Intoxicația cu alcool

În mod clasic, intoxicația cu alcool reprezintă apariția unor semne și simptome specifice (dezinhibiție comportamentală, stare de greață, vărsături, tulburări de vorbire și de echilibru) după consumul unei cantități crescute de alcool într-un timp prea scurt. Cu toate acestea, unele persoane pot dezvolta semne și simptome ale intoxicației cu etanol chiar la ingestia unei cantități foarte mici. [1]

Statistic, mai mult de 50% din populație consumă alcool. Aproximativ 7-10% dintre adulți întrunesc criteriile pentru consumul de etanol. Astfel, se înregistrează anual mai mult de 4 milioane de vizite la camera de garda din cauza intoxicației acute cu alcool. Totodată, aproximativ 40% dintre accidentele soldate cu decese sunt ca urmare a intoxicației cu etanol. Astfel, consumul de etanol reprezintă al treilea factor de risc la nivel global care predispune la deces. Totodată, este responsabil direct de: agresiuni fizice, abuzuri sexuale, violență domestică, abuzul copiilor. [2], [3], [4]

În populația psihiatrică, prevalența consumului de alcool este mai mare la persoanele cu tulburări dispoziționale, tulburare antisocială de personalitate și la indivizii care sunt mai predispuși la comiterea actelor suicidare. [2]

Pentru evaluarea ingestiei de alcool, literatura de specialitate propune noțiunea de porție de alcool. O porție de alcool este definită ca:

• aproximativ 40 ml de lichior;
• 350 ml de bere;
• 100-150 ml de vin. [4]

Porția de alcool conține între 10-15 g de etanol. 1 ml de alcool furnizează în jur de 7 kcal. Se consideră exces de alcool consumul a mai mult de 5 băuturi de către bărbați și mai mult de 4 băuturi de către femei. [2], [4], [5]

Concentrația de alcool, o altă unitate de măsură a intoxicației etanolice, se exprimă în cantitatea de alcool (în grame) în 100 ml sânge sau în 210 l aer expirat. Aceasta se poate determina în aerul expirat, în sânge sau prin teste de urină. Numărul de băuturi consumate este un parametru inexact, deoarece depinde de variații ale fiziologiei personale și ale toleranței individuale la alcool. Cu toate acestea, cercetătorii consideră că nici concentrația de alcool nu este un factor concret al modificărilor apărute după consumul de etanol. [2], [4], [5]

Elemente de fiziopatologie

Etanolul este un compus ce străbate rapid membranele celulare, rezultând un echilibru între compartimentele intracelular și extracelular. Absorbția alcoolului se realizează cu precădere la nivelul stomacului (70%). Aproximativ 15% din cantitatea ingerată se absorbe la nivelul duodenului, iar o mică proporție din acesta se va absorbi de-a lungul tractului intestinal. [2]

Metabolizarea alcoolului este realizată de către mai multe enzime. Una este localizată la nivel gastric (alcool-dehidrogenaza gastrică), celelalte trei se regăsesc la nivelul ficatului (alcool-dehidrogenaza hepatică, sistemul microzomal de oxidare a alcoolului, catalaza). Procearea etanolului este realizată preponderent la nivel hepatic (90%), doar 10% din cantitatea consumată fiind metabolizată la nivel gastric. Produsul final ale metabolizării este acetaldehida. [2]

Majoritatea persoanelor metabolizează alcoolul la o rată de 7-10 g/oră (echivalentul unui pahar de vin sau al unei cutii de bere). Consumatorii cronici de etanol, au o rată de metabolizare mai mare și, în plus, există tendința de dezvoltare a unei toleranțe funcționale. [1], [3]

Substanță cu efect depresor, alcoolul determină reducerea activității unor organe vitale: creier, inimă, sistem respirator, tub digestiv. Astfel, generează diminuarea frecvenței cardiace, a tensiunii arteriale și diminuarea mișcărilor respiratorii. În plus, este responsabil de apariția stării de greață, vărsăturilor, diareei, durerilor abdominale. [1], [2]

Deprimarea centrilor vitali de la nivelul trunchiului cerebral (bulb rahidian) induce starea de inconștiență. Din acest motiv, consumul rapid al unei cantități oarecare de alcool (shots, drinking games) poate induce leșin. Acești indivizi pot părea inițial bine, până în momentul în care alcoolul ajunge la creier, stadiu în care este indusă starea de rău. Principalul pericol este acela că doza care provoacă inconștiență este similară cu doza letală. [1]

