Junghi (înțepătură, durere) între coaste mai puternic în inspir

©

Autor: Dr. Roberto Stefan Bacusca

Junghiul intercostal, numit în termeni medicali Nevralgie Intercostală, este o durere neuropată care implică nervul intercostal și se manifestă prin durere tăioasă, ascuțită sau cu caracter de arsură.

Mecanismul generării durerii intercostale (fiziopatologia):

Un mecanism posibil de generare a durerii intercostale ar fi lezarea (totală sau incompletă) a axonului nervului intercostal (porțiunea lungă a nervului care este situată între spațiile intercostale). Astfel, impulsul nervos nu mai este transmis de la măduva vertebrală către toate țesuturile cărora le era destinat semnalul nervos, ci excită local la nivelul leziunii, fenomen perceput sub formă de durere.
Un alt mecanism ar consta în comprimarea sau lezarea aferențelor nervoase al nervului intercostal (ramuri de dimensiuni mici) în interiorul țesutului conjunctiv în care sunt situate.

De ce durerea este mai pronunțată în inspir?

Inițierea inspirației implică generarea unui impuls neuronal cu origine în Trunchiul Cerebral (în nucleii care reglează respirația) și propagarea acestuia prin măduva vertebrală și de-a lungul nervilor intercostali. În cazul în care axonul nervului intercostal este lezat, de fiecare dată când impulsul inspirației este generat, va apare o durere intercostală.
Procesul inspirației implică după generarea impulsului nervos o serie de fenomene mecanice, și anume: contracția mușchiilor intercostali externi care, fiind ancorați de coaste, va datermina ridicarea acestora și astfel, deplasarea către superior a cutiei toracice. În cazul în care mușchii intercostali sau coastele sunt lezate, în momentul apariției impulsului nervos, fibrele musculare vor fi ca de obicei forțate să se contracte și coastele să fie elevate, moment în care va apare nevralgia intercostală.

Diagnostic diferențial al junghiului intercostal:

În continuare vă propunem o prezentare comparativă între diferitele patologii care ar putea genera apariția unei nevralgii intercostale sau a unei dureri toracice.

Lezare Musculară:

Afectarea oricărei grupe de mușchi intercostali (externi, interni, intimi) ar genera apariția unei dureri intercostale. De regulă durerea este puternică, cu caracter de arsură, unilaterală, localizată la locul leziunii și este accentuată în timpul inspirului (întrucât acest proces este unul activ, în comparație cu expirul care este un proces pasiv), tusei, rotației sau flectării trunchiului și la palpare directă. (1)

Costocondrită:

Reprezintă inflamația joncțiunilor dintre coaste și cartilajele care le unesc de stern. Durerea intercostală este percepută anterior și este acută, înțepătoare, simțită la palpare, inspirație profundă sau tusă. Inflamația poate cauza si o nevralgie intercostală cu sediu anterior și iradiere laterală către posterior. Un caz particular de constocondrită este numit în literatura de specialitate Sindromul Tietze, în care are loc inflamarea și edemațierea uneia sau a mai multora din primele 4 coaste. De regulă afectarea este unilaterală și unică, cu inflamarea celei de a doua sau a treia . Și în acest caz durerea poate mima o nevralgie intercostală, a cărei intensitate crește în inspir, tusă, strănut sau efort fizic. Frecvent însă în acest sindrom durerea se răspândește către regiunea cervicală, umeri sau brațe. (2, 3)

Fractură costală:

Se manifestă clinic prin durere puternică localizată la locul lezării osoase. Intensitatea durerii este ridicată și cauzează apariția respirației superficială (datorită durerii puternice accentuate în inspir, respirația este sistată așa încât coasta fracturată să nu fie forțată să se mobilizeze odată cu excursia cutiei toracice), conducând astfel la dispnee (respirație îngreunată sau insuficientă) și la cianoză (colorația albastră-violacee a tegumentelor și mucoasei). La palpare poate fi evidențiat punctul de discontinuitate de la nivelul coastei, sau fragmentul osos dacă fractura are loc în mai multe porțiuni ale coastei, precum și un posibil emfizem cutanat (prezența patologică de aer la nivel subcutan). (4)  

Pleurită:

Reprezintă inflamația pleurei (învelișul care acoperă plămânii și cavitatea toracică la interior). Poate fi uni- sau bilaterală, în funcție de etiologie. În cazul în care nu este însoțită de prezența lichidului pleural, este denumită pleurezie uscată și este extrem de dureroasă în concordanță cu mișcările respirației (inspirație, expirație). Durerea toracică este acută, tăioasă, cu caracter de arsură, difuză pe toată suprafața hemitoracică, putând fi percepută și o fricțiune între cele 2 straturi ale pleurei. Tusea neproductivă este un alt semn clinic care însoțește pleurita și care generează apariția durerii toracice datorită creșterii presiunii intratoracice. (5)

Pneumotorax:

Este definit de prezența aerului în cavitatea pleurală (spațiul dintre cele 2 foițe pleurale). Clinic se caracterizează prin durere toracică difuză în tot toracele, dispnee, tusă uscată, emfizem cutanat (dacă pneumotoraxul este de origine traumatică). În cazul pneumotoraxului cu supapă mai pot fi descrise și alte semne și simptome clinice precum dispnee progresivă, cianoză, tahicardie și semne de stază venoasă (4).

Herpes zoster:

Este o neuropatie locală, caracterizată prin erupții cutanate foarte dureroase și apărute de-a lungul zonei de distribuție a nervului afectat. De regulă apar unilateral, inferior de al treilea nerv intercostal și superior de lombara a treia. La adulți, aceste erupții pot apare și la nivelul feței. Caracteristică este nevralgia intercostală foarte dureroasă, cu caracter înțepător sau de arsură, dependentă de atingere. Apare înaintea manifestărilor cutanate, dar persistă și după dispariția acestora. (5)

Spondilită, Spondiloză, Fractură Vertebrală:

Aceste boli degenerative ale coloanei vertebrale pot genera apariția unei nevralgii intercostale prin excitarea continuă și patologică a unuia sau mai multor nervi intercostali, chiar la ieșirea acestora din canalul medular. Durerea este în acest caz posterioară, cronică, difuză, putând să iradieze pe traiectul nervilor intercostali. (6)

Tumori pleurale:

De cele mai multe ori sunt asimtomatice, în special în stadiile inițiale. Ulterior pot genera o durere toracală difuză, cronică, „surdă”, dispnee, tusă neproductivă, hemoptizii (eliminare de sânge prin tuse) și apariția lichidului pleural. În stadiile avansate, neoplaziile pleurale pot invada și țesutul intercostal, moment în care durerea devine mai intensă și capătă caracter de nevralgie intercostală a cărei caracter crește în inspir datorită solicitării mecanice. În final țesutul tumoral poate invada coastele, cauzând fracturi osoase și generând durerile specifice patologiilor traumatologice. (4)

Concluzii privind junghiul intercostal:

Nevrita intercostală (junghiul intercostal) este un simptom rar, ușor de descris și de identificat de către pacient, dar dificil și imprecis de explicat din punct de vedere al etiologiei și al diagnosticului. Fiziologia respirației poate oferi justificații logice asupra caracterului crescând al intensității nevritei în inspir. Pentru stabilirea unui diagnostic este necesar efectuarea de examene clinice serologice, imagistice sau intervenționale, care să soluționeze diagnosticul diferențial mai sus prezentat.