Ischemia mezenterică cronică

Ischemia mezenterică cronică apare atunci când fluxul sangvin arterial corespunzător sistemului gastrointestinal este redus în urma unui blocaj al vaselor de sânge. Principalele artere abdominale care devin blocate sunt artera celiacă, mezenterică superioară sau mezenterică inferioară. Blocajul trebuie să survină pe cel puțin două din cele trei artere pentru a cauza sindroame ischemice.

 
În majoritatea cazurilor, ischemia mezenterică cronică este cauzată de ateroscleroză care conduce la îngustarea și blocarea vasului. Alte cauze nonateromatoase ale ischemiei mezenterice cronice includ vasculitidele, precum arterita Takayasu. Ischemia cronică mezenterică este mai frecventă după vârsta de 60 de ani, dar poate apărea la orice vârstă. (1)

 
Insuficiența mezenterică cronică nu reprezintă o cauză importantă de mortalitate. Când intervine decesul la acești pacienți, acesta poate fi legat de sindromul ischemic sau de alte cauze cardiace. Complicațiile, precum tromboza acută sau embolismul sunt cauze semnificative de mortalitate ridicată. Pacienții cu ischemie mezenterică cronică prezintă adesea stări de malnutriție secundare evitării alimentației de teama durerilor abdominale postprandiale.

 

Anatomie

Vasele principale ale mezenterului cuprind: trunchiul celiac, arterele mezenterice superioară și inferioară. Trunchiul celiac aduce sânge pentru esofagul inferior, stomac, duoden, ficat, pancreas și splină. Artera mezenterică superioară vascularizează prin ramurile sale regiuni din pancreas, duoden, ileon, colon mijlociu, drept, jejun. Mezenterica inferioară este vasul mezenteric de calibrul cel mai mic și aduce sânge la colonul transvers distal, descendent și sigmoid, cât și pentru rect. (2)

 

Cauze și factori de risc

Ischemia mezenterică poate fi acută sau cronică. În forma acută de ischemie, simptomele apar brusc și declanșează o criză. În forma cronică de ischemie, simptomele se dezvoltă treptat, dar pot progresa rapid la o criză acută fără semne de alarmă.

La 95% dintre pacienți, procesul patologic care conduce la ischemie mezenterică este boala aterosclerotică difuză, care scade fluxul de sânge destinat intestinelor. Pe măsură ce boala aterosclerotică progresează, simptomele se agravează. Mulți pacienți cu ischemie mezenterică cronică au plăci de aterom și cu alte localizări: membrele inferioare, coronare, carotide. Prevalența mare a ateroamelor și cu alte localizări la acești pacienți contribuie la prognosticul lor nefast, mai ales dacă factorii de risc nu sunt controlați. Colateralele dintre cele trei artere mezenterice principale permit adesea compensarea dacă leziunile de stenoză se dezvoltă în unul din cele trei vase de sânge. Astfel este necesară blocarea a cel puțin 2 vase de sânge pentru dezvoltarea ischemiei. Ischemia mezenterică cronică cu perfuzie deficitară intestinală este rar descoperită în practica medicală, dar atunci când apare reprezintă o afecțiune vasculară severă și complexă. (3)

 
Deși mecanismul fiziopatologic prin care ischemia produce durere nu este deocamdată complet înțeles, perfuzia splanhică sugerează un rol cheie al circulației splanhice în reglarea homeostaziei cardiovasculare. În situații precum bolile critice, operațiile majore și efortul fizic intens (toate caracterizate de o cerere crescută de sânge pentru a menține aportul adecvat de oxigen tisular), perfuzia gastrointestinală este adesea compromisă mai rapid decât în cazul altor pături vasculare. În această regiune, hipoperfuzia relativă adesea depășește perioada de hipovolemie.

Afecțiunile implicate mai rar în patogeneza ischemiei mezenterice cronice sunt sindromul de compresiune a arterei celiace (sindromul ligamentului arcuat median) și displazia fibromusculară. Acestea acționează prin aplicarea de presiune externă asupra lumenului arterial.

