Ischemia silentioasa

Ischemia silentioasa este o afectiune degenerativa a miocardului produsa printr-un dezechilibru intre aportul sanguin coronarian si necesitatile de oxigen ale miocardului, declansat de reducerea debitului coronarian, de obicei secundar unor leziuni organice aterosclerotice coronariene.

Ischemia silentioasa reprezinta o conditie patologica a bolii arteriale coronare care este mai frecventa decit episoadele dureroase de ischemie cardiaca. Ischemia silentioasa trebuie suspectata la pacientii de 35 de ani sau peste aceasta virsta, care prezinta istoric familial de boala arteriala coronariana precoce sau prezinta doi factori de risc coronarieni majori. Investigarea se efectueaza prin testul de stres si monitorizare electrocardiografica. Daca electrocardiograma este incerta se efectueaza si un test de stres electrocardiografic cu thaliu 201. Rezultatele testelor vor orienta medicul in indicarea unui tratament.

Monitorizarea electrocardiografica ambulatorie (Holter) ca si testele de efort ergometric efectuate la coronarienii atestati sau la persoane asimptomatice, dar prezentind unul cumul de factori de risc, depisteaza numeroase episoade de ischemie silentioasa (denivelari semnificative ale segmentului ST), corelabile cu o incidenta relativ crescuta a mortii subite coronariene, infarctul miocardic acut si a anginei pectorale.

Ischemia silentioasa s-ar explica printr-o alterare a perceptiei durerii. In plus, cu cit nivelul endorfinelor postefort ar fi mai ridicat, cu atit perceptia durerii ar fi mai slaba. Acesti pacienti vor fi supusi unor investigatii suplimentare, in functie de virsta, gradul de solicitare ocupationala, durata si frecventa episoadelor ischemice si severitatea alterarilor electrocardiografice in criza.

La pacientii asimptomatici prezenta denivelarii segmentului ST indusa de exercitii prezice o crestere de cinci ori a ratei mortalitatii cardiace in comparatie cu pacientii fara aceasta manifestare. Prezenta ischemiei miocardice la electrocardiografia Holter, simptomatice sau silentioase este asociata cu un prognostic cardiac nefavorabil, mai ales daca episoadele de ischemie sunt frecvente sau accelerate.

Tratamentul cronic cu betablocante, calciumblocante, nitrati, antiagregante plachetare ar reduce incidenta infarctului miocardic acut, precum si a mortii subite. Se opteaza si pentru terapii de manipulare a lipidelor din singe, prevenirea oxidarii LDL si a formarii de celule spumoase, inhibarea monocitelor si macrofagelor prin administrare de omega3, antioxidanti, rezectie de ileon pentru a reduce absorbtia de lipide si colesterol. In extremis, in caz de leziuni coronariene grave se poate apela la angioplastie endoluminala percutana sau pontaj aorto-coronarian.

Patogenia ischemiei silentioase

Mecanismele ischemiei miocardice

In timpul ischemiei apare un dezechilibru intre aportul miocardic de oxigen si cerere. Ischemia se poate manifesta sub forma:

• disconfortului anginos
• denivelarea segmentului ST la electrocardiograma
• scaderea captarii de thaliu 201 sau technetiu la imaginile de perfuzie miocardica sau afectarea regionala sau globala a functiei ventriculare.

Ischemia miocardica poate apare ca rezultatul aportului scazut de oxigen, cererii crescute de oxigen sau ambelor. In prezenta ocluziei coronare, cresterea cererii de oxigen determinata de exercitii fizice, tahicardie sau emotii conduce la un dezechilibru tranzitor. Aceasta conditie este denumita ischemia de cerere si este responsabila pentru majoritatea episoadelor de angina pectorala stabila. In alte situatii, dezechilibrul este cauzat de reducerea acuta a aportului de oxigen secundara cresterii tonusului vascular coronarian (vasospasm) sau prin reducerea marcata a fluxului coronarian ca rezultat a unei agregari plachetare sau formarii unui trombus, denumita ischemia de aport, responsabila pentru infarctul miocardic si episoadele de angina instabila. In multe cazuri ischemia rezulta prin ambele mecanisme.

Mecanismele ischemiei silentioase sunt necunoscute. Investigatiile cercetatorilor au avut drept tinta cinci teorii.

