Intoxicatiile la copil

Numim intoxicatie la copil ansamblu de tulburari cauzate de absorbtia voluntara sau nu, de catre un copil, a unei substante toxice.
Intoxicatiile la copii reprezinta o patologie evitabila. Morbiditatea si mortalitate prezinta o incidenta mai ridicata la varsta copilariei.

O clasificare uzuala a intoxicatiilor ar putea fi urmatoarea:

• intoxicatii accidentale prezente frecvent la varste mai mici;
• intoxicatii voluntare cu o incidenta crescuta la pubertate, adolescenta, in special la fete;
• intoxicatiile iatrogene, ce apar atunci cand este depasita doza.

Dintre toxicele intalnite mai frecvent la copii amintim:

• medicamente: analgezice, antitusive, antigripale, sedative, hipnotice, anxiolitice, topice;
• substante utilizate in scop gospodaresc: detergenti, caustice, hidrocarbur, pesticide, cosmetice;
• plante: matraguna (Atropa belladona), maselarita, ciumafaie, ciuperci.
• monoxid de carbon (CO), gaz metan.

Simptomele sugestive pentru intoxicatii la copii sunt: aparitia rapida de semne si simptome neurologice, respiratorii, cardiovasculare la un copil anterior in perfecta stare de sanatate.

Diagnosticul de intoxicatie la copil se stabileste in primul rand pe baza anamnezei. Aceasta precizeaza uneori expunerea la toxic, natura toxicului (tablete, lichid), istoricul incidentului. Este necesar stabilirea diagnosticul diferential cu: suferinte ale sistemului nervos central (SNC) (stari comatoase, meningita, encefalita), boli ale tubului digestiv (enterite, gastroenterite), stari convulsive.

Examenul obiectiv evidentiaza semne si simptome sugestive pentru o intoxicatie: halena, modificarea culorii urinii, semne neurologice (tulburari de echilibru, diminuarea sau exacerbarea reflexelor, stari comatoase).

In literatura de specialitate grupul de simptome sugestive pentru o anumita intoxicatie poarta denumirea de toxidrom.
Simptomatologia intoxicatiei cu organofosforice se caracterizeaza prin: mioza, facies livid/cianotic, hipersecretie (semn de edem pulmonar acut), fibrilatii musculare.

Intoxicatia cu antidepresive triciclice (imipramina) se caracterizeaza prin: convulsii, aritmie extrasistolica si midriaza.

Intoxicatia cu belladona se caracterizeaza prin urmatoarea simptomatologie: agitatie extrema („prinde muste”), halucinatii, midriaza, facies vultuos, tegumente uscate, febra, tahicardie, miscari involuntare.

Cu ajutorul examinarilor de laborator se stabileste diagnosticul toxicologic prelevandu-se probe de urina si sange care evidentiaza prezenta de toxicului (exemplu: salicilati, paracetamol).
Diagnosticare prin administrare de antidoturi este o alta metoda de ce identifica prezenta intoxicatiilor de un anume tip: administrarea de naloxon diagnosticheaza intoxicatia cu opiacee, iar o toleranta ridicata la atropina este sugestiva pentru intoxicatia cu organofosforice.

•  Tratamentul in cazul unei contaminari oculare consta in: spalatura abundenta cu apa si ser fiziologic timp de 10-20 minute, precum si consult oftalmologic.

•  In cazul in care copilul prezinta o intoxicatie produsa printr-o contaminare respiratorie se regasesc urmatoarele efecte: leziuni pulmonare acute cauzate de substante caustice, substante clorurate; leziuni pulmonare cronice cauzate prin inhalatia de talc, siliciu; efect cancerigen pulmonar produs prin inhalare de azbest; efect asfixiant ce apare la intoxicatia cu azot, metan, CO.
Terapia in acest caz consta in: scoaterea bolnavului din mediu, administrare de oxigen (O2), bronhodilatatoare, respiratie artificiala.

