Intoxicația cu mercur

Intoxicația cu mercur este o pleiadă de semne și simptome cauzate de expunerea la cantități suficiente de mercur sau derivați ai acestuia. Mercurul este un element spontan prezent în natură, dar absent din corpul uman, care poate cauza efecte nocive asupra sănătății, chiar la doze foarte mici. În trecut, această intoxicație purta denumirea de „boala pălărierului nebun”, întrucât această profesie utiliza mercurul topit în procesul de producție și lucrătorii prezentau simptome neurologice, deoarece inhalau cantități mari de vapori de mercur.

Mercurul poate fi prezent în trei forme:

• Compus elementar – mercurul lichid, argintiu, folosit în termometrele clasice
• Săruri anorganice de mercur (mercur metalic, mercur mercuros) – folosit pentru producerea bateriilor
• Mercur organic (metilmercur) – găsit în carnea de pește contaminată

Mercurul este toxic indiferent de calea de expunere, care poate fi:

• Inhalarea vaporilor de mercur
• Ingestia produselor alimentare, a apei contaminate sau a mercurului din obiecte casnice
• Utilizarea produselor medicamentoase sau cosmetice topice (remedii populare, creme, unguente contaminate)

Principalele efecte ale mercurului în organismul uman privesc afectarea sistemului nervos. Femeile însărcinate, fătul și copiii mici sunt în special vulnerabili la efectele toxice ale mercurului.

Simptomele pot include:

• Tremor
• Tulburări de vedere sau auditive
• Afectarea memoriei
• Durere de cap
• Dureri abdominale, greață, vărsături, diaree
• Respirație dificilă

Intoxicația cu mercur poate fi acută, în urma expunerii la o doză mare a acestui compus (de obicei, în context profesional sau accidental) sau cronică, prin acumularea mercurului în organism de-a lungul timpului (profesional sau datorată consumului de pește contaminat).

Diagnosticul intoxicației cu mercur se realizează pe baza evaluării concentrației acestui element în sânge, urină și unele țesuturi.

Tratamentul intoxicației cu mercur include oprirea contactului cu sursa de agent toxic, medicamente chelatoare (care elimină mercurul din organism) și gesturi terapeutice de suport vital, atunci când intoxicația este severă. (1, 2)

Am spart un termometru cu mercur; cum pot evita intoxicația cu mercur?

Termometrele clasice conțin o cantitate foarte mică de mercur, în jurul a 3 grame. Atunci când se sparge un termometru, mercurul din interior se agreghează sub formă de biluțe mici, argintii. În plus, o parte din acesta se poate transforma în vapori care pot fi inhalați. În general, este vorba despre o cantitate mult prea mică pentru a cauza probleme de sănătate dacă este înghițită sau intră în contact cu pielea. Totuși, vaporii pot fi periculoși, motiv pentru care se recomandă curățarea cu grijă a locului unde s-a produs incidentul, respectând câteva măsuri de precauție:

• Se eliberează camera de persoane și animale, care pot fi atrase de strălucirea mercurului
• Se ventilează camera, lăsând ușile și ferestrele deschise, timp de câteva minute, pentru a evita inhalarea vaporilor
• La curățarea sticlei și a mercurului se utilizează mănuși de cauciuc și haine vechi
• Se poate utiliza hârtie adezivă, o bucată de carton sau o sticlă de plastic pentru a ridica biluțele de mercur de pe podea
• Se șterge suprafața pe care a stat mercurul cu o cârpă umedă
• Se colectează bucățile de sticlă, bilele de mercur și cârpa utilizată la șters într-o pungă de plastic, care se închide apoi ermetic
• Atunci când biluțele de mercur s-au împrăștiat în încăpere, se poate utiliza o lanternă pentru a le descoperi, întrucât acestea reflectă lumina
• Se lasă camera să se aerisească cel puțin 24 de ore după incident
• Nu se folosește aspiratorul, deoarece favorizează producerea vaporilor toxici
• Dacă hainele au atins mercurul, se aruncă, nu se spală nici măcar la mașina de spălat
• Pielea care a intrat în contact cu mercurul se spală sub jet de apă timp de câteva minute.

