Intoxicaţia acută cu metanol

Metanolul (alcoolul metilic) este alcoolul cu cea mai simplă structură chimică şi este extrem de toxic. El se găseşte în cantităţi mici în natură şi poate fi obţinut industrial prin procesul de distilare a lemnului sau din gaz de sinteză. În stare lichidă, alcoolul metilic este incolor, foarte inflamabil, cu miros pătrunzător şi gust neplăcut. Pe măsură ce metanolul este purificat prin distilări succesive, el devine mai plăcut la gust, fapt ce creşte riscul de consum accidental sau deliberat. [1]

Metanolul sau derivaţii săi sunt utilizaţi la scară largă ca aditivi ai benzinei, combustibili, solvenţi pentru lacuri, vopsele, decapanţi de vopsele şi adezivi, diluanţi, sunt conţinuţi în lichidul antigel, în lichidul de dejivrare sau în lichidul pentru ştergătoarele de parbriz, precum şi în soluţiile pentru tipografie. [2]

De asemenea, metanolul poate fi utilizat ca agent de denaturare a alcoolului etilic, utilizat ulterior în alte scopuri decât cel alimentar. Totuşi, ca urmare a regimului fiscal diferit pe care îl are alcoolul denaturat, acesta poate fi utilizat pentru obţinerea de băuturi alcoolice contrafăcute sau chiar consumat voluntar pe post de băutură alcoolică surogat, cu risc major de intoxicaţie acută cu metanol. [3]

Incidenţa intoxicaţiei acute cu metanol nu este exact cunoscută, fiind o patologie destul de rară în ţările dezvoltate, dar mai frecvent întâlnită în păturile mai sărace din ţările în curs de dezvoltare, ca urmare a consumului crescut de băuturi alcoolice contrafăcute sau prost distilate. Ea poate surveni sporadic (prin expunere accidentală sau intenţionată la metanol) sau în epidemii (ca urmare a consumului de băuturi alcoolice conţinând metanol într-o comunitate de exemplu). [4]

Cauze şi factori de risc

Metanolul poate ajunge în corpul uman pe mai multe căi (prin inhalare, ingestie, contact cu pielea sau cu ochii), însă cea mai importantă cale de expunere la acest toxic rămâne ingestia intenţionată (în scop suicidar de exemplu) sau fără intenţie (în cele mai frecvente cazuri, prin consum accidental de soluţii conţinând metanol de către copii, consum de băuturi alcoolice contrafăcute sau consum de băuturi alcoolice prost distilate). În mediul industrial însă, inhalarea de vapori de alcool metilic sau absorbţia prin piele pot produce şi ele veritabile intoxicaţii. [4, 5]

Metanolul se absoarbe rapid prin ingestie şi inhalare şi mai lent prin piele. El este metabolizat la nivel hepatic de aceleaşi enzime implicate în metabolizarea alcoolului etilic, însă afinitatea lor pentru metanol este mult mai redusă. Astfel, într-o primă fază, metanolul este transformat de alcool dehidrogenază în formaldehidă (procesul este destul de lent, explicând latenţa dintre ingestie şi apariţia tabloului clinic caracteristic), iar ulterior formaldehida este transformată rapid, în aproximativ 1-2 minute, de aldehid dehidrogenază în acid formic. Acesta poate fi metabolizat în prezenţa acidului folic la CO2 şi apă, dar procesul se desfăşoară foarte lent, ducând la acumularea masivă de acid formic în organism. Metanolul se excretă urinar, fie sub această formă, fie sub formă de acid formic.