• Prima. Asocierea diabetului cu ischemia silentioasa si infarctul nedureros atribuita unei neuropatii autonome.
• A doua. Pacientii cu ischemie silentioasa prezinta tulburari ale perceptiei altor forme ale durerii, cum ar fi cea care rezulta din electrocutare, ischemia extremitatilor, aplicarea cutanata a caldurii sau insuflarea unui balon in artera coronariana.
• A treia. Pacientii hipertensivi care demonstreaza o incidenta crescuta a ischemiei silentioase au aratat a avea un prag al durerii inalt si reactii diminuate la stimularea pulpei dintelui fata de pacientii normotensivi. S-a sugerat ca acesti pacienti produc o cantitate excesiva de endorfine - opioizi endogeni - care cresc pragul la durere.
• A patra. La pacientii cu ischemie silentioasa de tipul III, episoadele simptomatice pot rezulta printr-o ischemie mai putin severa decit cele simptomatice. La unii dintre acesti pacienti perioadele scurte de ischemie la inregistrarea Holter tind sa fie asimptomatice, in timp ce perioadele lungi sunt insotite de angina. S-a postulat teoria conform careia receptorii la durere nu ar fi stimulati de episoadele usoare de ischemie.
• A cincea. Cea mai recenta investigatie sugereaza ca ischemia silentioasa la unii pacienti poate sa nu fie datorata disfunctiei nervilor periferici ci datorita unui defect in cortexul cerebral. Activarea corticala frontala apare a fi necesara pentru a resimti durere cardiaca. Unele studii arata ca pacientii cu ischemie silentioasa prezinta mesaje dureroase aferenta cardiace prin procesare neurala anormala.

Cauze si factori de risc

Cauzele ischemiei silentioase cuprind

• ateroscleroza este cauza principala pentru 90% dintre bolile ischemice ale inimii
• arterite: lues, panarterita nodoasa, boala Takayasu, trombangeita obliteranta
• anomalii congenitale: origine anormala a arterelor coronare, punti musculare strangulante, fistule, anevrisme
• disectie de aorta extinsa spre coronare
• anevrisme coronariene post-traumatice
• compresiuni extrinseci, in pericardita calcara, embolii coronariene: vegetatii, placi calcare, trombi
• proliferari intimale: post-APTL, postradice, toxice (cocaina)
• boala coronarelor mici-microangiopatie diabetica, amiloidoza.

Factori de risc pentru a dezvolta ischemie silentioasa

• sexul masculin - estrogenii ar avea rol protector
• virsta peste 35 de ani, obezitatea (exista o relatie inversa intre gradul obezitatii si durata vietii), sedentarismul
• agregarea familiala prin ereditate poligenica si prin obiceiuri alimentare
• factori dietetici: consumul caloric excesiv, carente in microelemente
• fumatul (autopoluarea) - exista o corelatie directa intre precocitatea infarctului miocardic si numarul de tigarete pe zi
• factori comportamentali: este predispus tipul psihosomatic A, ambitios, agresiv, nerabdator
• factorii sociali - profesii cu stres crescut
• diabetul zaharat - hiperglicemia- micro- si macroangiopatie
• hiperuricemia, dislipidemia, hipertensiunea arteriala prin stres parietal si trauma hemodinamica.

Semne si simptome

Ischemia silentioasa care apare la un numar semnificativ de persoane, include bolnavii care nu au simptome in prezenta de elemente ischemice cardiace documentate de monitorizarea Holter si testele imagistice cu radioizotopi. Apare frecvent la pacientii cu diabet si cei care au suferit o interventie cardiaca de transplant. Ischemia silentioasa apare la 20% dintre bolnavii de diabet de tipul II.

Pacientii cu ischemie silentioasa au fost impartiti in trei categorii de catre Cohn.

Ischemia silentioasa de tipul I

Este cea mai rar intilnita dintre tipurile de ischemie silentioasa. Apare la pacienti total asimptomatici cu boala cardiaca ischemica obstructiva, acesti pacienti nu experimenteaza niciodata angina pectorala. Unii pacienti cu ischemie silentioasa de tip I nu experimenteaza durere nici in infarctul miocardic acut.

Studiile experimentale a mortii subite, cele postmortem si clinice ale pacientilor cu ischemie miocardica silentioasa si ale celor cu angina pectorala cronica sugereaza faptul ca multi pacienti cu obstructie coronariana extinsa nu experimenteaza niciodata angina pectorala in nici o forma a sa: stabila, instabila, varianta. Acesti pacienti sunt considerati a avea un sistem de alarma contra anginei deficitar.

Tipul II de ischemie silentioasa miocardica

Este forma care apare la bolnavii documentati anterior cu infarct miocardic acut.

Tipul III de ischemie silentioasa miocardica

Este cea mai intilnita forma de ischemie silentioasa. Apare la pacientii cu formele obisnuite de angina cronica stabila, angina instabila si angina varianta. Monitorizati, pacientii cu aceasta forma asociaza disconfort precordial. Bolnavii experimenteaza episoade de ischemie dureroasa si nedureroasa.

