Intoxicația cu Digoxin

Digoxinul este un glicozid cardiac derivat din plante, utilizat în tratamentul insuficienței cardiace cronice, al fibrilației atriale și tahicardiei supraventriculare prin reintrare.
Intoxicația cu Digoxin este mai rară în ultimii ani datorită monitorizării pacienților a concentrației plasmatice de digitale și atenției sporite asupra interacțiunilor medicamentoase.

Intoxicația acută poate apărea neintenționat, în scop suicidal sau supradoză pentru ucidere sau prin ingestie accidentală a plantelor care conțin glicozidul cardiac.
Intoxicația cronică poate apărea în urma insuficienței renale, a deshidratării, a diselectrolitemiilor sau a interacțiunii medicamentoase.
Tulburările de ritm și frecvență cardiacă pot reproduce aproape orice aritmie cunoscută.

Fiziopatologie:

Glicozidele cardiace produc vasoconstricție arterială și venoasă în sistemul musculaturii netede.

Efectul inotrop pozitiv are două componente:

• Inhibarea directă a membranei care leagă sodiu și a pompei Na/K-ATPazei, care conduce la o concentrație intracelulară crescută de calciu
• Influx lent de calciu, cu obținerea platoului a potențialului de acțiune

Digoxinul se leagă specific de pompa Na/K-ATPaza, inhibă activitatea ei enzimatică și transportă potasiul în fibră și intră sodiul în celulă, prin transport activ. Ca rezultat, crește sodiul intracelular și scade potasiul intracelular. Calciul din fibra musculară este dat la schimb sodiului de un sistem de transport condus de gradientul acestor ioni și de potențialul transmembranar. Influxul de sodiu este corelat cu efectul inotropic pozitiv al Digoxinului.
Doza zilnică terapeutică variază între 5-15 mcg/kg. Absorbția Digoxinului din tablete se face în proporție de 70-80%, cu o biodisponibilitate de 95%. Excreția renală este în proporție de 60-80%.
Debutul acțiunii după administrare orală este la 30-120 minute, iar după administrare venoasă, la 5-30 minute. Efectul maxim per os, la 2-6 ore, IV la 5-30 minute. 1% din cantitatea totală din corp se află în ser, din care 25% este legată de proteine.

Tablou clinic:

• Letargie
• Somnolență
• Fatigabilitate
• Neuralgie
• Cefalee
• Amețeli
• Confuzie
• Halucinații
• Parestezii
• Durere neuropată
• Crize epileptice (rar)

Oftalmologic:

• Vederea în galben-verde este un semn precoce, dar poate apărea și vederea în roșu, albastru sau alb
• Vedere încețoșată
• Fotofobie
• Fotopsie
• Acuitate vizuală scăzută
• Xantopsie
• Ambliopie tranzitorie
• Scotoame

Gastrointestinal:

• Anorexie
• Scădere în greutate
• Grețuri
• Vărsături
• Durere abdominală
• Diaree
• Ischemie mezenterică (la administrare IV)

Cardiovascular:

• Palpitații
• Dispnee
• Sincopă
• Edeme
• Bradicardie
• Hipotensiune

Examen obiectiv:

a) Perioadă asimptomatică (câteva minute-câteva ore de la ingestie, la doză unică)
b) Perioadă simptomatică:

• Grețuri, vărsături, somnolență sunt cele mai comune simptome.
• Tuburările oftalmologice sunt prezente în cazul intoxicației cronice.
• Starea mentală se modifică în funcție de severitatea intoxicației.
• Hipotensiune la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică sau secundară deshidratării în urma administrării pe cale orală a digitalicelor.
• Instabilitate hemodinamică datorită aritmiilor sau acutizării insuficienței cardiace cronice.
• Cardiomegalie.
• Tahipnee.
• Raluri crepitante bazale asociate insuficienței cardiace.
• Hepatomegalie de stază.
• Reflux hepatojugular prezent.
• Edeme la nivelul membrelor inferioare datorită decompensării cardiace sau insuficienței renale.

