Lăcrimare excesivă

Lăcrimarea excesivă sau epifora este definită ca revărsarea lacrimilor din unul sau ambii ochi, determinată de un dezechilibru între producerea lacrimilor și eficacitatea sistemului de drenaj. (1)

Lacrimile sunt produse de glanda lacrimală, situată în partea supero-externă a globului ocular și sunt drenate prin canalele lacrimale situate în unghiul intern al fantei palpebrale. (2)

Un film lacrimal stabil este esențial pentru calitatea optică a imaginilor receptate de globul ocular și pentru funcționarea normală a acestuia. Epifora este un simptom raportat frecvent de către pacienți care a fost descris pentru prima dată pe un papirus egiptean antic, în perioada lui Hippocrate. (3)

Cauze și factori de risc

Primul pas în managementul unui pacient cu lăcrimare excesivă este diferențierea între producerea excesivă a lacrimilor și drenajul insuficient al acestora. (1)

Orice afecțiune care determină iritare conjunctivală sau corneană la nivelul globului ocular poate determina creșterea secreției lacrimale. Majoritatea pacienților cu afecțiuni oftalmologice care pot determina creșterea secreției lacrimale au și alte simptome, ca de exemplu durere oculară sau ochi roșu. (2)

Cele mai frecvente cauze ale creșterii secreției lacrimale sunt:

• infecțiile tractului respirator superior;
• rinita alergică;
• conjunctivita alergică;
• ochiul uscat (producerea de lacrimi în exces ca răspuns la uscarea suprafeței oculare);
• trichiaza (gene prea lungi, orientate spre cornee, care irită suprafața globului ocular). (2)

În ceea ce privește obstrucția canalelor lacrimale, au fost identificate două tipuri: obstrucție primară și secundară.

În anul 1986 a fost descrisă obstrucția primară a canalului lacrimal determinată de inflamație sau fibroză, fără o cauză decelabilă. Acest tip de obstrucție este mai frecvent la femeile de vârstă medie și de vârsta a treia. Această corelație este explicată de un diametru mai mic al canalului lacrimal, la femei, pe anumite segmente. În plus, a fost identificată o corelație între modificarea dimensiunilor antero-posterioare ale porțiunii intraosoase a canalului lacrimal și modificările osteoporotice de la nivelul întregului corp. (1)

În ceea ce privește obstrucția secundară a canalului lacrimal, cauzele pot fi infecțioase, inflamatorii, neoplazice, traumatice și mecanice.

• Infecțiile care pot determina obstrucția secundară a canalului lacrimal sunt bacteriene, virale, fungice sau parazitare. Printre bacteriile care pot fi cel mai frecvent implicate se numără speciile: Actinomyces, Propionibacterium, Fusobacterium, Bacteroides, Mycobacterium și Chlamydia. Cauzele virale sunt cel mai frecvent herpetice.
• Inflamația canalului lacrimal poate fi endogenă sau exogenă. Granulomatoza Wegener și sarcoidoza sunt două afecțiuni care pot determina obstrucția canalului lacrimal prin inflamarea progresivă a mucoasei de la acest nivel. Cauze exogene ale obstrucției cicatriceale a canalului lacrimal sunt: picături oftalmologice, radiațiile, chimioterapia sistemică.
• Neoplasmele pot determina obstrucția canalului lacrimal prin creșterea primară, extindere secundară sau metastaze.
• Traumatismele care pot determina obstrucția canalului lacrimal pot fi iatrogene (secundar sondării prea agresive a canalului lacrimal, chirurgie pentru decompresie orbitală, chirurgie paranazală, nazală, craniofacială) sau neiatrogene (lovituri, fracturi ale masivului facial).
• Obstrucția mecanică a canalului lacrimal poate fi determinată atât de existența corpilor străini la acest nivel, cât și de compresia externă. (1)

Printre factorii de risc pentru lăcrimarea excesivă enumerăm:

• alergiile;
• leziunile oculare;
• infecții oculare;
• căderea pleoapei;
• slăbiciunea mușchilor sau nervilor faciali (cauzată de un accident vascular cerebral sau alte afecțiuni);
• tumori. (4)

Semne și simptome

Ochiul uscat cu lăcrimare excesivă reflexă poate fi sugerat de agravarea simptomelor în zilele friguroase sau cu vânt, la expunerea la fumul de țigară sau căldură uscată. Există senzația de corp străin la nivelul globului ocular, iar pacienții pot fi cunoscuți cu anumite afecțiuni, ca de exemplu blefarită (inflamație la nivelul marginilor palpebrale).