•  Contaminarea orala se recunoaste prin urmatoarea simptomatologie: leziuni locale (iritatie, arsuri), aspiratie si/sau absorbtie sistemica.
Terapia consta in: decontaminarea toxicului de la poarta de intrare cu tinctura de ipeca 30 ml (copil mai mare de 1 an), 15-20 ml (6-12 luni); stimularea mecanica a faringelui, apomorfina. Contraindicatiile acestei metode terapeutice sunt: in cazul de precoma, coma; atunci cand copilul a inghitit caustice, in intoxicatii cu hidrocarburi, in hipertensiune arteriala (HTA), boli cardiace si respiratorii severe.
O alta metoda terapeutica este spalatura gastrica ce se face cu 10 ml/kg ser fiziologic; se retine lichid pentru examenul toxicologic. Contraindicatiile metodei sunt: in cazul ingestiei de caustice, hidrocarburi; in starile convulsive si coma.
Terapia prevede si administrarea de carbune activ in doza de 15-50 grame.
Dintre laxative se administreaza sulfat de magneziu (Mg), sulfat de sodiu (Na), citrat de Mg. Acestea se contraindica la pacientii cu insuficienta cardiaca, boli renale, la cei cu ingestie de substante corozive si ileus.

Spalatura intestinala este o alte metoda terapeutica. Aceasta consta in introducerea de substanta salina izotona in cantitate mare in stomac. Spalatura intestinala este eficienta in cazul ingestiei de toxice cu absorbtie lenta (fier tablete, teofilina). Scopul acesteia este eliminarea toxicului deja absorbit. In acest sens se creste debitului urinar printr-un aport crescut de lichide; se face perfuzie endo-venoasa (PEV) cu ser fiziologic, glucoza. Debitul urinar se poate creste si prin administrarea de diuretice, cum ar fi furosemid. Modificarea pH-ului urinar induce o diureza alcalina in cazul intoxicatiei cu acid salicilic sau o diureza acida in cazul intoxicatiilor cu substante bazice. Dintre metodele extracorporeale care duc la cresterea debitului urinar sunt: hemodializa utilizata pentru toxice nelegate de proteinele care circula liber in sange-metanol, etilenglicol, salicilati, litiu, teofilina.

Pentru ingestia fiecarui toxic exista cate un antidot, dupa cum urmeaza:

• daca toxicul este paracetamolul antidotul este N-acetilcisteina;
• in intoxicatia cu insecticide, organofosforice antidotul este atropina, pralidoxina (Toxogomin);
• toxicul reprezentat de benzodiazepine are ca antidot flumazenil;
• daca toxicul este reprezentat de beta-blocante, antidotul este glucagonul;
• in intoxicatia cu cianuri se utilizeaza ca antidot nitrit de amil si sodiu, tiosulfat de sodiu;
• in intoxicatia cu acid hidrafluoric se administreaza ca antidot gluconat de calciu;
• toxicul reprezentat de izoniazida are ca antidot vitamina B6;
• toxicul reprezentat de metanol are ca antidot etanolul;
• in cazul intoxicatiei cu arsenic se utilizeaza ca antidot dimercaptopropanol;
• pentru intoxicatia cu fier antidotul specific este deferoxamina;
• intoxicatia cu methemoglobinizante are ca antidot albastru de metil, vitamina C;
• opiaceele in rolul de toxic au ca antidot naloxon;
• intoxicatia cu warfarina se trateaza cu antidotul specific reprezentat de vitamina K;
• in cazul intoxicatiei cu plumb se foloseste ca antidot dimercaptopropanol.

Intoxicatie cu plumb (Pb)

Intoxicatia cu plumb anorganic poate fi reintalnita in intoxicatiile cu urmatoarele substante: monoxid de plumb, bioxid de plumb, carbonat de plumb si intoxicatia cu plumb organic in intoxicatia cu substanta gen tetraetil de plumb.

Imprejurari in care se poate produce intoxicatia cu plumb:

• consum de apa vehiculata prin tevi cu plumb
• ustensile de bucatarie
• zugraveli cu pigmenti de plumb
• jucarii de plumb
• ingestia de pamant contaminat cu plumb
• profesii.

Excesul de plumb conduce la urmatoarele fenomene toxice:

• inhibarea hemoglobinosintezei si inhibarea formarii hemului
• alterarea membranei eritrocitare
• actiune neurotoxica
• actiune vasculotoxica.

