Intoxicația cu digitalice

Intoxicația cu digitalice apare în cazul bolnavilor cu diferite afecțiuni cardiace supuşi tratamentului cu tonicardiace şi care au fost expuşi unor doze crescute de medicamente digitalice.

Digitalicele sunt medicamente tonicardiace care acționează prin creşterea forței contractile a muşchului cardiac. Substanța biochimică prezentă în componența medicamentelor digitalice este albă, cristalină, insolubilă în apă şi lipsită de miros şi este reprezentată de glucozizi obținuți în urma extragerii din plantele Digitalis purpurea şi Digitalis lanata.

Prin mecanismul lor de acțiune, medicamentele digitalice blochează ATP-aza membranară de Na/K, inhibă pompa de sodiu, favorizează influxul de sodiu şi calciu şi stimulează creşterea intracelulară a calciului. Cele mai frecvent utilizate medicamente digitalice în practica medicală sunt Digoxina şi Digitoxina. [1], [2], [3]

Epidemiologie

Un studiu efectuat în anul 1990 a demostrat faptul că aproximativ 0,8% din totalitatea bolnavilor diagnosticați cu diferite tipuri de afecțiuni cardiace şi aflați sub tratament cu digitalice au prezentat în antecedente un episod de intoxicație cu digitalice.

Un alt studiu efectuat în spitalele din Statele Unite ale Americii pe o perioadă de 5 ani (efectuat în anii 2005-2010) a arătat că în toată această perioadă pe secția clinică de primire a urgențelor au fost înregistrate 5.156 de cazuri cu intoxicație cu digitalice.

În urma studiilor efectuate în acest sens s-a ajuns la concluzia că mortalitatea în rândul persoanelor cu intoxicație cu digitalice este mult mai mare (în procent de 27%) față de numărul de decese înregistrat în rândul persoanelor cu intoxicație cu beta-blocante (în procent de 9%) sau cu intoxicație cu blocante ale canalelor de calciu (în procent de 26%).

Intoxicația cu digitalice este mult mai frecvent întâlnită în rândul persoanelor vârstnice (persoane cu vârsta de peste 80 de ani), datorită existenței multiplelor comorbidități (mai multe boli asociate) care reduc toleranța organismului față de aceste medicamente.

Intoxicația cu digitalice este mult mai frecvent întâlnită în rândul femeilor decât în rândul bărbaților. [1], [3], [4], [5]

Etiologie

Factorul etiologic care duce la apariția intoxicației cu digitalice este reprezentat de administrarea prelungită a unor doze mari de medicamente digitalice sau administrarea unei supradoze în priză unică sau în prize repetate, într-un interval scăzut de timp.

Pot fi descrişi anumiți factori favorizanți care prin prezență pot facilita apariția intoxicației cu digitalice în rândul persoanelor cu diferite tipuri de boli cardiace supuse tratamentului cu digitalice. Aceşti factori favorizanți sunt reprezentați de:

• Vârsta înaintată
• Insuficiență renală
• Ischemia miocardică
• Infarctul miocardic
• Hipercalcemia
• Hipotiroidism
• Hipertiroidism
• Alcaloza, acidoza
• Hipoxemia
• Afecțiuni ale miocardului. [2], [3], [4]

Semne şi simptome clinice

Din punct de vedere clinic, intoxicația cu digitalice se caracterizează prin apariția unor manifestări clinice datorate perturbării funcțiilor cardiacă, digestivă şi neurologică.
Astfel, semnele şi simptomele clinice care apar pot fi încadrate în următoarele trei categorii:

• • Manifestări clinice cardiovasculare: bradicardie sau tahicardie, palpitații, hiotensiune arterială, sincopă, cardiomegalie, tulburări de ritm cardiac (extrasistole, bigeminism), colaps circulator
• • Manifestări clinice digestive: grețuri, vărsături, dureri abdominale, diaree, inapetență
• • Manifestări clinice neurologice: cafalee, somnolență, astenie, anxietate, obnubilare, confuzie, delir, depresie, diplopie, vedere colorată (vedere în galben şi verde), diminuarea acuității vizuale şi auditive.

De asemenea, bolnavii diagnosticați cu intoxicație digitalică mai pot prezenta:

• Dispnee
• Tahipnee
• Astenie musculară
• Dureri musculare difuze
• Apariția edemelor la nivelul extremităților
• Prezența refluxului hepatojugular
• Hepatomegalie
• Oligurie. [1], [2], [3], [4], [5]

Diagnostic

Diagnosticul de intoxicație cu digitalice se pune pe baza semnelor clinice descrise anterior şi a investigațiilor paraclinice efectuate (electrocardiogramă, identificarea substanței medicamentoase prin reacție colorimetrică din conținutul gastric).