Nu în ultimul rând, o bună parte dintre efectele clinice ale consumului de alcool sunt provocate de alterări ale metabolismului precum: hipoglicemia, acidoza lactică, hipopotasemia, hipomagnezemia, hipocalcemia, hipofosfatemia și hipoalbuminemia. [2]

Cauze și factori de risc

Factorii care țin de gravitatea intoxicației cu etanol sunt reprezentați de:

• cantitatea ingerată;
• greutatea corporală;
• toleranța personală la alcool;
• procentul de alcool dintr-o băutură;
• perioada ingestiei de alcool. [2]

În egală măsură, toleranța la alcool depinde de mai mulți parametri printre care se pot aminti:

• factorii genetici;
• adaptarea la consumul cronic de etanol;
• efectele sinergice dintre etanol și alte substanțe administrate. [5]

Este important de reținut faptul că la o concentrație a alcoolului în sânge mai mare de 300 mg/dl există un risc semnificativ de deprimare respiratorie și stop respirator. [2]

Conform DSM IV (Manualul de Diagnostic și Clasificare Statistică a Bolilor Mintale, ediția a IV-a), intoxicația acută cu alcool se definește ca:

• ingestia recentă de băuturi alcoolice;
• comportamente maladaptative sau modificări psihologice apărute în timpul sau ca urmare a consumului de băuturi alcoolice, din această categorie făcând parte: comportamentul sexual inadecvat, comportamentul agresiv, instabilitatea emoțională, tulburările de judecată, apariția dificultăților sociale sau ocupaționale;
• apariția a cel puțin unuia dintre simptomele următoare: tulburări de vorbire, tulburări de coordonare, dezechilibru, nistagmus, modificări ale capacității de atenție sau tulburări de memorie, comă sau stupor.

Trebuie menționat faptul că aceste simptome nu trebuie să fie generate de o altă patologie și nici nu pot fi atribuite unei alte tulburări mentale. [2]

Semne și simptome

La modul general, simptomele de alarmă ale intoxicației acute cu etanol sunt reprezentate de:

• vărsături;
• alterarea stării de conștiență: persoana răspunde numai la stimuli verbali, utilizând un limbaj neinteligibil, sau nu răspunde decât la durere;
• reducerea frecvenței respiratorii la 8-10/minut sau oprirea totală a respirației pentru mai mult de 10 secunde;
• piele rece, palidă, cianotică (provocată de faptul că nu ajunge suficient de mult sânge la țesuturile extremităților);
• transpirații;
• reducerea senzației dureroase;
• comă (individul nu răspunde la niciun stimul). [1]

 

Trebuie făcută dinstincția între intoxicația etanolică la adult și la copii/adolescenți. O bună parte dintre semne și simptome se suprapun, însă există și particularități. La orice persoană, simptomele ce urmează a fi prezentate sunt acompaniate de halena alcoolică (respirația alcoolică). [1]

La adult

Modificările provocate de consumul de băuturi alcoolice depind de concentrația de alcool din sânge.  

În acest sens, la concentrații foarte mici, apare o stare de euforie ușoară, dezinhibiție și de relaxare. La o concentrație de alcool mai mică de 50 mg/dl apar modificări în activități ce necesită mișcări de finețe. De asemenea, se instalează creșterea debitului verbal și persoana devine mai relaxată. [2], [3]

La concentrații mai mari de 100 mg/dl sunt generate:

• alterarea percepției legate de mediul înconjurător;
• tulburări de echilibru;
• tulburări de judecată;
• pierderea capacității de concentrare;
• modificări comportamentale, de personalitate sau dispoziționale;
• creșterea timpilor de reacție;
• tulburări de vorbire. [2]

La doze mai mari de 200 mg/dl de alcool se poate ajunge la:

• amnezie;
• diplopie (vedere dublă a unei singure imagini);
• hipotermie;
• greață;
• vărsături. [2]

În momentul în care concentrația alcoolului în sânge depășește 400 mg/dl, apare deprimarea severă a centrului respirator cu declanșarea comei și chiar a decesului. [2]