 
Alte cauze de ischemie mezenterică cuprind:

• disecția aortică, tromboza arterială, tulburările de coagulare;
• insuficiența cardiacă congestivă, hipotensiunea. (2)
  

Factori de risc
Ischemia mezenterică cronică apare mai ales la persoanele peste 60 de ani. Factorii de risc includ:

• fumatul,
• hipercolesterolemia,
• hipertensiunea,
• diabetul zaharat și
• boala arterială coronariană.

 

Semne și simptome

Pacienții cu ischemie mezenterică cronică se prezintă la medic cu următoarele acuze medicale:

• durere abdominală postprandială, în general epigastrică sau periombilicală;
• sitofobie sau frica de a mânca, scădere în greutat;
• istoric de boală vasculară implicând alte organe (infarct miocardic, boală vasculară cerebrală sau boală vasculară periferică). (2) (1)

 
Simptomul clasic este durerea postprandială apărută între 10 minute și 3 ore după masă. Durerea poate deveni atât de severă, încât pacientul poate dezvolta o fobie de alimentație și deveni malnutrit. Unii pacienți cu o singură leziune prezintă durere, în timp ce alții cu până la trei leziuni arteriale sunt asimptomatici, sugerându-se că apariția ischemiei dureroase nu depinde doar de numărul de leziuni arteriale proximale. Unul dintre factorii implicați poate fi localizarea leziunii sau leziunilor. Astfel, când o leziune a mezentericei superioare este localizată inferior de anastomoza cu artera gastroduodenală, ischemia poate apărea mai rapid decât în leziunile proximale. Leziunile distale sunt neobișnuite, deoarece ateromul se dezvoltă rar în părțile distale ale vaselor mezenterice. Ateroscleroza difuză a vaselor viscerale distale este ocazional prezentă, mai ales la pacienții cu diabet și boală renală terminală. Acești pacienți nu pot dezvolta colaterale și pot dezvolta ischemie chiar și după o singură stenoză ușoară. (3)

 
Alte simptome nespecifice cuprind următoarele: greață, vărsături, diaree, constipație și flatulentă.
Deoarece durerea abdominală și scăderea în greutate sunt simptome comune, iar ischemia mezenterică cronică este o patologie mai rară, diagnosticul se pune adesea tardiv. Simptomele se dezvoltă insidios, contribuind la întârzierea diagnosticării. De aceea, în toate grupele de vârstă, mulți pacienți se prezintă târziu la medic, într-un stadiu în care sunt sever malnutriti și subponderali. (3)

 

Diagnostic

Studii de laborator

• hemoleucograma completă care poate demonstra anemia, leucopenia sau limfopenia secundară malnutriției cronice;
  
• biochimia sângelui poate arăta anomalii electrolitice, consecințele malnutritiei, vărsăturilor sau diareei;
  
• testele coagulării: timpul protrombinei, tromboplastina parțial activată și INR-ul;
  
• funcțiile hepatice pot arată hipoalbuminemia prin malnutriție;
  
• testarea scaunului pentru sângerări oculte poate avea rezultate pozitive din cauza infarctizarii intestinului; dacă pacientul se prezintă cu steatoree, o mostră din scaun trebuie trimisă la testare.

Studiile imagistice ale cavității abdominale

Deoarece leziunile ocluzive arteriale viscerale nu sunt specifice pentru diagnosticul de ischemie mezenterică cronică, studiile imagistice abdominale trebuie efectuate pentru a exclude alte cauze. CT-ul cu material de contrast a întregii cavități abdominale poate aduce informații precise asupra bolilor inflamatorii, neoplazice și vasculare. Evidențiază pereții intestinelor subțiri, excluzând un eveniment ischemic acut. La pacienții cu funcție renală bună se pot folosi angiogramele CT ale vaselor mezenterice.