Diagnostic:

• Concetrația plasmatică a Digoxinului (interval de referință= 0,6-1,2-2,6 ng/ml)

- rezultate fals-negative în urma ingestiei de glicozide cardiace non-digoxinice (plante: leandru, degețel roșu, lăcrămioare)
- valori determinate la mai puțin de 6-8 ore de la ingestie în intoxicații acute nu prezic severitatea

• Ionogramă (sodiu, potasiu, clor, magneziu, calciu)

- hiperpotasemie în intoxicație acută
- hipopotasemie cu hipomagnezemie în intoxicații cronice

• Funcție renală: uree, creatinină
• EKG:

- aritmii datorită automatismului accentuat și a conducerii atrio-ventriculare reduse
- bradicardie sinusală și bloc atrio-ventricular (cele mai frecvente la copii)
- extrasistole ventriculare (cele mai frecvente la adulți)
- tahicardie atrială non-paroxistică cu bloc și tahicardie ventriculară bidirecțională: caracteristice intoxicației severe cu Digoxin

• Creatinkinaza, creatinkinaza musculară, tropinina I și T (suspiciune infarct miocardic)
• Imunoreactivitate digoxin-like (rezultate fals-pozitive):

- insuficiență renală
- boli hepatice
- hiperbilirubinemie
- insuficiență cardiacă cronică
- acromegalie
- diabet zaharat
- sarcină
- hemoragie subarahnoidală

Tratament:

a) Suportiv:

• Hidratare IV
• Oxigenoterapie
• Intubare
• Întreruperea aportului de Digoxin
• Reechilibrare electrolitică

b) Decontaminare gastrointestinală:

• Cărbune activ
• Rășini (colestiramină)

c) Reechilibrarea electrolitică:

• Hiperpotasemie: insulină tamponată cu glucoză și bicarbonat de sodiu în caz de acidoză
• Anticorpi anti-Digoxin: linia I terapeutică înc azul aritmiilor severe, provocate de Digoxin:

- ingestie masivă (4 mg sau 0, 1mg/kg la copii, 10 mg la adult)
- concetrație plasmatică a digitalicelor >10 ng/ml la adulți
- hiperpotasemie >5 mEq/L
- status mental alterat
- simptomatologie rapid progresivă

• Hemodializă: hiperpotasemie necontrolată
• Corecția hipopotasemiei
• Corecia hipomagnezemiei

d) Aritmiile:

• Aritmii la pacientul stabil hemodinamic: tratament suportiv
• Beta-blocante cu acțiune scurtă (Esmolol): tahicardie supraventriculară cu frecvență înaltă, dar poate precipita blocul atrio-ventricular complet sau avansat
• Fenitoină sau Lidocaină: tahicardie ventriculară
• Atropină: bradicardie sinusală
• Sulfat de magneziu: contradindicat în bradicardii sau bloc atrio-ventricular
• Cardioversie electrică: aritmii severe

Interacțiuni medicamentoase:

• Amilorid: reduce efectul inotropic
• Amiodarona: scade clearence-ul renal și non-renal, cu efect cardiac aditiv
• Benzodiazepine
• Beta-blocante (Propranolol, Metoprolol, Atenolol): efecte aditive asupra frecvenței cardiace; Carvedilolul poate crește concentrația plasmatică de Digoxin, pe lângă efectul aditiv asupra pulsului
• Blocanți ai canalelor de calciu (Diltiazem, Verapamil): cresc concentrația serică a digitalicelor
• Ciclosporina: poate crește concentrația plasmatică de Digoxin
• Eritromicina, Claritromicina, Tetracicline: cresc concentrația plasmatică de Digoxin
• Propafenona: crește concentrația plasmatică de Digoxin
• Quinidine: crește concentrația plasmatică de Digoxin
• Propiltiouracil: crește concentrația plasmatică de Digoxin prin reducerea hormonilor tiroidieni
• Spironolactona: poate interfera cu absorbția Digoxinului, dar poate crește concentrația plasmatică de Digoxin
• Hidroclorotiazide
• Furosemid
• Triamteren
• Succinilcolina: risc crescut de aritmii
• Plante: lemn dulce

Prognostic:

Prognosticul se agravează cu înaintarea în vârstă și comorbiditățile asociate. Astfel, vârstnicii au un prognostic mai rezervat decât adulții tineri și copiii. Morbiditatea și mortalitatea cresc dacă se dezvoltă o aritmie nouă sau un bloc atrio-ventricular nou.

Doza minimă letală este de 5-10 ori mai mare decât doza minimă efectivă și de două ori mai mare decât doza minimă care produce efecte adverse minime. (1)