Intoxicația acută cu Acid acetilsalicilic (aspirină)

Acidul acetilsaliclic (aspirina) reprezintă esterul acidului acetic cu acidul salicilic și este cel mai important reprezentant al clasei salicilaților. Intoxicația cu aspirină se produce datorită unei supradoze de acid acetilsalicilic și poate apărea ca urmare a unei ingestii accidentale sau a unei ingestii voite.

Mecanism de acțiune

Acidul acetilsalicilic determină scăderea sintezei de prostaglandine prin acțiunea asupra ciclooxigenazei (COX). Ciclooxigenaza este o enzimă ce favorizează metabolizarea acidului arahidonic cu formare de prostaglandine (PG), prostaciclină (PGI₂) și tromboxani (Tx).

Există două tipuri de ciclooxigenază: ciclooxigenaza 1 (COX-1) și ciclooxigenaza 2 (COX-2). COX-1 mai este numită și ciclooxigenaza costitutivă fiind prezentă în multe țesuturi fiind responsabilă de secreția unor prostanoizi necesari în cadrul mai multor procese fiziologice. COX-2 mai este numită și ciclooxigenaza inductivă, dar concentrația acesteia în țesturuile umane este mult mai scăzută decât concentrația COX-1. Sub acțiunea unor citokine eliberate în cadrul unui proces inflamator are loc creșterea cantității de COX-2 și totodată creșterea activității acesteia cu producerea unor cantități mari de prostaglandine, în special PGE₁ și PGE₂, acestea fiind responsabile de apariția edemului, congestiei, febrei și a durerii.

Aspirina este capabilă să inhibe ireversibil atât ciclooxigenaza 1, cât și ciclooxigenaza 2, spre deosebire de alte antiinflamatoare nesteroidiene ce inhibă reversibil aceste enzime. (7, 8, 9)

Efecte farmacologice ale acidului acetilsalicilic

Acidul acetilsalicilic este o substanță utilizată pentru efectele sale analgezice, antiinflamatorii și antipiretice.

La doze mici administrate oral (100-150 mg/zi), acidul acetisalicilic are efecte antiagregante plachetare de lungă durată, efect ce apare ca urmare a inhibării ciclooxigenazei plachetare (COX-1), cu inhibarea sintezei tromoxanilor, care prezintă proprietăți agregante plachetare. La doze de 300-350 mg/zi, aspirina are efecte antipiretice și analgezice (utilă în diferite tipuri de dureri precum: cefalee, mialgii, nevralgii, dismenoree, dureri reumatice). În doze mari, acidul acetilsalicilic are efect antiinflamator, fiind utilizat în reumatismul articular acut. Alte efecte ale acidului acetilsalicilic: efect tocolitic, la doze medii duce la creșterea frecvenței respiratorii, pe când la doze mari duce la deprimarea respirației, diferite efecte la nivelul sistemului nervos central: confuzii, excitație, convulsii, psihoză toxică, greață și vărsături de nivel central.

Reacțiile adverse ale aspirinei sunt: afectare gastrică ce se poate manifesta prin greață, vărsături, epigastralgii sau hemoragii digestive superioare, creșterea enzimelor hepatice, hemoragii de diverse tipuri, reacții alergice, iar la copil utilizarea aspirinei în tratamentul unor viroze poate duce la apariția sindromului Reye (encefalopatie, degenerescență grasă a ficatului, hiperamoniemie, sindrom hemoragipar). (9, 10)

Intoxicația acută cu Acid acetilsalicilic

Intoxicațiile cu acid acetilsalicilic pot apărea atât ca urmare a unor accidente, cât și datorită unei ingestii voluntare de aspirină în scop suicidal. Aproximativ jumătate dintre intoxicațiile cu acid acetilsalicilic sunt produse la copii de sub 6 ani care, nesupravegheați, ingeră o cantitate mare de comprimate.

În Statele Unite ale Americii au fost raportate în anul 2016 peste 10.000 de cazuri de intoxicații cu acid acetilsalicilic, dintre care peste 6500 dintre acestea au fost doar cu acid acetilsalicilic, restul fiind asociate și cu alte substanțe active. Peste 4500 dintre aceste intoxicații au fost în scop voluntar, iar în 22 de cazuri pacienții nu au supraviețuit. Formele cele mai severe ale intoxicației cu acid acetilsalicilic apar la copii și la bătrâni, precum și la cei la care sunt prezente și alte comorbidități.

În funcție de doza de acid acetilsalicilic ingerată, există patru categorii de toxicitate:

• ingerarea unei doze mai mici de 150 mg/kgc nu produce efecte toxice sau determină o toxicitate ușoară;
• doze cuprinse între 150 și 300 mg/kgc duc la apariția unei toxicități moderate;
• doze cuprinse între 300 și 500 mg/kgc determină apariția unei toxicități severe;
• doze mai mari de 500 mg/kgc determină formele cele mai severe, iar în unele cazuri pot fi letale. (1, 2, 6)

Fiziopatologie

Odată pătruns în organism, acidul acetilsalicilic este rapid convertit la acid salicilic, care repreintă metabolitul activ. Absorbția acidului salicilic începe încă de la nivelul stomacului și continuă la nivelul intestinului subțire. În doze terapeutice, acidul acetilsalicilic este metabolizat de către ficat și eliminat în aproximativ 2-3 ore.

Prin inhibarea fosforilării oxidative, a enzimelor ciclului Krebs și a inhibării sintezei de aminoacizi, acidul acetilsalicilic este responsabil de deprimarea mai multor organe și sisteme. Dintre acestea pot fi enumerate: sistemul nervos central, aparatul cardiovascular, respirator, hepatic, renal și la nivelul unor sisteme metabolice.