În general, fiind vorba despre o cantitate foarte mică, contactul cu mercurul din termometru este practic non-toxic. Poate fi vorba despre efecte toxice când un copil mic ingerează întreaga cantiate de mercur și/sau inhalează vaporii produși. Totodată, pot fi prezente simptome la o persoană anterior expusă cronic, care nu s-a manifestat încă clinic. Este necesară prezentarea la medic dacă apar:

• Tuse, eventual cu sânge
• Respirație dificilă
• Durere, senzație de arsură, constricție în piept
• Tremor, iritabilitate (4)

Cauze și factori de risc

Intoxicația cu mercur se datorează contactului cu acest element, care poate fi prezent în mediu sub 3 forme principale.

Mercur elementar

Este mercurul din termometre, prezent în stare lichidă, insipid și de culoare argintie, ce se transformă în vapori la temperatura camerei și pătrunde în organism prin inhalație. Fiind solubil în lipide, trece din alveolele pulmonare în sânge, și este convertit într-o formă anorganică în interiorul eritrocitelor. Această formă are solubilitate și permeabilitate scăzută în corpul uman, dar o mică fracțiune de mercur elementar persistă și cauzează simptome la nivelul sistemului nervos central. Mercurul elementar trece cu ușurință bariera placentară.

Se întâlnește în:

• Termometre clasice
• Materiale folosite pentru plombele dentare (amalgam)
• Becuri cu fluorescență
• Întrerupătoare de curent

Mercur anorganic

Se găsește sub mai multe forme, mai comune fiind sărurile de mercur ce includ mercur elementar, mercur mercuric (Hg2+) sau mercuros (Hg1+). Pătrunde în organism în principal pe cale orală, dar o parte mică poate fi absorbită prin contactul cu epidermul. La locul de contact, are efect coroziv. Circa 10% din mercurul anorganic ingerat este absorbit și se distribuie în organism într-un mod inegal, din cauza solubilității reduse în lipide. Afectează în principal rinichii, pe unde se elimină insuficient. Majoritatea mercurului anorganic se elimină pe cale digestivă. În expunerile cronice, ionul de mercur se poate acumula și în sistemul nervos central, dând semne neurologice.

Se întâlnește în:

• Baterii
• Remedii tradiționale, în unele culturi (China)
• Medicamente antiseptice, fungicide, diuretice (puțin disponibile în prezent)
• Produse cosmetice ce realizează albirea tenului (deși este interzisă utilizarea lor în prezent, concentrații de mercur peste nivelul de siguranță sunt în continuare descoperite în această industrie)

Mercur organic

Apare în principal prin metilarea mercurului anorganic, găsit în mod natural sau deversat în mediu, de către anumite microorganisme. Animalele (mamiferele și mai ales peștii) din vârful lanțului trofic acumulează cel mai mult mercur. Acesta nu se distruge prin prepararea termică a cărnii.
Mercurul organic se găsește sub 3 forme chimice: derivați de alchil cu lanț scurt, cu lanț lung și derivați aril. Mercurul organic se absoarbe mult mai bine pe cale digestivă, decât cel anorganic, fiind mai solubil în lipide și având o ușoară corozivitate. O parte dintre compuși (cei aril și alchil cu lanț lung) sunt transformați în forme anorganice și se comportă similar în organism, dar substanțele de tip alchil cu lanț lung rămân stabile chimic și se distribuie uniform în organism. Se acumulează în sistemului nervos central, rinichi, ficat, piele, păr, eritrocite și traversează bariera feto-placentară.

Sursele de mercur organic sunt:

• Pește, mamifere și fructe de mare (metilmercur)
• Unele antiseptice
• Thimerosal (compus utilizat pentru conservarea vaccinurilor) (2, 3)

Semne și simptome

Semnele și simptomele intoxicației cu mercur pot fi nespecifice și este esențială interpretarea lor în contextul unui istoric de expunere la toxic (profesional, alimentar sau accidental) .

Semnele și simptomele unei intoxicații acute (expunerea la o doză mare, într-o perioadă scurtă) sunt diferite în funcție de calea de expunere:
Digestivă

• Mucoasa orală de culoare cenușie
• Dureri abdominale
• Vărsături
• Hematochezie (eliminare anală de sânge proaspăt)

Respiratorie

• Oboseală
• Febră
• Cefalee
• Durere abdominală, vărsături
• Dispnee
• Senzație de constricție și durere în piept
• Detresă respiratorie acută
• Palpitații, creșterea tensiunii arteriale

După câteva zile, apar și alte manifestări sistemice:

• Tremor
• Gust metalic
• Stomatită, gingivită
• Pierderea dinților
• Oligo-anurie, hematurie, proteinurie

