Keratoza actinica

Keratoza actinica este o leziune a pielii indusa de ultraviolete care poate progresa la carcinom scuamos celular. Este de departe cea mai comuna leziune cu potential malign a pielii. Keratoza actinica este observata la persoanele cu piele subtire, pe zone care au fost expuse la soare pe termen lung.

Natura premaligna a keratozei actinice era recunoscuta in urma cu 100 de ani, iar numele inseamna literar cresterea ingrosarii pielii (keratosis) cauzata de soare (actinic). O keratoza actinica poate urma trei cai: poate regresa, poate persista neschimbata sau poate progresa la carcinom celular scuamos invaziv. Procentul actual care progreseaza la carcinom scuamos celular ramine necunoscut, dar se estimeaza a fi intre 0,1 si 10%. Datele recente sugereaza ca keratoza actinica poate progresa la carcinom bazal celular.

Prognosticul keratozei actinice este bun. Keratoza actinica apare mai ales la albi, frecventa se coreleaza cu expunerea la soare. Mai mult, frecventa creste cu virsta, proximitatea fata de ecuator si ocupatiile in mediu deschis. Keratoza actinica este observata mai mult la barbati decit la femei si se coreleaza cu o dieta bogata in grasimi.

Leziunile debuteaza ca pete rugoase abia perceptibile pe piele, mai bine simtite decit observate. Leziunile timpurii se resimt la palpare ca glaspapirul, mai tirziu devin eritematoase, placi groase care se pot largi la citiva centimetri. Leziunile pot ramine nemodificate pentru ani de zile, pot regresa spontan sau pot progresa la carcinom celular scuamos invaziv. Cele mai multe keratoze actinice nu progreseaza la carcinom, totusi cele mai multe carcinoame scuamoase invazive deriva dintr-o keratoza actinica preexistenta. Carcinomul scuamos invaziv poate produce morbiditate semnificativa prin extensie directa in structurile faciale. In mai putin de 10% din cazuri carcinomul scuamos celular poate metastaza cu o rata de supravietuire la 5 ani scazuta.

Tratamentul adecvat este in general ales in functie de numarul de leziuni prezente si de eficacitatea tratamentului. Tratamentul consta din doua categorii largi: distrugerea chirurgicala si terapia farmacologica. Pacientul trebuie educat pentru a limita expunerea la soare. De asemenea trebuie sa foloseasca creme de protectie adecvate si haine. Terapia medicala aproba administrarea a patru agenti: 5-fluorouracil, imiquimod, diclofenac gel si PDT cu acid delta-animolevulinic.

Scopul terapiei chirurgicale este de a eradica complet keratoza actinica, prin distrugere fizica fara a leza tesutul adiacent. Cind diagnosticul este incert si este posibila prezenta unei tumori invazive este indicata biopsia. De obicei biopsia lasa cicatrice. Se foloseste criochirurgia, chiuretajul, excizia tangentiala sau conventionala si procedurile de cosmetizare a fetei in care este inlaturat intreg epidermul.

Prognosticul keratozei actinice este bun. Cu supraveghere si tratament continuu aceste leziuni pot fi controlate. Oportunitatea de a se transforma malign poate fi prevenita prin terapie agresiva si protectie solara. Totusi prognosticul la o persoana cu expunere de termen lung este mai rezervat datorita multitudinii leziunilor. Unele leziuni pot progresa si dezvolta carcinoame. Pacientii cu afectare extensiva care nu raspunde la criochirurgie si terapie topica pot beneficia de dermoabraziune, peeling chimic si terapie laser.

Patogenie si cauze

Keratoza actinica apare la persoanele cu piele subtire pe zonele cu expunere intensa la soare, cum sunt fata, urechile, scalpul, bratele, si fata dorsala a minilor. Totusi acestea pot apare si pe o zona care este repetat expuse la soare cum este spatele, pieptul si picioarele. Expunerea pe termen lung la ultraviolete este cauza celulelor tumorale ale pielii.
Keratoza actinica se coreleaza frecvent cu expunerea cumulativa la soare. De aceea frecventa keratozei actinice creste cu fiecare decada a vietii, este mai mare la rezidentii tarilor cu soare de linga ecuator si mai mare la persoanele cu ocupatii in spatiu deschis.
Clinic, keratoza actinica variaza de la pete rugoase abia perceptibile pe piele pina la placi supradenivelate, hiperkeratozice de citiva cm. Cel mai frecvent apar ca leziuni keratozice multiple, plate, discrete. Tipic au o baza eritematoasa acoperita de tesut rugos, uscat-keratoza. Sunt de 3-10 mm in diametru si se maresc gradat.

In timp se poate transforma in carcinom celular scuamos invaziv. Media timpului de trasformare este de doi ani. Dezvoltarea neoplasmului poate debuta timpuriu in decada a treia sau a patra de viata. De obicei pacientii prezinta si alte leziuni ale pielii prin expunere la soare: teleangiectazii, elastoza si lentigo pigmentat.

