Keratitele - Inflamatiile corneei

Termenul de keratita reuneste o serie de procese patologice care au etiologie, manifestari clinice si evolutie diferite, in care sub o forma sau alta este prezenta inflamatia corneeana.

Keratitele infectioase

1) Keratite bacteriene ulcerative

Acestea au ca etiologie stafilococii, streptococii, pseudomonas si enterobacteriaceele.

Factorii favorizanti:
a) Leziuni loco-regionale:

• palpebrale: entropion, ectropion, trichiazis;
• conjunctivale: blefarite, conjunctivite;
• ale corneei: lagoftalmie, microtraumatisme, portul continuu al lentilelor de contact;
• ale aparatului lacrimal: stenoza canalului lacrimo-nazal, hiposecretie lacrimala.

b) Afectiuni generale: avitaminoza, malnutritie, diabet, stare comatoasa.

Din punct de vedere clinic, keratitele bacteriene imbraca mai multe forme:

1) Ulcerul central cu hipopion ce apare cel mai adesea dupa microtraumatisme suferite la nivelul corneei si debuteaza cu un sindrom iritativ: blefarospam reflex, durere oculara, lacrimare, scaderea acuitatii vizuale, fotofobie.
La examenul obiectiv se poate observa: congestie perikeratica intensa, edem perilezional, cute descemetice, infiltrat stromal corespunzator defectului epitelial (sub actiunea enzimelor proteolitice se produce nezroza infiltratului si eliminarea sa, ramanand un ulcer corneean cu baza infiltrata si marginile edematiate), reactie iridociliara reflexa, hipopion si mioza.
Ulcerul poate evolua si se poate extinde atat in suprafata cat si in profunzime, poate depasi membrana Descemet ce reprezinta o structura de rezistenta ducand astfel la perforarea corneei.
Ulcerul se vindeca cel mai adesea sub tratament, iar uneori chiar spontan, rezultand o cicatrice corneeana, care daca are localizare centrala si densa poate duce la scaderea acuitatii vizuale.

2) Ulcerul marginal are o etiologie de natura stafilococica si se caracterizeaza prin prezenta unui sindrom iritativ intens, prezentand un ulcer periferic cu baza intens infiltrata.
Diagnostic: se preleva produse din secretia conujunctivala, din baza si marginile ulcerului si se supun unor teste de laborator care vor confirma de cele mai multe ori aceasta afectiune.
Diagnosticul diferential trebuie sa excluda: conjunctivite acute, atacul de glaucom, iridociclite acute, ulcere neinfectioase, alte ulcere infectioase de natura fungica, cu virusuri sau protozoare.
Tratament: tratamentul se initiaza in urma rezultatelor furnizate de examenul citologic si astfel se vor administra antibioticele la care bacteriile sa fie sensibile:

• Pentru germenii Gram negativ este recomandat a se utiliza ca si antibiotice Gentamicina sau Tobramicina;
• Pentru germenii Gram pozitivi, sunt recomandate cefalosporinele (cefuroxime, ceftriaxon) sau fluorochinolone (ciprofloxacin, norfloxacin, pefloxacin).

In situatia in care aspectul clinic indica o forma mai grava, atunci se prefera utilizarea unei asocieri de aminoglicozide si cefalosporine.
Modul de administrare:

• Administrarea topica se realizeaza prin instilatii frecvente de coliruri la un interval de aproximativ o ora, iar daca se observa o evolutie favorabila, atunci se prelungeste timpul dintre administrari, iar concentratia colirului se scade progresiv;
• La pacientii necooperanti si la copii, se utilizeaza injectiile subconjunctivale;
• Administrare pe cale sistemica:la copii si la pacienti imunodeprimati.

Tratamentul patogenic: administrare de coticosteroizi.
Tratamentul simptomatic: se combate spasmul iridociliar prin administrare de cicloplegice, care previn formarea sinechiilor iriene posterioare si reduc durerea cauzata de spasmul ciliar.
Tratamentul complicatiilor: in situatia in care s-a produs o perforatie corneeana mica, se intervine prin obturarea ei printr-un adeziv tisular care se solidifica instantaneu, iar in cazul in care aceasta perforarea este mai mare, se plaseaza un „petec” de cornee conservata care se sutureaza la receptor.

2) Keratitele bacteriene interstitiale

Cel mai frecvent keratitele bacteriene interstitiale sunt de natura luetica si bacilara.

Keratite virale care sunt date cel mai frecvent de virusurile: herpetic, varicelozosterian, adenovirusurile, Epstein- Barr, vaccinei.

a) Keratitele herpetice
Aceste afectiuni se datoreaza celor doua tipuri de virusuri herpetice:

• Tipul 1 care cauzeaza leziuni la nivel facial, oral si ocular;
• Tipul 2 ce determina infectii genitale si foarte rar infectii la nivel ocular.