Leziunile corneene se manifestă prin durere la nivelul globului ocular, senzația constantă de corp străin și fotofobie.

Conjunctivita alergică poate fi sugerată de prurit (senzația de mâncărime) la nivelul globului ocular. Este posibilă prezența foliculilor.

Rinita alergică și infecțiile tractului respirator superior sunt sugerate de rinoree, strănut, congestia nazală. (2)

Pacienții cu obstrucție a canalului nazolacrimal se prezintă cu simptome ca:

• secreție (epifora) mucoidă sau purulent;
• dacriocistită, conjuctivită sau pemphigus recurente;
• unghi intern ocular dureros;
• lăcrimare sanguinolentă;
• epistaxis. (1)

În cazul obstrucției congenitale a ductului nazolacrimal simptomele debutează precoce, după vârsta de 2 săptămâni.

Stenoza idiopatică a ductului nasolacrimal este lipsită de semne și simptome, cu excepția obiectivării obstrucției. (2)

Examenul clinic este centrat pe ochi și structurile înconjurătoare și include inspecția feței, asimetria sugerând obstrucția congenitală sau secundară a ductului nazolacrimal. Este recomandat examenul ocular, al corneei și conjunctivei, cu lampa cu fantă. Se poate adăuga fluoresceină pentru examinarea corneei. Poate fi efectuată eversiunea pleoapelor pentru a investiga ipoteza existenței corpilor străini. (1)

Tratament

Tratamentul lăcrimării excesive este în primul rând tratamentul afecțiunii subiacente.

Pentru tratarea ochiului uscat sau al leziunilor epiteliale corneene pot fi utilizate lacrimile artificiale. (2)
Tratamentul local, sub formă de colir, poate include și alte substanțe, în funcție de cauza epiforei, ca de exemplu antibiotice sau medicație antialergică. (5)

Obstrucția congenitală a ductului nazolacrimal se remite de obicei spontan. La pacienții cu vârsta mai mică de 1 an compresia manuală a sacului lacrimal de 4-5 ori pe zi poate elibera obstrucția distală. După vârsta de 1 an, poate fi necesară sondarea ductului nazolacrimal sub anestezie generală. (2)

Tratamentul chirurgical poate fi necesar pentru deblocarea ductului nazolacrimal sau pentru anomalii de la nivelul pleoapelor. (5)

Dacriocistorinostomia este unul dintre procedeele chirurgicale care poate fi utilizat pentru tratarea lăcrimării excesive cauzată de obstrucția ductului nazolacrimal. Această procedură este frecvent realizată sub anestezie generală, dar poate fi realizată și cu anestezie locală. Scopul este șuntarea canalului nazolacrimal blocat și facilitarea drenajului secrețiilor lacrimale de la nivelul sacului lacrimal direct la nivelul nasului. Această procedură poate fi realizată și pe cale endoscopică. (6)

Recomandări pentru pacienți

În cazul lăcrimării excesive, următoarele semne asociate reprezintă semnale de alarmă:

• repetarea inexplicabilă a episoadelor de lăcrimare excesivă;
• prezența unei formațiuni indurate la nivelul sau în apropierea canalului lacrimal.

Persoanele care observă aceste semne de alarmă sunt sfătuite să consulte un medic în săptămâna următoare apariției lor.
Persoanele care nu prezintă semne de alarmă sunt sfătuite să consulte un medic atunci când este posibil, în decursul săptămânilor următoare. (7)