Keratitele pediatrice

În întreaga lume, keratitele (boala corneeană infecțioasă) reprezintă o cauză importantă de afectare a vederii și orbire, cu o incidență anuală raportată la 8 milioane, fiind mai prevalentă în țările în curs de dezvoltare. Deși keratita infecțioasă este neobișnuită la pacienții pediatrici, ambliopia este un risc, deoarece o transparență anormală corneeană în copilărie previne dezvoltarea neurofiziologică normală. (5)

OMS susține că aproximativ 700.000 de copii dezvoltă anual keratite care afectează permanent vederea. Acest fapt este semnificativ deoarece eventualii ani orbi sunt mai mulți, comparabil cu adulții. Traumatismul ocular, principalul factor predispozant la pacienții pediatrici, diferă de boala adultului ca factori de risc, evoluție, tratament, complianță și complicații. Aceste diferențe determină un prognostic vizual nefast.

Copiii pot sau nu să acuze durere. Diagnosticul și tratamentul keratitelor pediatrice poate fi întârziat de către părinți sau de către medicii care confundă keratita cu o conjunctivită mai puțin severă, mai ales dacă corneea nu este sever afectată iar infiltratul nu e evident macroscopic. Acest fapt poate explica și prognosticul nefast la copii. (2)

Anatomia corneei

Keratita este termenul medical pentru inflamația corneei. Corneea este lentila sub formă de dom aflată în fața ochiului. Irisul și pupila pot fi văzute printr-o cornee normală, clară. Corneea are o formă curbă și numără aproximativ două treimi din puterea optică a ochiului, lentilele ochiului contribuind la restul de o treime. Între suprafața corneei și mediul extern se află un film subțire lacrimal.

Corneea are o grosime de 0,5 mm. Zona posterioară este scăldată în fluidul apos care umple camera anterioară a ochiului. Corneea are un diametru de 13 mm și împreună cu sclera (partea albă a ochiului) formează întregul înveliș exterior al ochiului. (1)

Mecanism fiziopatologic

Influența bolilor sistemice și a malnutriției asupra procesului de vindecare trebuie considerat un factor predispozant pentru keratita la copii. O largă varietate de factori precum: statusul socioeconomic scăzut, imunizarea incompletă și bolile sistemice (encefalopatia hipoxică, stenoza pulmonară, malnutriția protein-energetică, anomaliile congenitale multiple și prematuritatea) a fost asociată cu keratita severă la copii.

Factorii de risc locali pentru keratitele pediatrice includ:

• folosirea cronică a steroizilor
• rozaceea oculară și intervențiile chirurgicale oculare anterioare
• paralizia facială congenitală și infecțiile herpetice în antecedente.

Acești factori, cât și ochii uscați, keratopatia de expunere și anomaliile pleoapelor facilitează infecția corneei. (2)

Cu privire la profilul microbiologic, culturile sunt pozitive la 35% din cazuri. Antibioticele auto-prescrise, microorganismele care cresc lent, cauzele virale ale keratitei sunt implicate în rezultatele pozitive atât de puține. Organismele gram-pozitive sunt principalii agenți etiologici la copii. A crescut incidența keratitei cauzate de Staphylococcus coagulazo-negativ iar multirezistența la antibiotice este comună. De aceea se recomandă efectuarea unei antibiograme în infecțiile oculare clinic semnificative. (4)

Cauze

Keratita pediatrică are multe potențiale cauze. Diferite tipuri de infecții, uscăciunea oculară, traumatismele și o mare varietate de boli medicale pot conduce la keratită la copii. Unele cazuri pot avea etiologie necunoscută.

Clasificarea keratitelor pediatrice

Keratita la copii poate fi clasificată în funcție de localizare, severitate și etiologie. Dacă implică doar stratul epitelial al corneei este denumită superficială. Dacă afectează straturile profunde (stroma corneeană) este denumită keratită stromală sau interstițială. Poate afecta centrul corneei sau partea periferică (zona apropiată sclerei) sau ambele. Keratita poate afecta unul sau ambii ochi.

Keratita pediatrică poate fi ușoară, moderată sau severă și poate fi asociată cu inflamația altor părți ale ochiului.

• Keratoconjunctivita este inflamația corneei și a conjunctivei.
• Kerato-uveita este inflamația corneei și a tractului uveal, care constă din iris, corpul ciliar și coroidă.

Keratita la copil poate fi acută sau cronică. Poate apare doar o dată sau de două ori la un ochi sau fi recurentă. Poate fi limitată ca efecte asupra ochiului sau fi progresivă. (4)

Infecțiile sunt principala cauză a keratitelor la copii. Bacteriile, virusurile, fungii și paraziții - toate pot infecta corneea.

• Bacteriile cel mai adesea responsabile de keratita pediatrică cuprind: stafilococii, streptococii, Hemophilus și Pseudomonas.
• Virusurile care pot infecta corneea cuprind adenovirusurile și herpes simplex virus. În lume, incidența keratitei cu herpes simplex este de 1,5 milioane.
• Fungii precum Candida, Aspergillus și Nocardia sunt cazuri neobișnuite de keratită, dezvoltându-se la persoanele imunocompromise.