Dupa ce s-a produs contaminarea de natura virala, se produce infectia primara care nu debuteaza cu semne clinice si de cele mai multe ori este ignorata de catre parinti. Odata instalata infectia primara, virusul herpetic se cantoneaza la nivelul ganglionilor senzoriali si in cornee sub forma latenta. Replicarea si reactivarea virusului care calatoreste de-a lungul axonilor nervilor senzoriali poate fi produsa de actiunea unor triggeri precum febra, stress, convalescenta, traumatism, menstruatie, expunerea la radiatii ultraviolete, care ulterior va ajunge in organele tinta determinand infectia recurenta.

Formele clinice:
1. Ulcerul dendritic care debuteaza sub forma unor placi epiteliale opace ce au aspect arborescent, stelat sau punctat. Aceasta placa dispare in decursul acatorva zile, lasand totodata o ulceratie dendritica superficiala a carei margini sunt edematiate si ridicate. Poate de asemenea sa apara un edem stromal si infiltratie subepiteliala, ulceratia largindu-se si capatand un aspect amoeboid (in harta geografica). Keratita herpetica superficiala poate sa regreseze spontan sau sub actiunea tratamentului dar cu riscul de a lasa in urma unele cicatrici mici subepiteliale. Ca si complicatii in evolutia lor pot sa apara suprainfectia bacteriana sau dificultati in vindecarea ulceratiei datorate tratamentului antiviral prelungit si intens.
2. Keratita necrozanta interstitiala apare ca si o reactie antigen- anticorp ce este mediata de complement, luand forma unei opacitati difuze, necrotice ce se asociaza cu reactie uveala intensa.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe elementele clinice, dar de cele mai multe ori este nevoie si de investigatii de laborator: in formele superficiale se realizeaza gratajul lezional, iar produsul care rezulta este examinat in diverse medii de cultura si prin tehnici de detectie a antigenului viral; in cele profunde, se realizeaza dozari imunologice: reactia de imuno- fluorescent, ELISA, reactia in lant a polimerazei.

Tratamentul keratitelor virale
a) Forme superficiale:

• tratament etiologic: medicatia antivirala care actioneaza direct asupra tulpinilor de virus herpetic: idoxuridine, vidarabine, aciclovir. Se recomanda de asemenea administrarea la interval de doua ore de coliruri cu antivirale.
• tratamentul patogenic: corticosteroizii sunt contraindicati;
• tratament simptomatic: cicloplegice- midriatice, pansament ocular.

b) Forme profunde:

• tratament etiologic: sunt recomandate antiviralele cu penetranta corneana precum aciclovir, trifluridine, administrate topic sau sistemic.
• tratament patogenic: in cazul keratitei disciforma se recomanda prednison in doze mici care este administrat topic. In cazul keratitei necrozante, se recomanda doze ridicate de corticosteroizi.
• Tratamentul simptomatic: midriatice - cicloplegice.

c) Tratamentul complicatiilor:

• cicatricile corneene care determina o scadere importanta a acuitatii vizuale necesita keratoplastie penetranta „la rece”
• keratita neurotrofica: ocluzie oculara sub forma de pansament sau lentile de contact terapeutice, cicatrizante corneene, lubrifiante oculare, instilatii cu corticosteroizi intr-o concentratie redusa.

d) Tratamentul profilactic:

• administrarea aciclovirului pe cale sistemica in doze mici o perioada de timp indelungata poate reduce incidenta recurentei cu aproximativ 50%.

b) Keratitele produse de virusul varicelo-zosterian
Primul contact care se realizeaza cu virusul varicelo- zosterian produce varicela, iar mai apoi, el ramane cantonat la nivelul ganglionului lui Gasser si se reactiveaza prin intermediul nervilor senzoriali ori de cate ori are loc o deficienta imunitara.
Boala poate debuta cu un prodrom caracterizat prin febra, stare generala alterata, hiperestezie cutanata, hiperemie, vezicule si pustule in interiorul cutanat al nervului oftalmic ce este ram al nervului trigemen.
Manifestarile care apar la nivelul corneei pot imbraca urmatoarele aspect clinice: keratita punctata superficiala, placi dendritice epiteliale, keratita numulara, keratita disciforma.
Tratamentul keratitei:

• Tratament etiologic: administrarea de antivirale pe cale sistemica timp de 7- 10 zile;
• Tratamentul patogenic: administrarea de corticosteroizi pe cale sistemica sau locala in formele medii si severe o perioada mai indelungata dar cu reducerea progresiva a dozelor,
• Tratamentul simptomatic: coliruri cicatrizante, lacrimi artificiale fara conservant, cicloplegice, pansament ocular.

c) Keratoconjunctivele produse de adenovirusuri
Aceasta boala are un debut brusc, insotit de durere oculara, lacrimare, fotofobie, secrectie care initial este apoasa si apoi se transforma in mucopurulenta.
Tratament: comprese calde sau reci, indepartarea secretiei mucopurulente, antiseptice locale.

