Intoleranta la gluten

Intoleranta la gluten, denumita si boala celiaca, celiachie, enteropatie glutenica sau sprue celiac, este o afectiune auto-imuna, intalnita la indivizii cu predispozitie genetica si reprezinta o sensibilitate la ingestia de gluten.

Glutenul este un constituent al multor cereale precum grau, orz, secara sau ovaz. Acesta reprezinta de fapt un amestec de proteine grupate in doua categorii principale: prolamine si glutenine, dintre care rolul fundamental il are gliadina, care intra in prima categorie.

Intestinul subtire reprezinta segmentul de tub digestiv cuprins intre stomac (pilor) si valvula ileo-cecala (de unde se continua cu intestinul gros).

Din punct de vedere macroscopic, intestinul subtire prezinta un perete circular si un lumen. Peretele este alcatuit din patru straturi concentrice, dispuse in urmatoarea ordine de la interior la exterior: mucoasa, submucoasa, musculara si seroasa. Cel mai mare procent din grosimea totala a peretelui intestinal il detine mucoasa, care este alcatuita din epiteliu, lamina propria si musculara mucoasei.

Structura mucoasei prezinta vilozitati intestinale si cripte Liberkuhn, tapetate de epiteliu, care este alcatuit din enterocite, celule caliciforme, celule nediferentiate, celule Paneth s.a.

La nivelul intestinului subtire exista o multitudine de enzime care au rolul de a cataliza (a ajuta la procesul de prelucrare al proteilor) diverse reactii biochimice. Dintre aceste enzime face parte si transglutaminaza care are rolul de a actiona asupra gliadinei, dupa ce aceasta este absorbita la nivelul mucoasei intestinale. In cadrul acestui proces localizat la nivel intestinal, glutamina se inlocuieste cu acidul glutamic.

In cazul pacientilor care sufera de enteropatie glutenica, acest echilibru este perturbat. Astfel, peptidele de gliadina (mici portiuni din componenta acestei proteine) se leaga de niste molecule HLA care se gasesc la suprafata unor CPA (celule prezentatoare de antigen), reactie care va stimula limfocitele T helper (cu rol in imunitate), in acest mod declansandu-se un raspuns imun exagerat, adica aparand o autoimunitate a organismului impotriva propriilor celule, care se va solda cu distrugerea tesutului intestinului subtire. Aceasta distrugere afecteaza tesutul prin atrofia vilozitatilor mucoasei intestinale, infiltrat inflamator limfocitar, hipertrofia criptelor.

Materializarea acestor leziuni tisulare consta in scadere ponderala, steatoree (grasime in materiile fecale) si avitaminoze (deficit sever de vitamine in organism).

Ca o scurta concluzie a celor amintite anterior, responsabila de aparitia acestei boli este predispozitia genetica, care prin modificarile aparute la nivel molecular, determina aparitia de auto-anticorpi impotriva diverselor enzime necesare absorbtiei glutenului sau impotriva structurilor de suport care inconjoara fibrele musculare netede si striate precum endomisiumul (anticorpi anti- transglutaminaza, anticorpi anti-endomisium, anticorpi anti- gliadina).

Manifestarile intolerantei la gluten se pot asocia in circa 10 % din cazuri cu dermatita herpetiforma, afectiune cunoscuta si sub denumirea de maladie Duhring, care se defineste prin existenta de depozite granulare in papilele dermice ale pielii si uneori este asociata cu avorturi survenite in primul trimestru de sarcina.

Care este prevalenta intolerantei la gluten?

Boala celiaca este o afectiune relativ frecvent intalnita, avand o prevalenta de aproximativ 0,5 - 1%, ocupand primul loc in Europa intre bolile genetice ca frecventa. Femeile sunt mai des afectate de aceasta afectiune comparativ cu barbatii.

Intrucat predispozitia genetica este un factor foarte important in aceasta afectiune, enteropatia glutenica apare adesea in familie.

Care sunt factorii implicati in aparitia intolerantei la gluten?

a) Stimulul din exterior: glutenul din alimente
b) Predispozitia genetica (antigene HLA)
c) Auto-antigenul (transglutaminaza tisulara).

Predispozitia fata de enteropatia glutenica este data de existenta unor antigene HLA-DQ. Aproximativ 95% dintre pacientii cu intoleranta la gluten prezinta HLA-DQ2 si 10% prezinta HLA-DQ8. Persoanele care prezinta aceste gene prezinta un risc de 40 de ori mai mare decat cele care nu le au. De aici deriva rolul important al determinarii acestora.

Este foarte important de stiut ca determinarea acestor alele nu reprezinta un test diagnostic, ci un criteriu de excludere a bolii. Astfel, 30 % din populatia generala este purtatoare a uneia dintre aceste gene dar numai 3% dintre indivizii care prezinta una sau doua alele vor dezvolta boala.

In cazurile celor cu antecedente heredo-colaterale (au in familie cazuri de boala celiaca), prevalenta este de 10%.

Care sunt grupele de risc in cazul intolerantei la gluten?

a) Pacientii care prezinta boli autoimune (tiroidita autoimuna Hashimoto, sindrom Sjogren, ciroza biliara primitiva s.a.)
b) Pacienti care prezinta fectiuni genetice (sindrom Down, sindrom Turner s.a.)
c) Pacienti care prezinta simptome atipice (infertilitate, osteoporoza)
d) Rudele de gradul I ale pacientilor cu boala celiaca.

Care sunt manifestarile intolerantei la gluten?

Tabloul clinic este unul variabil si nespecific si cuprinde manifestari intestinale si extra-intestinale. De asemenea exista forme blande, chiar asimptomatice si forme severe. Simptomele pot aparea atat in copilarie cat si in timpul perioadei adulte.

Simptome aparute la copii

- Flatulenta
- Scaune diareice
- Barborisme
- Dureri abdominale
- Oboseala cronica
- Scadere in greutate
- Anemie
- Retard staturo-ponderal
- Dureri osteo-articulare
- Rahitism

Simptome intalnite la pacienti cu debut la varsta adulta

- Sindrom de colon iritiabul
- Oboseala cronica
- Tulburari de tranzit intestinal
- Carenta de fier si folati
- Hipocalcemie
- Trombocitopenie
- Nivel crescut al transaminazelor hepatice
- Hipoplazie gingivala si a smaltului dentar
- Ulcere recurente ale cavitatii bucale
- Osteoporoza
- Artropatii
- Edeme
- Ataxie cerebeloasa
- Infertilitate
- Avorturi repetate

Care sunt complicatiile enteropatiei glutenice?

- Jejunita ulcerativa
- Limfom intestinal
- Hipofunctie splenica

Cum se pune diagnosticul de boala celiaca?

Conform Societatii de Gastroenterologie, Hepatologie si Nutritie, diagnosticul enteropatiei glutenice se pune tinand cont de urmatoarele criterii:
- Semnele clinice de boala celiaca amintite anterior
- Detectarea anticorpilor serici anti-transglutaminaza, anti-endomisium, anti-gliadin
- Biopsie de intestin subtire pozitiva
- Disparitia simptomelor si scaderea niveluluide anticorpi serici sub dieta fara gluten.