Intoxicatia cu antidepresive triciclice

Intoxicatia cu antidepresive triciclice utilizate in tratamentul psihozelor si, la copii, in terapia enurezisului. Din aceasta categorie fac parte Imipramina si Amitriptilina.

Din punct de vedere farmacocinetic absorbtia digestiva este lenta pentru ca, fiind baze slabe, sunt ionizate in stomac, iar datorita actiunii lor anticolinergice inhiba peristaltismul. Deci spalatura gastrica e posibila si la 6 ore de la ingestie. Dupa absorbtie sunt sechestrate in cantitati crescute in miocard, creier, plamani, ficat, splina; in plasma re regasesc concentratii inferioare, de aici ineficacitatea metodelor de epurare renala.

Metabolizarea antidepresivelor triciclice are loc in ficat, iar eliminarea lor se face pe cale renala. Concentratie serica maxima se obtine la 2-3 ore. Timpul de injumatatire este peste 20 ore. Intoxicatia severa apare la o doza de 20 mg/kg c. Doza minima letala este de 31 mg/kg c.

Tablou clinic

Debutul semnelor clinice are loc la 4-6 ore de la ingestia antidepresivelor triciclice.
Simptomatologia la copii este diversa. Se instaleaza

• Sindromul anticolinergic precoce caracetrizat prin: agitatie, uscaciunea gurii, facies vultuos, transpiratii profuze, hipertermie, midriaza bilaterala, diplopie, retentie de urina, constipatie, icter colestatic.
• Sindromul cardiovascular antreneaza moartea. Se instaleaza o stare hipertensiva datorata cresterii debitului cardiacHTA, apar modificarii la nivelul conducerii electrice (bloc atrio-ventricular, aritmii prin mecanism de reintrare, bradicardie), efect kinidin-like manifestat prin prelungirea segmentelor Q-T, P-R, cresterea QRS, tulburari ale S-T-P. Apar mai tarziu ca cele neuro-psihice persista cateva zile. Apar prin blocarea efectelor anticolinergice: tahicardie sinusala tulburari de ritm (EV plurifocale, TV, fibrilatie, flutter, stop cardiac).
• Sindromul neurologic instalat prezinta urmatoarea simptomatologie: agitatie psihomotorie, cefalee, oboseala, convulsii tonico-clonice, rau convulsiv, halucinatii, dizartrie, delir, coma, sindrom piramidal (hipertonie, hiperreflexie, Babinski pozitiv), sindrom extrapiramidal.

Tabloul clinic poate prezenta si manifestari respiratorii: depresie respiratorie moderata, tulburari acido-bazice precum acidoza respiratorie, apoi metabolica.
Se pot regasi hipoglicemie, granulocitopenie, acetonemie.

Tratament

In acest tip de intoxicatie terapia prevede evacuarea toxicului ingerat prin spalaturi gastrice pana la peste 12 ore de la ingestie, folosind concentratii crescute de apa pana cand reactia cu bicromat de potasiu (K) nu evidentiaza prezenta toxicului in lichidul de spalatura.
Se utilizeaza si administrarea de carbune activat, o doza de 0,5 g/Kgc la 4 ore interval in primele 24 de ore. La comatos spalatura gastrica se face dupa intubatie cu sonda cu balonas.

Aspiratia continua de bila constituie o alta metoda terapeutica al carei scop este acela de a scadea ciclul entero-hepatic.
O alta cale de eliminare a toxicului este prin urina. In acest scop se urmareste cresterea debitului urinar si se administreaza purgative saline sau Manitol in 4 prize/zi. Diureza osmotica nu e eficienta datorita fixarii pe proteinele plasmatice.

Antidotul specific pentru sindromul anticolinergic este Fizostigmina administrata in doza de 0,5-1 mg administrat subcutanat, intra-muscular, intra-venos; se face intr-un minut si se repeta la 5 minute. Doza totala este de 2g.
Dupa deces, nivelul toxicului la nivel seric creste, prin eliberarea toxicului din tesuturi.

In cazul intoxicatiilor cu alte medicamente, precum Piridostigmina, Neostigmina (Miostin) exista pericolul crizelor colinergice si convulsiilor.

In acest tip de intoxicatie apar in prima faza tulburari de conducere. Acestea se trateaza prin administrarea de bicarbonat de sodiu (Na) 1-2 mEq/Kgc repetat sau lactat de sodiu molar pentru mentinerea unui pH sangvin de 7,45-7,50. Se va administra si lorura de potasiu (KCl) pentru prevenirea hipopotasemiei.
Existenta tulburarilor de ritm venticular se trateaza prin administrarea de Fenitoin intra-venos, in doza de 10-15 mg/Kgc; la inceput se administreaza lent o doza de 0,5 mg/Kgc/minut, pentru ca dupa un start sa se repete doza de 2 mg/Kgc la fiecare 8-12 ore.

Se adminitreaza si Propanolol intra-venos o doza de 0,05-0,1 mg/Kgc in torsada varfurilor si in aritmii ventriculare; de electie este Lidocaina administrata intra-venos, 1 mg/Kgc/doza.
In cazul aparitiei convulsiilor se administreaza diazepam.
Terapia hipotensiunii arteriale prevede reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica sub control; in acest scop se administreaza perfuzie venoasa centrala.