Traumatismul fizic și chimic este o cauză frecventă de keratită la copii. Leziunile pot deveni secundar infectate sau pot rămâne noninfectioase. Corpii străini reținuți în cornee sunt adesea sursă de keratită. (6)

Anomaliile filmului lacrimal pote duce la modificări ale suprafeței corneene prin uscarea epiteliului. Acest tip de keratită este superficială și denumită keratită sicca. Dacă ochii sunt extrem de uscați, celulele de suprafață suferă necroză și formează filamente atașate de suprafața corneeană, afecțiune denumită keratită filamentară. Imposibilitatea de a închide ochii corect poate conduce la uscăciunea corneei, afecțiune denumită keratită de expunere.

Alergiile la polenurile purtate de aer sau toxinele bacteriene din lacrimi poate cauza keratită noninfecțioasă. Bolile autoimune realizează un aspect similar, afectând periferia corneei, denumită keratită marginală sau limbică. (2)

Semnele și simptomele keratitelor pediatrice

Simptomele keratitei la copii includ durere, lăcrimare, roșeață și încețoșarea vederii. Dificultatea copiilor mici de a recunoaște vederea anormală și de a comunica cu părinții și medicii poate conduce la tratamente tardive și prognosticuri nefaste. Durerea poate fi medie spre severă, în funcție de cauza și extinderea inflamației. Poate fi prezentă și sensibilitatea la lumină. Pentru părinții care sunt observatori, ochiul poate fi echimotic și apos, iar dacă corneea este afectată extensiv, corneea normal clară poate fi gri sau cu zone gri-albicioase.

În cazul keratitei herpetice, primul semn al replicarii virale active este dezvoltarea unor vezicule mici și clare. Ulcerele dendritice sunt cel mai comun tablou clinic al keratitei herpetice. Ulcerul se caracterizează printr-un model ramificat cu bulbi terminali, margini epiteliale umflate și ulcerație centrală până la baza membranei. Pacientul acuză fotofobie, durere și injectarea globilor oculari. (3)

Examenul fizic

Examenul extern și biomicroscopic al copiilor poate arată:

• ulcerația epiteliului, infiltrat corneean fără pierdere semnificativă tisulară, inflamație stromala densă, supurativă, cu margini nedefinite, pierderea țesutului stromal și edem stromal
• reacție crescută a camerei anterioare cu sau fără hipopion
• falduri în membrana Descemet, sinechii posterioare
• inflamație corneeană focală sau difuză, hiperemia conjunctivală
• exudat mucopurulent aderent, placă inflamatorie endotelială.

Examenul cu lampa cu fantă în keratita herpetică cuprinde precipitat keratic, edem stromal și epitelial și absența infiltratului stromal sau a neovascularizației. Adesea se observă o irită ușoară spre moderată. (4)

Keratitele nou-născuților

Infecția gonoreică

Debutează la 1-5 zile după naștere, dar și mai târziu. Simptomele cuprind: injecție conjunctivală hiperacută și chemozis, edemul pleoapei și secreții purulente severe. Poate fi asociată cu ulcerațiile corneei și perforația.

Infecția chlamidiană

Debutează la 5-14 zile după naștere este unilaterală/bilaterală, manifestându-se prin secreții copioase care devin mai târziu purulente. Poate asocia celulita preseptală și mai rar rinită, otită și pneumonită. Ochii sunt în general mai puțin inflamați decât în cazurile gonoreice. (6)

Diagnostic

Diagnosticul de keratită la copii se pune de către un oftalmolog prin istoric și examen fizic. Examenul ocular constă din verificarea calității vederii și inspecția atentă a corneei folosind o lampă cu fantă, care este un microscop cu iluminare excelentă și mărire pentru a vedea suprafața oculară în detaliu. Se pot folosi picături de fluoresceină.

Se pot preleva probe de secreții și țesuturi, colorate apoi în Gram, Giemsa sau alte colorații speciale și observate la microscop sau cultivate pe medii de cultură speciale și efectuarea antibiogramei apoi. Dacă pacientul a fost parțial tratat, terapia antibiotică poate fi suspendată 12 ore înainte de a obține mostrele corneene, pentru a crește probabilitatea testării pozitive.

Se va folosi un anestezic topic înainte de a preleva probele. Tetracaina și cocaina au efecte bacteriostatice. (5)

În cazul keratitei herpetice, dacă diagnosticul este suspect, se pot folosi teste de laborator:

• colorația Giemsa - arată celule gigante multinucleate
• colorația Papanicolau - arată corpi de incluzie eozinofilici intranucleari
• cultura virală, imunohistochimia pentru a descoperi antigenii virali
• reacția de polimerizare în lanț.

Tratament

Tratamentul keratitelor la copii depinde de etiologie. Tipul infecțios necesită terapie antibacteriană, antifungică sau antivirală. Tratamentul poate cuprinde prescrierea de picături, pastile sau admistrare intravenoasă. Orice corp străin intracorneean trebuie extras. Lacrimile artificiale pot fi folosite în cazurile de uscăciune oculară. Ocazional pot fi prescrise picături steroidiene pentru a reduce inflamația și a limita cicatrizarea. Acestea trebuie folosite judicios, deoarece pot agrava infecțiile. (3)

Lentilele de contact vor fi purtate abia după vindecare, indiferent dacă sunt sau nu responsabile de etiologia keratitei pediatrice.

Deoarece majoritatea cazurilor de keratita herpetică se rezolvă spontan în 3 săptămâni, raționamentul tratamentului este de a minimaliza cicatricile. Debridarea epitelială ușoară poate înlătura virusul și antigenii virali care pot induce keratita stromală. Terapia antivirală, topică sau orală este eficientă. (1)