In parametrii histologici si moleculari keratoza actinica imparte caracteristici ale carcinomului scaumos. Keratoza actinica este o leziune epidermica caracterizata de agregate de keratinocite atipice, pleomorfice in stratul bazal care se pot extinde si implica stratul granular si cel cornificat. Epidermul arata o arhitectura anormala cu acantoza, parakeratoza si diskeratoza. Atipia celulara este prezenta iar keratinocitele variaza in dimensiune si forma. Sunt prezente si mitoze.

Cauze si factori de risc

Keratoza actinica este indusa de lumina ultravioleta. Studiile moleculare si epiemiologice arata ca ultravioletele pot induce keratoza actinica. Sensibilitatea la lumina ultravioleta este mostenita. Keratoza actinica apare mai frecvent la persoanele cu piele subtire, cu par roscat sau blond, persoanele care se ard frecvent la soare si se bronzeaza putin. Cresterea expunerii la soare creste nesansa de a dezvolta keratoza actinica. Imunosupresia dupa transplantul de organ creste dramatic riscul de keratoza actinica, totusi aceasta nu apare fara expunere la soare.

Studiile arata asocierea dintre human papilloma virus si keratoza actinica. Rolul acestui virus in tumorigeneza pielii a fost descoperit in 1950 iar tipurile asociate au fost clasificate drept beta-papillomavirusuri. Mecanismul dintre actiunea virusului si tumorigeneza pielii este necunoscut.

Semne si simptome

Prevalenta keratozei actinice este mai ridicata la barbati decit la femei. Unul dintre cei mai importanti determinanti ai keratozei actinice este virsta, evaluata alaturi de factori de predictie cum sunt expunerea la soare, locul de nastere, ocupatia si tipul de piele. Keratoza actinica poate apare la persoanele intre 20-30 de ani dar este mai frecventa la cei peste 50 de ani.

Keratoza actinica este observata exclusiv la albi, mai ales la cei cu tip de piele I si II. Incidenta creste cu fiecare decada de viata, iar barbatii au o frecventa mai crescuta a keratozei actinice. Este corelata cu expunerea la soare pe termen lung. Pacientii care sunt imunosupresati dupa un transplant de organ sunt la risc crescut de a dezvolta keratoza actinica. Leziunile apar tot in zonele expuse la soare si sunt considerate a fi induse actinic.

Examen fizic

Pacientul tipic cu keratoza actinica este un batrin, cu piele subtire, fotosensibil. Leziunile apar in zonele de expunere la soare incluzind fata, urechile, scalpul fara par la barbati si fata dorsala a minilor. Keratoza actinica incepe prin pete rugoase mici care sunt mai usor de palpat decit de vazut, descrise frecvent ca similare cu glaspapirul. Cu timpul leziunile se maresc devin rosii si rugoase. Cele mai multe au doar 3 mm, dar se pot mari pina la citiva cm.
Pacientii pot dezvolta leziuni multiple pe o singura zona anatomica. Leziunile conflueaza si produc keratoza actinica confluenta. Variantele pot fi maro-keratoza actinica pigmentata, atrofica, bowenoida, lichen planus-like sau cu hiperkeratoza exagerata producind o proiectie cornoasa pe suprafata pielii ca un corn cutanat.

Diagnostic

Proceduri efectuate
Biopsia pielii este indicata pentru a confirma diagnosticul si a exclude carcinomul scaumos celular invaziv pentru leziuni avansate (hiperkeratoza pronuntata, cresterea eritemului, induratie sau nodularitate. Biopsia este indicata si pentru leziunile care nu raspund la tratament.

Fluorescenta cu folosirea unui agent fotosensibilizant este folosita in terapia fotodinamica - PDT descrisa ca diagnostica pentru keratoza atinica. Zonele afectate si cele oculte de piele normala emit fluorescenta roz la lampa Wood sau lampa de fototerapie.

Examenul histologic. Keratoza actinica este caracterizata de displazie si alterarea arhitecturii epidermului. Keratinocitele stratului bazal sunt anormale si variabile ca dimensiune si forma. Polaritatea celulara este alterata se se observa atipie nucleara. Aceste alterari se pot extinde la stratul granular. Epidermul prezinta hiperkeratoza si parakeratoza cu acantoza neregulata. In general foliculii de par, glandele sebacee si ductele apocrine si ecrine nu sunt implicate.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: carcinomul celular bazal, carcinomul celular scuamos, boala Bowen, lupus eritematos discoid, porokeratoza, keratoza seboreica, negii nongenitali.

Tratament

Keratoza actinica poate raine nemodificata, se remite spontan sau progreseaza la carcinom scuamos celular invaziv. Aceste modificari sunt imposibil de prezis. Desi riscul de progresie a keratozei actinice este mic - 10% un pacient poate prezenta numeroase leziuni iar riscul devine semnificativ. In plus, keratoza actinica poate fi clinic nediferentiabila de lentigo malign si carcinom scuamos. Terapia este in general bine tolerata si simpla, de aceea tratarea este garantata.