Keratitele fungice

Se datoreaza factorilor etiologici precum: fungi filamentosi, levuri, fungi difazici.
Factori favorizanti: tratamentul topic cronic cu antibiotic si corticosteroizi, microtraumatisme corneene cu vegetale, gazda imunocompromisa, portul lentilelor de contact moi.
Semne clinice: debut acut sau insiduos insotit de un sindrom iritativ de intensitate variabila. Leziunea de la nivelul corneei imbraca forma unui infiltrat albicios care necrozeaza lasand un ulcer cu marginile abrupte inconjurat de un halou edematos care poate persista cateva luni de zile.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe rezultatele analizate in urma examenelor de laborator.
Evolutie: netratata, keratita fungica poate duce la perforarea corneei, panoftalmie, atrofia globului ocular.
Tratament:

• Etiologic: poliene, pirimidine, imidazoli;
• Simptomatic: administrarea de cicloplegice in scopul stoparii reactiei uveale si pansament ocular in formele ce prezinta ulceratii.
• Patogenic: corticosteroizii sunt contraindicate cand este prezenta o keratita fungica.

Keratitele cu Acantamoeba

Se datoreaza cel mai adesea lentilelor de contact care sunt spalate in apa distilata si tablete saline fara a respecta conditiile de curatire.
Semne clinice: prezenta unor infiltrate stromale care se alungesc, conflueaza si formeaza o opacitate centrala sau paracentrala nesupurativa.
Diagnosticul se bazeaza pe biopsia corneana sau pe examenul histopatologic al butonului cornean.
Tratamentul medical are eficienta doar in stadiile initiale ale bolii, iar cand acest tratament nu da rezultatele scontate, atunci trebuie aplicata keratoplastia penetranta.

Keratitele cu determinism imunoalergic

1) Keratoconjunctivita atopica este declansata de contactul cu alergeni specifici precum polen, inhalante, praf si apare la adulti, reprezentand o reactie de hipersensibilizare ce este mediata de Ig E.
Semne clinice: debutul este unul brusc cu chemozis, conjunctivita papilara si mai rar keratita punctata superficiala.
Tratmentul patogenic consta in administrarea locala de strabilizatori ai membranei celulelor mastocitare sau de substante blocate de receptori histaminici.

2) Keratoconjunctivita primavaratica se caracterizeaza printr-o inflamatie bilaterala, recidivanta care are interes specific pentru conjunctiva si are o evolutie predominant in perioada copilariei.
Etiopatogenie: Ig E, Ig G si imunitatea mediata celular.
Semne clinice: debutul afectiunii se realizeaza in jurul varstei de 5 ani si se insoteste de lacrimare, prurit, fotofobie, senzatie de corp strain, hipertorfie papilara.
Tratamentul se realizeaza prin administrare locala de substante vasoconstrictoare precum nafazolin, fenilefrina si aplicarea de comprese reci.

3) Keratoconjunctivita flictenulara apare ca un rezultat al hipersensibilizarii de tip IV la diferiti alergeni.
Semne clinice: debut sub forma de nodul de aproximativ 0,5-3 mm localizat pe conjunctiva bulbar, limb sau cornee.

4) Keratita din acneea rozacee
Semne clinice: teleangiectazii, eritem facial in aripa de future, papule si pustule recurente, ingrosarea pielii din regiunea nasului, bleforoconjunctivita cronica, keratita, irita, episclerita.
Tratament: tetraciclina sau doxiciclina administrate pe cale sistemica, iar pentru leziunile oculare este recomandata igiena locala, precum si aplicatii de unguente cu antibiotic.

5) Ulcerul Mooren
Este o afectiune autoimuna in care sunt produsi autoanticorpi impotriva antigenelor epiteliului cornean si conjunctival.
Tratament: corticosteroizi administrati pe cale sistemica si topica, oizi, imunosupresoare, excizia conjunctivei limbice.

Alte keratopatii

A. Keratitele rezultate din bolile de colagen sunt reprezentate de ulcere neinfectioase ce sunt situate in periferia corneei si au tendinta la infiltratie sau perforatie si sunt insotite constant de sclerita sau episclerita.
B. Keratita lagoftalmica rezultata in urma ocluziei incomplete a fantei palpebrale si este cauzata de paralizia nervului facial, exoftalmie, sau coloboame palpebrale, ectropion palpebral.
C. Keratita neurotrofica rezultata in urma paraliziei trigemenului, dupa zona zoster oftalmic, dupa keratitele herpetice, dupa iradierea leziunilor capului si gatului.
Semne clinice: keratita punctata superficiala cu microulceratii care se extind si dau un aspect de „harta geografica” cu particularitatile: margini abrupte, bine conturate, inrolate si care se coloreaza cu roz Bengal.
Tratament: administrarea de lubrefiante, coliruri cicatrizante, plasarea unei lentil de contact terapeutice.
D. Keratomalacia rezulta in urma carentei de vitamina A.
E. Keratoconjuctivita sicca este o consecinta a insuficientei secretiei lacrimale si face la randul ei parte din cadrul unui sindrom mai complex numit ochi uscat.