Diagnostic

Studii de laborator.

Teste hematologice:

• hemoleucograma poate detecta anemia la pacientii cu miocardiopatie ischemica sau functie sistolica a ventriculului sting scazuta
• poate fi prezenta leucocitoza in infarctul miocardic acut.

Teste biochimice:

• hiperglicemie usoara la pacientii nondiabetici
• profilul lipidic: colesterol total, LDL, HDL, trigliceride, apoproteina, lipoproteina a
• functia tiroidiana, homocisteina.
• markerii cardici: troponinele, cratinin kinaza si izoenzimele, mioglobina.

Teste inflamatorii: proteina C reactiva, peptidul natriuretic tip B.

Studii imagistice.

Electrocardiografia ambulatorie (monitorizarea Holter) - reprezinta inregistrarea electrocardiografica continua pe 24 de ore. Denivelarile de segment ST sunt evaluate ca supradenivelarea sau subdenivelarea ST > si egala cu 1 mm, la 80 de ms dupa punctul J si care sa dureze peste 60 de secunde. Separarea episoadelor este considerata cind linia izoelectrica se mentine cel putin un minut. Se va determina numarul total de episoade ischemice si durata dintre acestea pentru fiecare pacient. Se inregistreaza si frecventa cardiaca la instalarea episodului ischemic.

Ecocardiografia de stres este utila pentru evaluarea pacientilor cu ischemie cronica prin investicarea functiei globale si regionale ale ventriculului sting, a hipertrofiei ventriculare si afectiunile valvulare. Este un test imagistic de perfuzie in repaus si iemdiat dupa exercitii, este ieftin si sigur si permite detectarea ischemiei regionale prin identificarea zonelor de contractilitate anormala. Se pot obtine imagini adecvate la peste 85% dintre pacienti, iar testul poate fi repetat.

Ecografia de stres farmacologic este o optiune pentru pacientii care nu pot face exercitii fizice, care nu pot obtine frecvente cardiace adecvate dupa exercitii si la cei la care calitatea imaginilor ecografice in timpul exercitiilor sau imediat dupa este slaba. Cel mai folosit agent farmacologic este dobutamina care infuzata creste frecventa cardiaca si contractilitatea si determina modificari diagnostice in motilitatea regionala si ingrosari sistolice ale peretilor in timpul ischemiei. Un test alterantiv este cel cu dipiridamol sau adenozina.

Tehnici de cardiologie nucleara si imagistica de perfuzie miocardica de stres incorporeaza toate elementele unei ecografii de stres cu imagistica fluxului sanguin miocardic prin utilizarea de technetiu sau thaliu. Radionuclidul este injectat intravenos la maximul de activitate fizica sau la aparitia simptomelor de angina sau dispnee. Pacientul este incurajat sa efectueze exercitii pentru inca 60 de secunde pentru a asigura captarea miocardica.

Imaginile de stres sunt inregistrate la citeva minute dupa terminarea exercitiilor. In repaus imaginile sunt inregistrate separat pentru a le compara cu cele din stres. Testul este util pentru pacientii cu ischemie cardiaca cronica cu modificari anormale ale electrocardiografiei in repaus si la cei la care raspunsul segnetului ST nu este relevant.

Angiografia coronariana este testul standard de definire a stenozelor coronariene semnificative care trebuie revascularizate prin interventie percutana sau chirurgicala. Sunt disponibile cinci metoda pentru a masura fluxul coronarian in cateterizarea cardiaca:

• termodilutia
• angiografia digitala de substractie
• masuratorile electromagnetice
• velocitatea Doppler
• firele de masurare a presiunii.

Diagnostic diferential

• angina pectorala
• ateroscleroza
• cadiomiopatia dilatativa
• hipertrofica
• diabetul
• insuficienta cardiaca
• hipertensiunea
• anormalitati congenitale coronare
• boala Kawasaki
• infarctul miocardic
• pericardita acuta
• sindromul Wolf-Parckinson-White.

Tratament

Scopul tratamentului ischemiei miocardice este de a ameliora simptomele si de a preveni sindroamele coronariene acute fatale sau nonfatale viitoare. Modificarea factorilor de risc este foarte importanta in reducerea ischemiei miocardice. Se abordeaza utilizarea de statine, inhibitorii enzimei de conversie, aspirina si beta-blocantii. Se urmareste normalizarea tensiunii arteriale, combaterea obezitatii, combaterea dislipidemiei, echilibrarea diabetului zaharat.