Toxicitatea propriu-zisă a metanolului este destul de mică, mai periculoşi fiind metaboliţii săi formaldehida şi acidul formic. Aceştia sunt capabili să inducă acidoză metabolică (atât prin acumularea directă de acid formic în organism, cât şi prin inducerea depresiei respiratorii mitocondriale cu instalarea acidozei lactice), au efect iritativ asupra tubului digestiv şi glandelor anexe (ficat, pancreas) şi sunt nefrotoxici atât prin mecanism direct, cât şi prin inducerea rabdomiolizei. De asemenea, ei se acumulează cu predilecţie la nivelul nervului optic şi putamenului, inducând distrugerea lor cu instalarea consecutivă a orbirii şi a sindromului parkinsonian. Metanolul este, la fel ca şi etanolul, un deprimant al sistemului nervos central şi al respiraţiei. [4]

În cazul intoxicaţiei prin ingestie, consumul de 10 ml soluţie 40% metanol poate conduce la orbire, iar doza minimă letală este de aproximativ 30 ml soluţie 40 %. Doza letală la intoxicaţia prin inhalare este de aproximativ 6000 ppm. [5]

Semne si simptome

Intoxicaţia acută cu metanol devine simptomatică la 12-24 de ore de la ingestie. Perioada de latenţă dintre momentul ingestiei şi apariţia simptomelor, precum şi severitatea tabloului clinic depind de volumul de metanol consumat şi de volumul de etanol consumat concomitent (pentru că etanolul are o afinitate mai mare pentru alcool dehidrogenază şi împiedică metabolizarea metanolului de către aceasta).

Iniţial, ingestia de metanol dă simptome asemănătoare cu cele ale consumului etanolului, uneori chiar cu dezinhibiţie şi ataxie. După perioada de latenţă, pacienţii pot începe să experimenteze:

• simptome neurologice: cefalee, vertij, letargie, confuzie cu evoluţie până la convulsii şi comă în intoxicaţiile severe; 
  
• simptome oculare: scăderea acuităţii vizuale, vedere înceţoşată, scintilaţii, scotoame, fotofobie cu senzaţia de „câmp de zăpadă”, iar ulterior chiar cecitate; 
  
• simptome digestive: greaţă, vomă, dureri abdominale, hemoragii abdominale, diaree, la care se pot adăuga simptome rezultate ca urmare a alterării funcţiei hepatice normale şi pancreatitei;
  
• simptome renale: hematurie, oligoanurie;
  
• simptome respiratorii: dispnee. [1, 4, 6] 

La examenul obiectiv general, principalele semne observate sunt cele determinate de acidoza metabolică indusă de metaboliţii metanolului, astfel că pacientul este tahicardic, tahipneic, hipertensiv, cu status mental alterat. În intoxicaţiile mai grave, atât funcţia pulmonară, cât şi contractilitatea cardiacă sunt sever afectate, cu instalarea sindromului de detresă respiratorie acută şi a hipotensiunii arteriale.

La examenul oftalmologic, pupilele sunt în midriază fixă, câmpul vizual este redus, iar fundul de ochi este modificat (edem şi hiperemie l nivelul papilei optice, modificări minime sau absente la nivel retinian). [1, 4]

Diagnostic clinic si paraclinic

Diagnosticul clinic este uneori dificil de stabilit pentru că simptomele se dezvoltă tardiv şi sunt de cele mai multe ori nespecifice. La debut, intoxicaţia cu metanol poate fi confundată cu intoxicaţia cu un alt toxic (arsenic, cocaină, substanţe volatile, etilenglicol, monoxid de carbon), crize convulsive parţial complexe sau orice afecţiune care se prezintă cu acidoză, status mental alteral şi posibil colaps circulator. Tocmai de aceea, un rol important îl are anamneza pacientului şi mai ales posibila lui expunere la diverse substanţe toxice. [4]

Investigaţiile paraclinice contribuie foarte mult la stabilirea diagnosticului pozitiv de intoxicaţie acută cu metanol prin modificările găsite:

• acidoză metabolică, hiatus anionic crescut (ca urmare a acumulării acizilor formic şi lactic în organism) şi bicarbonat seric scăzut;
• hiatus osmotic crescut (ca urmare a acumulării masive în sânge a moleculelor cu greutate mică precum metanolul);
• dezechilibre hidroelectrolitice;
• amilaze pancreatice crescute (aproximativ două treimi dintre pacienţii cu intoxicaţie metanolică dezvoltă pancreatită hemoragică);
• concentraţii crescute ale metanolului seric;
• hemoragii sau necroză la nivelul ganglionilor bazali (în special la nivelul putamenului), necroză de nerv optic, necroză subcorticală de substanţă albă, necroză cerebelară sau edem cerebral difuz pe RMN. [1, 4]

Tratament

Managementul intoxicaţiei acute cu metanol cuprinde:

Tratament suportiv – corectarea acidozei metabolice prin administrarea de bicarbonat intravenos, evaluare respiratorie şi circulatorie, precum şi monitorizarea funcţiei respiratorii cu protezare respiratorie la nevoie.