La copii și adolescenți

Intoxicația etanolică poate apărea atât la copii, cât și la adolescenți. În cazul copiilor, decesul survine la concentrații sangvine mai mari de 86. 8 mmol/l sau o concentrație a alcoolului în aerul expirat mai mare de 0. 4. Principalele semne și simptome sunt reprezentate de:

• greață, vărsături, dureri abdominale;
• hipoglicemie;
• tulburări de echilibru;
• letargie, comă, convulsii;
• depresie respiratorie;
• hipotermie. [6]

La adolescenți, triada amețeală, hipotermie și hipoglicemie inexplicabilă pot fi semnele intoxicației cu alcool. Trebuie avut în vedere faptul că, în cazul lor, consumul de alcool se poate asocia cu consumul altor droguri. [6]

 
Deși este agreat că decesul se poate instala la o concentrație a alcoolului mai mare de 400-500 mg/dl, doza letală este foarte variabilă. Astfel, la persoanele vulnerabile la consumul de alcool, doza letală poate fi atinsă la o concentrație a alcoolului în sânge de 300 mg/dl, iar la cei cu toleranță crescută, aceasta poate ajunge la 1200 mg/dl. [2]

În încheierea acestei secțiuni merită a fi trecute în revistă efectele cronice ale consumului de etanol. Acestea sunt reprezentate de:

• toleranța la etanol;
• sindromul de sevraj;
• afecțiunile organice (steatoza hepatică, hepatita alcoolică, ciroza hepatică);
• alte complicații: gastrită, pancreatită, cardiomiopatie, neuropatie periferică, afectare cerebrală severă, cancere. [4]

Diagnostic

Medicii care iau contact cel mai adesea cu pacienți intoxicați cu etanol sunt medicii specializați în urgențe medicale, medicii anesteziști (mai ales în cazul copiilor intoxicați cu alcool) și medicii psihiatri. Din cauza efectelor adverse variate ale alcoolului asupra multor organe și sisteme, multe dintre specialitățile medicale pot avea de tratat pacienți intoxicați cu etanol.

 

Diagnosticul se stabilește în funcție de mai mulți parametri. În primul rând, specialistul se va interesa de istoricul pacientului, deși, în anumite circumstanțe acesta este dificil de obținut. Ulterior, va efectua un examen clinic general și, în funcție de semnele și simptomele identificate, va dispune efectuarea unor teste de sânge sau paraclinice.

Istoricul medical poate furniza informații importante despre cantitatea de alcool consumată și despre tipul de băutură consumată. De asemenea, îl poate orienta pe clinician atât asupra momentului apariției simptomelor, cât și asupra circumstanțelor debutului acestora. Nu în ultimul rând, poate fi de ajutor și pentru determinarea unor traumatisme consecutive consumului de băuturi alcoolice. [2]

Examenul clinic își propune să scoată în evidență afectarea organelor vitale. Pornind de la acest considerent, medicul va efectua următoarele examinări: cardiovasculară, respiratorie, a tubului digestiv, neurologică. Nu sunt de evitat nici semnele care pot oferi informații despre consumul cronic de băuturi alcoolice, elemente ce pot fi sesizate la inspecția pacientului și dintre care se pot aminti: proeminența capilarelor (mai ales la nivelul feței), eritemul palmar (roșeața palmară), atrofia musculară. [2]

În privința testelor care se pot face pentru a determina cu exactitate cantitatea de alcool ingerată, se pot aminti: identificarea concentrației sangvine de alcool sau concentrația alcoolului în aerul expirat. În egală măsură se pot folosi stick-uri de determinare rapidă care folosesc drept produs biologic saliva pacientului. De asemenea, se poate măsura concentrația alcoolului liber sau conjugat în urină. [2]

Dacă starea pacientului atestă că sunt necesare mai multe explorări de laborator sau paraclinice, medicul poate cere: realizarea osmolarității serice, ionograma, enzimele hepatice, gazometria, corpii cetonici sangvini și urinari, electrocardiograma, radiografia toracică și CT-ul cerebral. La copil, hipopotasemia, hipoglicemia și acidoza metabolică sunt semnele paraclince ale intoxicației etanolice acute. [2], [6]

Diagnosticul diferențial se va realiza cu:

• intoxicația cu alte tipuri de substanțe psihoactive;
• alterări metabolice;
• cauze neurologice (traumatisme, convulsii);
• boli infecțioase;
• hipotensiune;
• hipo/hipernatremie;
• hipo/hipertiroidism;
• deshidratarea;
• hipoxie;
• deprimare respiratorie. [2]