Tratamentul adecvat este in general ales in functie de numarul de leziuni prezente si eficacitatea acestuia. Variabilele aditionale considerate includ persistenta leziunilor, virsta, categoria de cancer de piele si tolerabilitatea la modalitatea de tratament. Tratamentul consta din 2 categorii principale: chirurgical si farmacologic. Pacientul trebuie educat pentru a evita expunerea la soare de la ora 10:00 dimineata pina la 3:00 dupa-amiaza. Trebuie sa foloseasca creme de protectie si haine.

Terapia farmacologica

Are avantajul de a putea trata zone mari cu multe leziuni. Dezavantajul include tratamentul indelungat, iritatia si disconfortul. S-au aprobat 4 medicamente pentru tratamentul keratozei actinice. 5-fluorouracil topic, diclofenac gel topic, crema imiquimod 5% si fototerapia dinamica PDT cu acid delta-animolevulinic topic.

Cea mai utilizata terapie este cea cu 5 fluorouracil, cunoscuta a inhiba timidilat sintetaza si cauza moartea celulalor proliferative activ. Sunt disponibile citeva formule care contin 5% substanta-crema si 2%-solutie, 1% crema sau solutie si cel mai recent crema cu 0,5%. cea mai populara formula este crema cu 5% care este aplicata de 2 ori pe zi. In timpul fazei de tratament leziunile devin mai eritematoase si pot determina disconfort. Leziunile mici subclinice devin vizibile. Acest tratament poate fi temporar desfigurant cu ulceratii eritematoase si formare de cruste. Totusi cind pacientul termina tratamentul leziunile se vindeca in 2 saptamini.

Imiquimod este un agent topic care regleaza eliberarea de citokine si invoca un raspuns imun nespecific si unul specific. Se aplica de doua ori pe saptamina pina la patru luni, desi este indeajuns o luna. Reactia la medicament este idiosincrazica, unii pacienti abia raspund in timp ce altii dezvolta inflamatie marcata. Leziunile subclinice devin inflamate. La pacientii cu raspuns inflamator sever doza este redusa la o singura aplicare pe saptamina, cu prezervarea eficacitatii si cresterea tolerabilitatii.

Gelul cu diclofenac topic este un antiinflamator nesteroidian aprobat pentru tratamentul keratozei actinice. Mecanismele de actiune impotriva keratozei sunt necunoscute. Este eficient cind se aplica de 2 ori pe zi pentru 3 luni. O terapie mai scurta este dramatic mai putin eficienta. Avantajul principal este acela ca nu produce inflamatie si este astfel bine tolerat.

Fototerapia dinamica-PDT foloseste un component sensibil la lumina care se acumuleaza in celulele keratozice unde poate fi activat printro lungine adecvata de radiatie. Acidul delta-aminolevulinic este un component al caii biosintezei hemului care se acumuleaza preferential in celulele displazice. Odata intrat in celule este transformat in protoporfirina IX un fotosensibilizant puternic. Cu expunerea la lumina speciala radicalii liberi de oxigen sunt generati si rezulta moartea celulei.
Pacientii experimenteaza durere in zonele tratate. Leziunile pot deveni eritematoase si crustoase. Si pacientii cu imunosupresie pot beneficia de acest tratament pentru a preveni cancere nonmelanomice ale pielii.

Terapia chirurgicala

Scopul acestei terapii este eradicarea completa a keratozei actinice de obicei prin distrugere fizica fara a leza pielea sanatoasa. Cind diagnosticul nu este clar si se suspecteaza o tumora invaziva este indicata biopsia.

Criochirurgia se refera la folosirea unui criogen pentru a scade temperatura pielii si produce moartea celulara. Criogenul folosit este nitrogenul lighid. Keratinocitele mor la -50 de grade C. Alte structuri ale pielii cum este colagenul, vasele de singe si nervii sunt mai rezistenti la efectele letale ale frigului. Melanocitele sunt mai sensibile decit keratinocitele de aceea criochirurgia lasa de obicei pete albe.

Chiuretajul poate fi folosit pentru tratarea leziunilor sugestive pentru cancerul invaziv. Se poate folosi excizia tangentiala sau cea conventionala, care permite si prelevarea unei probe pentru histologie. Aceste tratamente necesita anestezie locala, produc o plaga care necesita timp de regenerare si cicatrice.

Procedurile de cosmetizare in care intreg epidermul este inlaturat, citeodata cu o portiune a dermului sunt eficiente pentru keratoza actinica. Includ peelingurile medii si profunde, dermabraziunea si laserul cu ablatie. Toate aceste proceduri poarta riscul infectiei si a cicatricilor.