Decontaminarea pacientului – în cazul ingestiei de metanol, decontaminarea este eficientă doar dacă pacientul se adresează medicului la scurt timp de la incident pentru că metanolul se absoarbe rapid din tractul gastrointestinal. În cazul contactului metanolului cu ochii, se recomandă spălarea ochilor cu apă timp de 15 minute.  

Creşterea eliminării metaboliţilor toxici prin:

• stimularea metabolizării acidului formic la CO2 şi apă prin administrare intravenoasă de acid folic sau derivaţi (folinat de calciu); 
  
• blocarea genezei de metaboliţi toxici din metanol prin administrare de etanol intravenos (având afinitate mai mare pentru alcool dehidrogenază, el împiedică metabolizarea metanolului prin mecanism competitiv) sau de inhibitori ai alcool dehidrogenazei (4 metil pirazol/fomepizol); utilizarea etanolului ca antidot este limitată de efectele sale adverse, complexitatea dozării şi dificultatea menţinerii unei concentraţii serice terapeutice constante, pe când cea a fomepizolului este limitată de preţul crescut; 
  
• hemodializa – este eficientă atât pentru eliminarea din organism a metanolului, cât şi a metaboliţilor ei toxici; este indicată în tratamentul intoxicaţiei metanolice severe la ingestii de etanol mai mari de 30 ml, la concentraţii serice ale metanolului peste 20mg/dl, în prezenţa complicaţiilor vizuale sau când acidoza nu poate fi corectată cu bicarbonat.  

Tratament de susţinere şi al complicaţiilor: corectarea acidozei şi a dezechilibrelor hidroelectrolitice, monitorizarea markerilor de retenţie azotată şi a amilazei pancreatice, monitorizarea concentraţiei serice a metanolului şi etanolului, cuparea convulsiilor. [4, 7]

Prognostic

Prognosticul intoxicaţei cu metanol este dependent de cantitatea de toxic ingerată şi de cantitatea de etanol consumată concomitent. Cu cât cantitatea de metanol consumată este mai mare şi cea de etanol este mai mică, metabolizarea acestuia la acid formic şi formaldehidă este mai mare şi intoxicaţia este mai severă. Concentraţia serică a principalului metabolic toxic, acidul formic, se corelează direct proporţional cu mortalitatea şi morbiditatea acestei patologii. [4]

Cele mai frecvente sechele ale intoxicaţiei cu metanol sunt oftalmologice şi neurologice. Cele oftalmologice sunt reprezentate în special de reducerea câmpului vizual şi scăderea masivă a acuităţii vizuale, până la cecitate. Printre sechelele neurologice posibile se numără parkinsonism, polineuropatii sau encefalopatie. Ele sunt de obicei persistente şi se pot chiar agrava în timp, mai ales în cazul pacienţilor provenit din grupuri la risc (alcoolici cronici care continuă să consume etanol după intoxicaţie). [6, 8]

Recomandări

Intoxicaţia cu metanol este o patologie cu mortalitate şi morbiditate ridicate despre care întreaga populaţie ar trebui să fie corect informată. Politicile de prevenţie a consumului accidental de metanol se axează pe evitarea cumpărării sau consumului de băuturi alcoolice contrafăcute, evitarea consumului de băuturi alcoolice făcute în casă şi uneori prost distilate, nelăsarea substanţelor toxice la îndemâna copiilor şi înmagazinarea corectă a acestora, în recipiente corect etichetate. 

În caz de expunere accidentală, este recomandată îndepărtarea imediată a persoanei de sursa de expunere şi prezentarea de urgenţă la medic.