Tratament

Principalele pericole ale intoxicației etanolice sunt reprezentate de:

• oprirea respirației;
• instalarea infarctului miocardic;
• aspirația propriului lichid de vărsătură;
• deshidratarea severă cu apariția leziunilor cerebrale ireversibile în cazuri extreme;
• hipotermia severă;
• convulsiile. [5], [7]

Pentru a preveni apariția lor până la sosirea echipajelor specializate este importantă:

• menținerea stării de veghe a persoanei intoxicate;
• administrarea de apă (doar dacă individul este conștient);
• așezarea persoanei în poziție laterală de siguranță, în cazul instalării leșinului;
• menținerea unei temperaturi corporale adecvate;
• monitorizarea și controlul simptomelor, pe cât este posibil. [2], [5]

Este necesar să se țină cont și de faptul că există posibilitatea creșterii concentrației sangvine de alcool la 30-40 de minute de la administrarea ultimei băuturi alcoolice, în acest mod simptomele putându-se înrăutăți. [5], [7]

Nu se recomandă administrarea cafelei, a unei alte băuturi alcoolice, băilor reci și nici plimbările în situația unei intoxicații etanolice acute. [5], [7]

Adulți

Tratamentul se va începe în unitatea de primiri urgențe și constă în: stabilizarea pacientului, sedarea acestuia și accelerarea eliminării alcoolului. [2]

Stabilizarea pacientului implică:

• asigurarea permeabilității căilor respiratorii;
• observarea funcției respiratorii;
• prevenirea aspirării propriei vome (menținerea pacientului în poziție laterală de siguranță);
• ventilația mecanică, dacă este necesară;
• montarea unor linii venoase și administrarea de fluide pentru stabilizare, corectarea echilibrului acido-bazic și a hipoglicemiei prin utilizarea: dextrozei, magneziului, folaților, tiaminei, multivitaminelor, tratamentului antiemetic. [2]

Administrarea de vitamină B1 este importantă în prevenirea apariției unei afecțiuni grave ce poartă numele de encefalopatie Wernicke. [4]

Sedarea pacientului se va face doar în situația în care acesta prezintă o stare de agitațe marcată. De regulă, se vor utiliza haloperidolul sau droperidolul, avându-se grijă în permanență la interacțiuni dintre medicație și alcool care pot provca hipotensiune și deprimarea centrului respirator. Aceste medicamente trebuie administrate cu prudență, întrucât reduc pragul de instalare a crizelor convulsive. În locul lor se pot administra și benzodiazepine de tipul lorazepam sau diazepam. În situația ineficienței benzodiazepinelor, se poate recurge la administrarea de fenobarbital, cu supravegherea funcției respiratorii. [2], [4], [7]

 

Carbamazepina poate reprezenta o alternativă, iar în situația unei activități hiperadrenergice severe se poate apela la administrarea de beta-blocante. Accelerarea eliminării alcoolului se poate realiza prin administrare de metodoxină. [1], [2], [4]

Este la fel de important ca, înainte de începerea tratamentului, să se evalueze posibilitatea abuzului cronic de etanol sau dependența de alcool. Principala idee a acestui fapt este prevenția sindromului de sevraj la alcool, situația care ar putea avea efecte nefavorabile atât asupra vieții individului, cât și asupra celor care-l îngrijesc. Cele mai importante semne și simptome sunt reprezentate de convulsii și delirium tremens. În aceste cazuri este nevoie de monitorizare timp de 72 de ore și de tratament multimodal care să prevadă consiliere psihologică și tratament psihorfarmacologic. [2]

Nu este de neglijat nici posibilitatea consumului concomitent de alte droguri sau substanțe toxice și nici diagnosticarea și tratarea promptă a cetoacidozei alcoolice, situația întâlnită mai frecvent la consumatorii cronici cu o nutriție deficitară. [4]

Copii

La copil, aspectul terapeutic principal este menținerea unor valori normale ale glicemiei. În funcție de gravitatea intoxicației, protocoalele de tratament diferă.

