Intoleranța la histamină

Histamina este una dintre cele mai frecvente amine biogene implicate în apariția simptomatologiei pseudoalergice alimentare. Aceasta rezultă în urma fermentației bacteriene. Alte amine biogene sau vasoactive sunt: beta-feniletilamina, triptamina, tiramina, putresceina și cadaverina (care servesc ca indicatori de calitate și prospețime a alimentelor), spermina și spermidina.

Histamina este o substanță bioactivă esențială pentru funcționarea optimă a organismului, cu rol de neurotransmițător, fiind implicată în reglarea secreției acide, a permeabilității vasculare, a contracției musculare, respectiv a funcției cerebrale.

Tot histamina joacă un rol foarte important în apărarea imună a organismului împotriva virusurilor, bacteriilor și a altor dăunători. Ea este sintetizată și depozitată în leucocite, mai exact în mastocitele de la nivelul țesuturilor și în bazofilele circulante. Histamina este un mediator al inflamației de primă intenție, atunci când organismul intră în contact cu substanța străină. (2)

Intoleranța la histamină rezultă în urma unui dezechilibru între histamina acumulată în organism și capacitatea acestuia de a o degrada.

Principala enzimă implicată în metabolismul histaminei de proveniență alimentară este diaminoxidaza (DAO). Afectarea capacității de degradare a histaminei de către diaminoxidază conduce la apariția a numeroase simptome care mimează reacțiile alergice. De asemenea, ingestia alimentelor bogate în histamină, consumul de alcool sau de medicamente care eliberează histamină sau reduc activitatea enzimatică a diaminoxidazei  pot provoca diaree, dureri de cap, simptome rino-conjunctivale, astm, hipotensiune, aritmii, urticarie, prurit, roșeață etc. la pacienții cu intoleranță la histamină. (3)

Cauze

Intoleranța la histamină se asociază cu un exces de histamină ca urmare a alterării funcției diaminoxidazei. Componenta genetică a acestei afecțiuni nu este pe deplin cunoscută și se consideră că interacțiunea dintre factorii de mediu și cei de natură genetică împreună crează un teren favorabil pentru manifestările intoleranței la histamină. (4)

Intoleranța poate să apară ca urmare a creșterii disponibilității histaminei cauzată de o condiție preexistentă, supraproducția endogenă de histamină în cazul alergiilor, mastocitozei, al dezechilibrului florei bacteriene, al sângerărilor gastrointestinale sau a ingestiei excesive de histidină* sau histamină exogenă, din alimente și băuturi alcoolice.

*histamina endogenă rezultă în urma acțiunii enzimei histidin-decarboxilază asupra histidinei, aminoacid care intră în componența proteinelor 

Alte amine biogene cum sunt tiramina și putresceina pot induce reacții pseudoalergice în combinație cu histamina prin capacitatea de a inhiba activitatea diaminoxidazei, respectiv prin stimularea de către putresceină a eliberării de histamină la nivelul mucoaselor.

Tablou clinic

Simptomele frecvente în intoleranța la histamină se pot manifesta la nivelul sistemelor gastrointestinal, respirator, cutanat, cardiovascular, respectiv la nivel cerebral, din prisma distribuției receptorilor histaminergici. În mod tipic se întâlnesc tulburări gastrointestinale de intensitate variabilă (pirozis, reflux), strănut, rinoree și congestie nazală, migrene, dureri de cap, dismenoree, hipotonie, aritmii, urticarie, prurit, roșeață, atunci când nivelul plasmatic de histamină depășește 0.3 – 1.0 ng/mL:

• 1-2 ng/mL: se asociază cu creșterea secreției acide gastrice și a frecvenței cardiace;
• 3-5 ng/mL: pot să apară dureri de cap, roșeață, urticarie, prurit și tahicardie;
• 6-8 ng/mL: hipotensiune arterială;
• 7-12 ng/mL: poate determina bronhospasm;
• valori apropiate de 100 ng/mL pot determina stop cardiac. (1)

Durerea de cap indusă de histamină are origine vasculară cauzată în principal de excesul de oxid nitric de la nivel endotelial, care este exprimat la nivelul arterelor intracraniene de calibru mare.

Pe lângă simptomele gastrointestinale care pot varia de la dureri abdominale, colici, flatulență, respectiv diaree, intoleranța la histamină caracterizată prin concentrații crescute de histamină și activitate redusă a diaminoxidazei se poate însoți de numeroase afecțiuni inflamatorii cum sunt boala Crohn, colita ulcerativă, enteropatia alergică, alergii alimentare și implicit neoplasm colorectal.
 
Reactivitatea imediată în urma ingestiei de alimente bogate în histamină sau alcool la pacienții cu intoleranță: rinoreea, obstrucția nazală, reacții astmatiforme, pot fi condundate cu simptomele alergice tipice. Intoleranța la histamină este o pseudoalergie și nu este mediată IgE (imunoglobuline E), drept urmare testele cutanate și implicit dozările anticorpilor IgE vor fi negative. (3)

Diagnostic

Diagnosticul de intoleranță la histamină se pune în baza prezenței a cel puțin 2 simptome specifice și a îmbunătățirii stării de sănătate în urma dietei sărace în histamină, respectiv a administrării medicației antihistaminice și/sau a substituenților de diaminoxidază.

Testul de provocare cu histamină dublu-orb placebo-controlat realizat sub supraveghere mediacală la 4 săptămâni de la inițierea dietoterapiei reprezintă standardul de aur în diagnosticul intoleranței la histamină.