Terapia hipertensiuni arteriale.
Terapia hipertensiunii trebuie sa atinga presiunea sistolica arteriala sub 130 mm Hg si a celei diastolice sub 85 mm Hg. La bolnavii cu angina pectorala agentii de prima linie sunt beta-blocantii cum ar fi metroprolol, atenolol sau propanolol, deoarece acestia scad cererea de oxigen prin scaderea frecventei cardiace, a contractilitatii si a stresului mural. Se folosesc si inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.

Terapia hiperlipidemiei.
Statinele cum ar fi atorvastatin, simvastatin, pravastatin, lovastatin sau fluvastatin sunt prima linie pentru tratarea hiperlipidemiei. Utilizarea loc conduce la ameliorarea rapida si semnificativa a dilatatiei dependente de endoteliu a coronarelor si a arterelor periferice. Prezinta avantajul de a stabiliza placa ateromatoasa si a scadea incidenta sindroamelor ischemice coronare prin acest mecanism. Numeroase studii au aratat importanta statinelor in scaderea incidentei infarctului miocardic acut si mortii cardiace subite.

Terapia antianginoasa.
Este principala optiune pentru pacientii cu ischemie silentioasa sau simptomatica. Agentii preferati sunt beta-blocantii in terapie unica. Alternative eficiente sunt blocantii calcici, in particular: nifedipina, felodipina, amlodipina. Glicerina cu actiune scurta este alegerea pentru ischemia miocardica simptomatica acuta.

Terapia antiplachetara.
Este utila in prevenirea si tratamentul sindroamelor coronariene acute prin ruperea placii de aterom si formarea de trombus. Cele mai folosite sunt aspirina, ticlopidina, clopidrogel sau dipiradamol. Dintre acestea aspirina este cea mai eficienta in reducerea riscului de infarct miocardic acut, atac cerebral ischemic si mortii cardiace subite. Inhibitorii de glicoproteine IIb/IIIa, cum ar fi abciximab si eptifibatid sunt utile la pacientii cu angina instabila, mai ales la cei care sunt indicati pentru angioplastie coronariana.

Terapia antrombinica cu heparina standard sau cu greutate mica este utila la pacientii cu angina instabila.

Terapia chirurgicala.

Interventiile coronariene percutane cuprind:

• angioplastia percutana transluminala coronariana cu sau fara stentare
• brahiterapia-iradierea intracoronariana cu dispozitive gamma sau beta
• aterectomia coronariana, angioplastia cu ablatie laser
• tromboliza pe cateter si trombectomia mecanica
• valvuloplastia percutana pentru pacientii cu stenoza aortica sau mitrala.

Tehnici de bypass coronarian cuprind:

• interventie chirurgicala cardiaca deschisa cu folosirea unei pompe de bypass
• interventie cardiaca deschisa pe cord activ contractil
• bypass Keyhole sau incizional minim
• bypass folosind conducte arteriale
• revascularizatie chirurgicala transmiocardica cu laser
• bypass ileal.

Contrapulsatia intra-aortica cu balon reprezinta cresterea presiunii diastolice aortice prin umflarea unui balonas introdus in inima prin cateterizare. Tehnica creste perfuzia miocardica si fluxul de singe miocardic, amelioreaza golirea ventriculului sting si consumul miocardic de oxigen.

Schimbarea modului de viata.
Sunt indicate urmatoarele modificari:

• schimbarea locului de munca, daca acesta presupune stres sau efort fizic excesiv
• renuntarea la sporturile de performanta
• pregatirea actului sexual: minimum doua ore postprandial si cu administrarea unui beta-blocant cu actiune scurta cu o ora inainte
• evitarea drogurilor care cresc consumul de oxigen al miocardului (amfetamine, cocaina, izoproterenol)
• suprimarea fumatului deoarece nicotina are efect de spasm coronarian, creste necesarul miocardic de oxigen, scade eficienta medicatiei antianginoase
• combaterea sedentarismului si antrenament fizic dozat in raport cu toleranta
• evitarea consumului de alcool peste 30 ml/zi care are efect nociv: aport caloric suplimentar inutil, efect hiperkinetic care suprasolicita cordul, efect toxic pentru finra miocardica
• reducerea consumului de cafea.

Prognostic

Prognosticul ischemiei miocardice depinde de:

• acuitatea ischemiei
• totalitatea miocardului implicat
• extinderea vaselor coronariene colaterale
• severitatea sindroamelor ischemice
• gradul de disfunctie miocardica.

Alti factori de risc asociati sunt:

• virsta inaintata
• disfunctia ventriculara stinga.