In consecinta, se produce o anemie, granulatii bazofile in eritrocite cu o crestere a porfirinei eritrocitare si cresterea sideremiei.
Se produc leziuni vasculare in special la nivelul sistemului nervos central (SNC) afectand structurile profunde. De asemenea, apar si leziuni la nivelul nervilor periferici determinand degenerescenta mielinei din structura axonilor. Leziunea renala poate determina insuficienta renala cronica (IRC) cu hipertensiune arteriala (HTA).

Semne clinice in intoxicatia cu plumb anorganic sunt:

• iritatii gastrointestinale: greturi, varsaturi
• dureri abdominale
• crampe musculare, slabiciune musculara
• parestezii
• coma.

Inhalarea unei cantitati de oxid de plumb determina: sete, colici abdominale, varsaturi, fenomene nervoase, crize hemolitice ce duc la aparitia hemoglobinuriei.
Encefalopatie saturniana se manifesta prin: cefalee violenta, insomnie, cosmaruri, agitatie sau depresie, delir, halucinatii, tremor, paralizii, dezorientare temporo-spatiala, tulburari vizuale, pareze de nervi cranieni, convulsii, coma.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului fizic care evidentiaza hiperexcitabilitate osteotendinoasa, modificari ale fundului de ochi (edem, staza, hemoragii retiniene), precum si leziuni renale pana la instalare insuficientei renale cronice.
Investigatiile de laborator evidentiaza cresterea acidului delta levulinic si a coproporfirinelor. Se diagnosticheaza si o anemie cu granulatii bazofile si hipersideremie.

Tratamentul consta in spalatura gastrica cu solutie de bicarbonat 1% si sulfat de magneziu (Mg) 1%.
Combaterea durerilor se face cu papaverina, atropina si scobutil.
Se face reechilibrare hidroelectrolitica
Tratamentul chelator consta in administrarea de D- penicilamina 600 mg/m2, EDTA 1500 mg/m2, Dimercaprol (BAL) 500 mg/m2, Ca EDTA in doza de 50 mg/Kg/zi (20 mg/min) timp de 5-7 zile.
Atentie la leziunile renale.

Intoxicatia cu tetraetil de plumb

Tetraetilul de plumb este un compus organic foarte toxic utilizat in cresterea cifrei octanice a benzinei. Anionul organic de plumb patrunde rapid la nivelul sistemului nervos central (SNC).

Simptomatologia se caracterizeaza prin: somn agitat cu cosmaruri, cefalee, anorexie, greturi, bradicardie, hipotensiune, transpiratii, hipersalivatie, tremor, delir, halucinatii, dezorientare temporo-spatiala, tulburari de mers si de echilibru, reflexele osteo-tendinoase (ROT) exagerate, convulsii, coma.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenelor de laborator. Astfel se evidentiaza o cantitate ridicata de plumb in urina in contrast cu plumbemia neglijabila (deosebire de intoxicatie cu plumb anorganic). Valorile plumburiei depasesc 350 μg % (normal acestea sunt 180 μg %). Valorile plumbemiei nu depasesc 30 μg %.
Coproporfirinele si acidul delta-levulinic au valori normale; in intoxicatia cu plumb anorganic sunt crescute.

Tratamentul este simptomatic pentru convulsii. Corectarea tulburarilor hidroelectrolitice este importanta pentru a mentine in parametri normal semnele vitale.
Se administreaza vitamina B6. Chelatorii nu sunt eficace.

Intoxicatie cu paracetamol

Paracetamolul este o substanta analgezica si antipiretica. Actiunea acestuia determina scaderea rezervelor de glutation pana la necroza hepatica.

Tablou clinic in primele 12-24 ore prezinta: anoxie gradul I, transpiratii, paloare apoi semne de hepatotoxicitate: dureri in hipocondrul drept, icter, hemoragie, coma, cresterea TGP, TGO, cresterea bilirubinemiei, hipoglicemie.
Evolutia bolii este spre moarte sau vindecare.

Tratamentul consta in provocare de varsaturi, spalatura gastrica.
Antidotul este N acetil cisteina administrat in doza de 140 mg/Kgc, apoi 70 mg/Kgc la 4 ore.
Se administreaza si vitamina K1 1-2 mg intra-venos si se face perfuzie cu glucoza si electroliti.