Pentru pacienții cu durere abdominală ameliorată de alimentație (neobișnuit pentru insuficiența mezenterică cronică), endoscopia este efectuată pentru a exclude un ulcer gastric sau duodenal.
Dacă funcția hepatică arată anomalii (în special colestaza) se recomandă o colangiografie RMN pentru a căuta blocaje ale ductelor biliare printr-un carcinom pancreatic sau alte leziuni. (4)  

Studiile imagistice ale arterele viscerale

Când principalele cauze nonvasculare ale durerii abdominale au fost excluse, trebuie studiată vascularizația intestinală. Câteva tehnici reușesc să evidențieze stenozele sau ocluziile arterelor viscerale proximale.
Ecografia duplex este precisă și măsoară velocitatea sângelui prin lumenul arterial (o velocitate peste 275 cm/s este specifică pentru stenoza semnificativă a mezentericei superioare, deși o velocitate end-diastolică peste 45 cm/s poate fi mai precisă).
Angiografia RM și mai recent, CT angiografia, sunt ambele precise. Evaluarea părții proximale a arterelor viscerale este în general suficientă pentru a pune diagnosticul. (3)

 

Tratament

După confirmarea arteriografică a diagnosticului de ischemie cronică mezenterică, pacientul necesită revascularizare endovasculară sau deschisă din cauza riscului de malnutriție, infarct acut, perforație intestinală, sepsis și deces. Rata mare de tromboză impune doar terapia medicală conservatoare, când riscul revascularizarii depășește beneficiile. Terapia cu nitrat poate aduce o ameliorare de scurtă durată și nu este curativă. Se recomandă terapia anticoagulantă cu warfarina. (9)

Intervenția chirurgicală

Indicațiile terapiei chirurgicale în cazurile de ischemie mezenterică cronică includ:

• peritonita, hemoragia masivă, febra recurentă sau sepsisul;
• continuarea simptomelor mai mult de 3 săptămâni;
• colonopatia cronică cu pierdere de proteine;
• colita segmentară cronică cu ulcerație;
• strictura ischemică simptomatică colonică.

Posibilitățile chirurgicale pentru ischemia mezenterică cronică cuprind:
angioplastia cu sau fără plasare de stent;
revascularizarea chirurgicală. (7)

 
Alegerea uneia dintre cele două variante terapeutice depinde de multipli factori individuali. Accesul tehnic și rata de supraviețuire pentru cele două proceduri sunt similare. Comparată cu revascularizarea deschisă, stentarea este asociată cu morbiditate și mortalitate perioperatorii scăzute și durată scurtă a internării. Dar mai este asociată și cu o rată crescută a recurenței și a necesității de a se reinterveni. În prezent, se preferă revascularizarea deschisă dacă pacientul are o speranță lungă de viață și stare nutrițională bună. Terapia endovasculară este o alternativă bună în cazurile de malnutriție sau cu speranță scurtă de viață. Preferința pacientului, vârsta, comorbiditățile și experiența medicului joacă toate roluri importante în decizie. (6)

Corectarea chirurgicală se realizează prin următoarele tehnici:

• endarterectomia transaortică a trunchiului celiac sau arterei mezenterice superioare;
• bypass retrograd din artera iliacă externă;
• bypass anterograd cu orientarea cea mai bună a grefei spre aortă.

Reimplantarea arterei mezenterice nu este recomandată din cauza dificultății tehnice.
Preoperator pacientul va fi tratat inițial cu papaverină intra-arterială pentru a reduce riscul de spasm arterial. Se vor corecta tulburările electrolitice și deficitul nutrițional. Se vor efectua o radiografie toracică și un scanning dipiridamol-thalium. Colonul va fi pregătit cu o noapte înaintea operației, iar pacientul nu va consuma nimic cu 12 ore înainte. (9)

 

Prognostic și evoluție

În urma comparării celor două aborduri terapeutice chirurgicale în diferite studii, s-a observat că pacienții din grupul endovascular au o durată a spitalizării mai scurtă, în timp ce mortalitatea la 30 de zile, frecvența complicațiilor și supraviețuirea la 3 ani au fost la fel pentru cele două grupuri. (8)