Așadar, în formele asimptomatice sau cu simptome ușoare (inhibiție redusă, lipsă ușoară de coordonare) se pot recomanda:

• observarea clinică pe parcursul a 2 ore;
• administrarea de băuturi care conțin glucoză sau carbohidrați;
• testarea periodică a nivelului de alcool în aerul expirat;
• internare (dacă simptomele se înrăutățesc). [6]

Odată cu agravarea simptomelor sau cu persistența tabloului clinic pentru mai mult de 24 de ore, va fi necesară internarea pacientului alături de:

• verificarea alcoolemiei și a nivelului de glucoză;
• administrarea de perfuzii;
• reglarea temperaturii. [6]

Indiferent de vârsta persoanei intoxicate, o metodă complementară în consumul de alcool este psihoterapia. Se adresează cu precădere celor care consumă cantități crescute de etanol în mod frecvent. Obiectivul principal al acesteia este inducerea stării de neconsumator pentru o perioadă cât mai lungă de timp. Prin aceasta se dorește recăpătarea sănătății fizice și psihice și, eventual, explorarea cauzei adicției. Tipurile de terapie individuală care s-au dovedit a fi eficiente în cazul dependenței de etanol sunt psihoterapia cognitiv-comportamentală și terapia bazată pe interviu motivațional. Grupurile de suport și programele de reabilitare sunt, în egală măsură, eficiente. Psihoterapia țintește: reconstrucția relațiilor distruse, acceptarea responsabilității pentru propriile acțiuni și depăsirea vinei. [8]

Recomandări

Există studii care au demonstrat că un consum responsabil al unei cantități moderate de alcool (în jur de ½ de porție de etanol) este benefic prin scăderea riscului de deces prin boli cardiovasculare.

Totodată, s-a demonstrat faptul că digestia joacă un rol capital în intoxicația acută cu etanol. După cum deja a fost prezentat în secțiunile anterioare, ficatul nu este capabil să metabolize decât o porție de alcool pe oră. Studiile de specialitate au arătat că, în special, aportul de proteine este responsabil pentru reducerea procesării alcoolului. Rata consumului de alcool face și ea parte din stilul de viață care poate genera intoxicație etanolică. Cu cât consumul de băuturi alcoolice este mai rapid, cu atât concentrația sangvină a alcoolui va fi mai crescută. [2], [5], [7]

În egală măsură, cu cât valoarea concentrației de alcool dintr-o băutură este mai mare, cu atât nivelul concentrației sangvine a alcoolului va fi mai ridicat, iar efectele mai proeminente. Este de evidențiat și faptul că persoanele cu o greutate corporală mică vor fi mai afectate, iar persoanele cu un procent de grăsime mai mic vor fi mai avantajate de efectele alcoolului asupra organismului lor. [4], [7]

Dispoziția persoanei este foarte importantă înainte de consumul de băuturi alcoolice. Alcoolul în sine provoacă modificări ale stării de spirit, însă, existența unei dispoziții depresive anterior consumului de alcool poate avea efecte nefavorabile, în sensul exacerbării acesteia în timpul sau după consumul de băuturi alcoolice. De asemenea, literatura de specialitate indică și o anumită predispoziție spre modificări enzimatice de la nivel gastric în situația în care apar depresia, anxietatea sau nervozitatea.

Alți factori implicați în intoxicația etanolică sunt oboseala și așteptările pe care o persoană le are de la consumul de etanol. S-a observat că oboseala crește efectele alcoolului, iar așteptările individuale de la consumul de etanol pot determina creșterea efectelor acestuia.

Pe lângă efectele deja prezentate, alcoolul are și proprietăți diuretice, acest fapt conducând la deshidratare. Deshidratarea este responsabilă de o bună parte dintre simptomele mahmurelii: dureri de cap, amețeală, sete, paloare, tremor. Alternarea consumului de alcool cu apă ar putea reduce acest efect advers.

 

Un alt element interesat este acela că efectele determinate de o cantitate scăzută de alcool pot persista o perioadă substanțială de timp de la dispariția efectelor acute ale consumului de alcool. Totodată, consumul a mai mult de 5 băuturi alcoolice/noapte poate afecta funcționarea corpului și a minții pentru 3 zile. Două nopți consecutive în care se consumă mai mult de 5 băuturi afectează buna funcționare a organismului pentru aproximativ 5 zile. De asemenea, capacitatea de atenție este alterată 48 de ore de la ultimul consum de alcool. [7]