De asemenea, se face dozarea diaminoxidazei serice la pacienții cu suspiciune pentru intoleranță la histamină. Se consideră relevantă pentru diagnosticul de intoleranță o valoare a diaminoxidazei serice sub 3 U/mL și foarte rar la concentrații mai mici de 10 U/mL. Deși nu prezintă variații circadiene sau în funcție de sex, activitatea enzimatică a diaminoxidazei poate fi normală la unii pacienți cu intoleranță la histamină, de aceea rezultatele testelor de laborator trebuie interpretate și în funcție de datele clinice. (3)

Deși este controversat, trebuie luat în calcul și un posibil deficit de co-factori enzimatici ai diaminoxidazei cum sunt vitamina B6, cuprul și vitamina C.

Pentru confirmarea diagnosticului trebuie excluși factorii de confuzie cum sunt: existența unor alergii, a unei boli asociate (boli inflamatorii sau neoplazice gastrointestinale) sau administrarea medicametelor care influențează statusul histaminei în organism.

Unele medicamente pot stimula eliberarea de histamină sau pot interfera cu activitatea diaminoxidazei, rezultând astfel creșterea concentrațiilor plasmatice de histamină și implicit apariția simptomelor. Chiar și analgezicele comune precum aspirina, unele antiinflamatorii non-steroidiene, diuretice, antibiotice și antidepresive pot reduce activitatea enzimatică a diaminoxidazei.

Clasă de mediamente	Denumire
Miorelaxante	Pancuronium, alcuronium, D-tubocuranina
Narcotice	Tiopental
Analgezice	Morfina, antiinflamatoriile non-steroidiene, acidul salicilic, metamizol, petidina
Anestezice locale	Prilocaina
Antihipotonice	Dobutamina
Antihipertensive	Verapamil, alprenalol, dihidralazina
Antiaritmice	Propafenona
Diuretice	Amilorida
Antiemetice	Metoclopramid
Antibiotice	Cefuroxima, cefotiam, izoniazida, pentamidina, acidul clavulanic, chloroquine
Mucolitice	Acetilcisteina, ambroxol
Bronholitice	Aminofilina
Antagoniști de receptori H2	Cimetidina
Citostatice	Ciclofosfamida
Antidepresive	Amitriptilina

Sursa: Histamine and histamine intolerance (3)

Diagnosticul diferențial se face și cu mastocitoza sistemică ocultă.

Tratament

În afara producției intrinseci de histamină, această substanță se găsește în numeroase alimente. Prin urmare, eliminarea acestora din dietă reprezintă o componentă indispensabilă în managementul terapeutic al intoleranței la histamină.

Microorganismele capabile să metabolizeze histidina la histamină sunt omniprezente în natură, dar și în alimentele procesate.

Surse naturale de histamină

Histamina se găsește în mod natural în alimente ca urmare a acțiunii microbiene:

• în pește și crustacee (flora microbiană din intestine transformă histidina în histamină);
• în carnea alterată (contaminarea alimentelor cu microorganisme și condițiile inadecvate de păstrare/refrigerare favorizează conversia histidinei în histamină)
• histamina se poate forma în cadrul procesului de coacere al vegetalelor, respectiv cel de putrezire, ca urmare a activității microbiene intense, respectiv a degradării enzimatice realizată de enzimele endogene ale plantei. (2)

Alimente procesate bogate în histamină

Histamina poate deveni prezentă în alimente ca urmare a activității microbiene controlate din cadrul proceselor de producție și procesare al acestora:

• în brânzeturi fermentate (Cheddar, Blue, Brie, Camembert, Feta etc.), ricotta, brânză cottage, creme de brânză, iaurt, lapte bătut și alte produse fermentate din lapte;
• în vin, bere și alte băuturi alcoolice, inclusiv în cele la care alcoolul a fost extras;
• în oțetul din vin;
• în mezelurile fermentate (salam, pepperoni);
• în ceai, cacao, ciocolată și băuturi tip cola;
• sosul de soia, miso, sosul de roșii și alte condimente. (2), (5)

Alte alimente care pot fi surse de histamină

Se consideră că citricele au capacitatea de a elibera histamina depozitată în mastocite, deși acestea nu conțin cantități crescute de histamină per se. Proprietăți asemănătoare dețin și: fructul de papaya, căpșunile, ananasul, nuciferele, arahidele, roșiile, vinetele, spanacul, ciocolata, aditivii alimentari – coloranți artificiali în special tartrazina și conservanți precum benzoații și sulfiții, lemnul dulce, unele condimente (pudra de curry, chilly, scorțișoară, cuișoare, nucșoară, anason etc.). În carnea de pește, porc, în crustacee și în albușul de ou crud se găsesc componente capabile să elibereze histamină odată ingerate. (2), (5)

Tratamentul farmacologic - complementar dietoterapiei

Se pot administra antagoniști ai receptorilor histaminergici H1 și H2. Aceștia nu au însă efect asupra activității enzimatice a diamnioxidazei.

Degradarea histaminei poate fi stimulată în urma administrării de vitaminelor C și B6 care cresc activitatea diaminoxidazei.

Stabilizatori ai membranei mastocitare și enzimele pancreatice ar putea manifesta efecte pozitive în cazul pacienților cu intoleranță la histamină, în special prin ameliorarea simptomelor gastrointestinale.

Corectarea deficitului enzimatic de diaminoxidază se poate face pe cale medicamentoasă în cazul în care dietoterapia nu a fost eficientă.