La doze moderate, acidul acetilsalicilic duce la stimularea centrului respirator cu producerea alcalozei respiratorii. De asemenea, prin inhibarea enzimelor ciclului Krebs este limitată producerea de ATP cu favorizarea metabolismului anaerob din care rezultă o cantitate foarte mare de lactat. Lactatul este responsabil de apariția acidozei metabolice cu gaură anionică crescută. Deseori adulții prezintă atât alcaloză respiratorie cât și acidoză metabolică. (2, 3, 6)

Istoric și manifestări clinice

La momentul internării, dacă este posibil, este important ca pacientul să fie întrebat cu privire la ora aproximativă a ingestiei, cantitatea de aspirină ingerată, tipul de medicament ingerat (există unele forme farmaceturice cu eliberare prelungită care pot modifica rata absorbției acidului acetilsalicilic), eventuala asociere și cu alte medicamente (dacă există și alte substanțe ingerate, tratamentul este diferit) și în ultimul rând dacă ingestia a fost accidentală sau voluntară.

Manifestările clinice apar cel mai frecvent într-un interval ce variază între 3 și 8 ore de la momentul ingestiei, iar severitatea intoxicației este în legătură cu doza de aspirină ingerată. În cazul unei intoxicații ușoare apar cel mai frecvent greață, vărsături, dureri abdominale generalizate, tahipnee, cefalee, vertij, tinitus. Intoxicația moderată se manifestă prin confuzie, tulburări de vorbire, halucinații, tahipnee, tahicardie, hipotensiune ortostatică. Intoxicația severă apare ca urmare a administrării unor cantități mari de acid acetilsalicilic și se caracterizează prin prezența tahicardiei, hipoventilației, tulburărilor neurologice, iar uneori poate apărea edem cerebral sau edem pulmonar.

Ca urmare a inhibării enzimelor implicate în diverse căi metabolice (enzime ale fosforilării oxidative, ale ciclului Krebs, etc.) acidul acetilsalicilic determină manifestări în cadrul mai multor aparate și sisteme. Astfel:

La nivelul aparatului respirator pot fi întâlnite:

• tahipnee;
• dispnee severă ca urmare a edemului pulmonar;
• apnee.

La nivelul aparatului cardiovascular:

• tahicardie;
• hipotensiune;
• disritmii: tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară;
• asistolă;
• modificări ale elecrocardiogramei: apariția undei U, aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT – toate acestea sugerează
• hipokaliemie.

La nivel auditiv:

• tinitus;
• surditate.

Modificări neurologice:

• depresia sistemului nervos central ce poate varia de la stări de somnolență pănâ la convulsii, halucinații și comă;
• tremor;
• edem cerebral;
• encefalopatie.

La nivelul tractului gastrointestinal:

• greață;
• vărsături;
• dureri abdominale;
• hemoragie digestivă superioară;
• perforație intestinală;
• pancreatită;
• hepatită;
• stricturi esofagiene.

Efecte la nivelul altor organe și sisteme:

• insuficiență renală acută;
• albuminurie;
• creșterea timpului de protrombină cu apariția hemoragiilor la diverse niveluri;
• dermatită de contact în cazul administrării topice de acid acetilsalicilic;
• deshidratare;
• hipocalcemie;
• acidoză metabolică;
• hipokaliemie. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 11)

Diagnostic

În vederea diagnosticului unei intoxicații acute cu acid acetilsalicilic sunt efectuate mai multe teste:

• determinarea concentrației serice a salicilaților; se recomandă repetarea determinării datorită absorbției îndelungate a toxicului;
• determinarea concentrațiilor serice ale electroliților: pot fi obiectivate scăderi ale concentrațiilor serice ale calciului, potasiului sau modificări ale altor electroliți;
• determinarea pH-ului;
• electrocardiogramă în vederea evidențierii tulburărilor de ritm;
• radiografie toracică pentru punerea în evidență a complicațiilor pulmonare, iar tomografia computerizată pentru cele neurologice.

Diagnosticul diferențial

• sindromul de detresă respiratorie acută;
• embolismul pulmonar;
• sepsis;
• intoxicațiile cu organofosforate, etilenglicol, clor, hidrocarburi, fier. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 11)

Tratament

Tratamentul unei intoxicații cu acid acetilsalicilic presupune asigurarea suportului vital, limitarea absorbției toxicului, favorizarea eliminării toxicului din organism și corectarea dezechilibrelor metabolice. Nu există un antidot ce poate fi administrat în cazul intoxicației cu acid acetilsalicilic.

În cazurile grave este necesară stabilizarea pacientului prin asigurarea permeabilității căilor respiratorii, asigurarea respirației și a circulației (ABC). De asemenea deshidratarea și dezechilibrele electrolitice majore trebuie corectate cât mai rapid.

Tratamentul inițial presupune administrarea de cărbune activat care reduce absorbția toxicului. Deoarece cărbunele activat se leagă mai bine de agenții neutrii decât de cei ionizați, salicilații pot disocia de pe cărbune în mediu alcalin, așa cum este mediul intestinului subțire. Acest lucru poate fi evitat prin administrarea mai multor doze de cărbune activat. Administrarea mai multor doze de cărbune activat nu a arătat modificări ale ratei mortalității, dar scurtează timpul de înjumătățire al salicilaților.

Lavajul gastric este folosit pentru golirea stomacului pacienților ce au ingerat cantități foarte mari de acid acetilsalicilic. Cel mai frecvent, lavajul gastric se face după administrarea cărbunelui activat, iar după lavajul gastric este administrată încă o doză de cărbune activat. Alte metode de eliminare ale acidului acetilsalicilic din organism sunt alcalinizarea urinei și hemodializa. (1, 2, 3, 4, 6, 8, 11, 12)