Expunerea cronică la mercur, fie prin consumarea de preparate marine conținând acest element, fie pe cale profesională, produce în primul rând efecte neurologice. Acestea pot fi prezente și în cazul intoxicației acute, dar după expunerea pe termen lung se intensifică și pot deveni ireversibile.
Pot fi prezente:

• Ataxie (incapacitate de a coordona mișcările)
• Tulburări vizuale (îngustare a câmpurilor vizuale, apariția de „pete”)
• Tremor
• Parestezii (amorțire, senzație de furnicături, în special la nivelul feței și a extremităților)
• Pierderea auzului
• Disartrie (incapacitate de a vorbi, de cauză neurologică)
• Tulburări cognitive, ale memoriei, labilitate emoțională

Există, însă, și sindroame tipice pentru expunerea la mercur, dar rar pot fi identificate ca atare:

• Febra fumului de metal – sindrom apărut în intoxicația acută cu vapori de mercur care include febră, fatigabilitate, dispnee, cefalee, crampe abdominale și vărsături, tulburări urinare și durere la ejaculare
• Eretism – sindrom ce apare în cadrul expunerii cronice la mercur anorganic și cuprinde insomnie, excitabilitate, anxietate, iritabilitate, labilitate emoțională și retragere socială.
• Acrodinie – poate apărea în cazurile severe de intoxicație cu mercur anorganic. Cuprinde eritem palmar și plantar, pierderea părului, erupție cutanată cu descuamare și prurit, tahicardie, hipertensiune arterială, diaforeză, insomnie, anorexie, fotofobie, reducerea tonusului muscular, diaree/ constipație. (2, 5, 6)

Diagnostic

Clinic

Diagnosticul intoxicației cu mercur se bazează în primul rând pe documentarea expunerii la acest toxic. Se chestionează pacientul sau familia, în cazul pacienților pediatrici, despre următoarele aspecte:

• Dacă lucrează într-un mediu în care se folosesc compuși cu mercur (laboratoare de chimie, fabricarea de becuri cu fluorescență, termometre, pesticide, antiseptice, amalgam dentar)
• Are obturații multiple de amalgam
• A primit sau și-a auto-administrat recent anumite medicamente alopate (antiseptice, antifungice vechi), tradiționale (chinezești) sau unguente pentru deschiderea tonului pielii
• A existat recent un accident privind mercurul (de exemplu, un copil care a spart un termometru și apoi a înghițit mercurul)
• Ce cantitate de pește consumă și cu ce frecvență
• Tipul de pește consumat și sursa sa

Deoarece nu există manifestări patognomonice pentru intoxicația cu mercur, diagnosticul poate fi întârziat, în special în cazurile fără prezentare acută. În general, toxicitatea este sugerată de:

• Tremor
• Ataxie
• Disartrie
• Tulburări senzitive distale
• Pierderea auzului
• Îngustarea câmpului vizual
• Tulburări cognitive, labilitate emoțională
• Modificări ale pielii (dermatită de contact)
• Modificări ale cavității orale (stomatită, gingivită, pierderea dinților)

Cele 3 sindroame tipice intoxicației cu mercur (eretismul, în expunerea cronică, febra fumului de metal în cea acută și acrodinia) pot fi absente sau doar schițate în ambele tipuri de intoxicații. (2)

Paraclinic

Explorări de laborator
Determinarea concentrației de mercur din sânge, urină și uneori, mostre de țesut, reprezintă principalul set de investigații necesar petru a diagnostica intoxicația cu mercur. Nu există un consens în privința dozelor considerate toxice.

Mercurul sangvin
În general, se consideră că persoanele fără expunere la mercur ar avea un nivel sangvin al acestui element sub 2 mcg/ dL, dar care poate fi mai crescut la consumatorii de pește. Un studiu american a arătat că nivelul „normal” al mercurului sangvin este de circa 7 mcg/ dL. La concentrații sangvine de 20 mcg/ dL, apar efectele neurologice. Metilmercurul se concentrează în eritrocite și jumătate din concentrația inițială este epurată în circa 44 de zile. Astfel, este utilă dozarea sa în intoxicațiile acute. Caracteristic pentru intoxicația cu metilmercur este rata înaltă a mercurului din sânge la plasmă, de 20:1, care este mult mai mică în cazul mercurului anorganic. Acesta se distribuie în multiple țesuturi, motiv pentru care investigarea concentrației sangvine este inutilă în intoxicația cronică.

