ridicarea pernei cu 30 de cm
• evitarea hainelor strimte
• incetarea fumatului.