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al intoxicației cu digitalice trebuie efectuat cu următoarele afecțiuni sau stări patologice:

• Gastroenterita
• Sepsisul
• Disfuncția de nod sinusal
• Insuficiența cardiacă
• Aritmiile
• Intoxicația cu organofosforice
• Meningita aseptică
• Sincopa
• Tahicardia ventriculară
• Intoxicația cu Clonidină
• Ingerarea unor plante cardiotoxice
• Hipomagnezemia
• Deshidratarea
• Bloc atrioventricular de grad I, II sau III.

Investigații imagistice:

Electrocardiograma (ECG) poate indica, în cazul supradozajului cu medicamente digitalice, apariția extrasistolelor ventriculare, prelungirea intrvalului PR şi deprimarea segmentului ST. În cazul intoxicației cu digitalice, electrocardiograma poate indica apariția tahicardiei paroxistice ventriculare şi a unor tulburări de ritm şi de conducere, precum extrasistole ventriculare monomorfe şi bloc atrioventricular de grad II sau III. [1], [3], [4], [5]

Tratament

În cazul în care apare suspiciunea unei intoxicații cu digitalice se recomandă întreruperea imediată a administrării de medicamente digitalice.

În cazul în care diagnosticul de intoxicație cu digitalice este confirmat, se recomandă efectuarea unei spălături gastrice şi administrarea de purgative, laxative. Pentru corectarea rapidă a intoxicației cu digitalice nu există antidot specific. În condițiile în care este posibil, se administrează anticorpi antidigitalici purificați.

Se recomandă monitorizare ECG şi corectarea tulburarilor de ritm cardiac şi de conducere prin administrarea de Atropină (în cazul apariției blocurilor atrioventriculare) sau Manitol (în cazul apariției extrasistolelor ventriculare). În caz de apariție a fibrilației ventriculare este necesară cardioconversia elevctrică.

Pentru corectarea hipopotasemiei se impune administrarea clorurii de potasiu 7,4%.

Tratament simptomatic

Ameliorarea stărilor de greață se poate realiza prin administrarea unor medicamente antiemetice (Metoclopramid, Emetiral).

Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice apărute în urma vărsăturilor abundente se poate realiza prin administrarea soluțiilor cristaloide, a soluțiilor coloidale sintetice (precum Dextran 40, Dextran 60) sau a soluțiilor echimolare (precum sulfat de magneziu 20%, gluconat de calciu 10%, clorură de sodiu 5,85%, bicarbonat de sodiu 4,2% sau 8,4%, soluție de glucoză 5%, soluție de glucoză 10%, clorură de potasiu 7,45%) sau soluție izotonă 1,4%.

Ameliorarea stării de anxietate se poate realiza prin administrarea de sedative. [1], [3], [4], [5]

Prognostic

Intoxicația cu digitalice apărută în rândul persoanelor cu vârstă înaintată se asociază unui prognostic rezervat.

Persoanele tinere şi adulte care au dezvoltat un episod de intoxicație cu digitalice, în urma tratamentului cu digitalice, prezintă o evoluție mai favorabilă decât persoanele vârstnice, iar copiii cu intoxicație digitalică prezintă o evoluție mai favorabilă decât adulții şi persoanele tinere.

Riscul de mortalitate creşte în rândul persoanelor cu tulburări de ritm cardiac, cu diferite tulburări de conducere (precum bloc atrioventricular) sau cu alte modificări patologice pe ECG.

Morbiditatea în rândul persoanelor cu diferite afecțiuni cardiace, supuse tratamentului cu digitalice, este cuprinsă intre 4,6 şi 10%. În cazul în care este depăşită doza de 6 ng/mL substanță, există riscul de apariție a intoxicației cu digitalice.

Un studiu efectuat în anul 2011 în rândul a 1.336 persoane care au fost expuse glicozidelor cardiace extrase din plante a prezentat următoarele rezultate:

• Lipsa efectelor clinice în rândul a 326 de persoane
• Efect clinic redus în cazul a 113 persoane
• Efect clinic moderat în cazul a 26 de persoane
• Efect clinic sever în cazul a 5 persoane
• 1 deces. [1], [3], [4], [5]