 

Mercurul urinar
Concentrația mercurului urinar peste 10-20 mcg/ dL sugerează intoxicația cu mercur. Este o investigație destul de fiabilă pentru diagnosticul intoxicației cu mercur anorganic sau elemental, dar nu este de ajutor pentru detecția metilmercurului, care se elimină în principal prin materiile fecale. Concentrația urinară a mercurului poate fi utilizată și pentru a evalua eficiența terapiei.

Mercurul din firele de păr

Acumularea mercurului în organism poate fi evidențiată prin analizarea concentrației sale în firul de păr. Datorită posibilității mercurului de a contamina firul de păr direct din mediu, această investigație este considerată sensibilă doar pentru mercurul organic. Astfel, analiza firului de păr este foarte utilă pentru a diagnostica o intoxicație cronică, de regulă cu metilmercur.

Studii imagistice
Mercurul este un element radioopac, motiv pentru care se poate utiliza o radiografie standard pentru a evidenția biluțele de mercur ingerate. Există puține cazuri în care mercurul elementar a fost injectat subcutanat, caz în care radiografia confirmă diagnosticul.

Imagistica prin rezonanță magnetică nucleară evidențiază modificările cerebrale semnificative pentru intoxicația cu mercur. Cel mai frecvent este prezentă atrofia corticală, în regiunile calcarine, parietale și cerebel. La pacienții cu prezentare neurologică, RMN-ul este util pentru a exclude alte afecțiuni. (2)

Tratament

Tratamentul intoxicației acute

Atunci când s-a produs expunerea la o cantitate mare de mercur într-o perioadă scurtă, starea pacientului poate fi gravă. După asigurarea patenței căilor respiratorii, se impune înlăturarea toxicului de pe haine sau tegumente (când este cazul) și rehidratarea agresivă. În cazul ingestiei de mercur anorganic, se poate practica lavajul gastric. În plus, în ingestia oricărui tip de mercur se poate administra cărbune activat. Hemodializa poate fi indicată atunci când funcția renală este sever afectată.

Tratamentul chelator

Agenții chelatori se administrează imediat după diagnosticul intoxicației cu mercur. Aceștia conțin grupări thiol, care leagă mercurul. Medicamentele care pot fi utilizate includ:

• Dimercaprol – agentul clasic, utilizat în intoxicația acută cu mercur anorganic; se administrează intramuscular sau topic
• Acid dimercaptosuccinic (DMSA sau succimer) – pentru intoxicația acută în care pacienții au inhalat vapori de mercur, sau în cazul expunerii cronice; se administrează oral
• Polythiol – rășină care nu se absoarbe digestiv și ajută la decontaminarea tractului intestinal

Terapia chelatoare nu elimină tot mercurul din organism și este esențială identificarea sursei de toxicitate și prevenirea expunerilor ulterioare. (2)

Profilaxia intoxicației cu mercur

Pentru a preveni expunerea la mercur, se pot lua următoarele măsuri:

• Se evită folosirea mercurului metalic în context casnic
• Se respectă normele de siguranță și protecție a muncii, în meseriile cu risc de expunere
• Se înlocuiesc termometrele sau barometrele vechi cu aparate fără mercur
• Se curăță cu grijă și respectând toate normele de precauție orice vărsare accidentală de mercur
• În cazul unei cantități mari de mercur, se contactează autoritățile pentru a realiza decontaminarea zonei
• Se oprește utilizarea medicației vechi ce conține mercur și nu se mai ține în casă, la dispoziția copiilor
• Se evită remediile populare chinezești și a cremelor de față cu efect de albire, suspecte de a conține mercur
• Se limitează consumul de pește sub 350 de grame pe săptămână și se evită peștii mari (rechin, pește-spadă, macrou uriaș), în favoarea celor cu risc mic de contaminare (ton, somon, creveți, pollak)
• Când se consumă pește din apele locale, este recomandată informarea cu privire la componența apei (5)

Concluzii

• Intoxicația cu mercur este mult mai rară decât în trecut, dar și acum există un risc crescut pentru lucrătorii din anumite industrii, populațiile din zone industriale unde se deversează mercur și persoanele care consumă frecvent cantități mari de pește.
• Copiii și feții nenăscuți poartă un risc crescut pentru afectări severe.
• Semnele și simptomele sunt puțin specifice și mai frecvent apar oboseala și tulburările senzoriale.
• Tratamentul de eliminare a mercurului din organism nu este unul 100% eficient, motiv pentru care este importantă oprirea expunerii la sursa de mercur și prevenirea expunerilor ulterioare.
• Atunci când zona este curățată corespunzător, nu există niciun risc asociat cu spargerea unui termometru clasic. (2, 5)