Intarzierea in cresterea fetala (hipotrofia fetala)

Intarzierea in cresterea fetala poate fi considerata una din cele mai importante probleme ale obstetricii moderne. Aceasta stare reprezinta a doua cauza de mortalitate perinatala (dupa prematuritate). Rata mortalitatii perinatale a nou-nascutilor rezultati din sarcini cu intarziere in cresterea intrauterina poate fi de 6-10 ori mai mare decat cea a nou-nascutilor normali.

Intarzierea in cresterea fetala este cunoscuta si prin urmatoarele sinonime:

• Hipotrofia fetala
• IUGR - Intrauterine fetal growth retardation
• SGA - Small for gestational age

Aproximativ 20% din nou-nascutii morti provin din intarzierea in cresterea fetala.
Morbiditatea neonatala imediata indusa de intarzierea in cresterea fetala se caracterizeaza prin:

• hipoxie
• insuficienta respiratorie produsa prin aspiratie
• hipoglicemie
• hipocalcemie
• trombocitopenie
• malformatii
• infectii, etc.

 

Mecanismele ce determina intarzierea in cresterea fetala nu sunt intelese in totalitate. Intervin procese patologice si conditii care influenteaza greutatea neonatala fara a fi stari morbide (factori de mediu si socio-economici, demografici, rasiali, de altitudine, etc.).

Aceste elemente contribuie la dificultatea definirii si diagnosticarii anomaliilor de crestere fetala.

Cea mai comuna definitie constata o greutate mai mica decat normala la varsta de sarcina data.

Clasificare

Intarzierea in cresterea fetala poate fi simetrica (reducere proportionala a tuturor organelor) sau asimetrica (unele organe sunt mai afectate decat altele). Diagnosticul antepartum al acestor varietati are importanta pentru ca orienteaza asupra etiologiei:

• intarzierea in cresterea fetala asimetrica este asociata, frecvent, hipertensiunii arteriale materne
• intarzierea in cresterea fetala simetrica este indusa de infectii intrauterine, anomalii cromozomiale, substante toxice.

Frecventa

In functie de populatia studiata, 2 pana la 10% dintre nou-nascuti sunt marcati de intarzierea in cresterea intrauterina.

Etiologia hipotrofiei fetale

In aproximativ 40% din cazuri cauzele intarzierii in cresterea fetala nu pot fi indentificate. Atunci cand sunt indendificate, aceste cauze pot fi grupate in patru categorii:

• materne;
• placentare;
• fetale;
• de mediu.

1. Factorii materni

Detin 25-30% din totalitatea factorilor etiologici. In aceasta categorie sunt citate urmatoarele eventualitati:

• tipul constitutional hipostenic;
• excesul ponderal redus (in timpul sarcinii);
• intarziere in cresterea fetala in antecedente (creste riscul repetarii);
• HTA asociata sarcinii (in special cea cronica);
• Vasculopatia diabetica, nefropatiile cronice;
• Hipotensiunea (materna) posturala.

2. Factorii plancentari

• placenta praevia, accreta, circumvallata (chiar si in absenta sangerarilor, placenta praevia are functia de transfer alterata);
• Insuficienta placentara din sarcina prelungita (scaderea masei placentare si insuficienta functionala);
• corioangioamele, infarctizarile;
• insertia anormala a cordonului ombilical (marginala, vilamentoasa);
• artera ombilicala unica.

3. Factorii fetali

• anomaliile cromozomiale (sindrom Turner, trisomiile 13, 18, 21) explica pana la 15% din toate cazurile de intarziere in cresterea fetala;
• infectiile intrauterine (herpes, citomegalovirus, rubeola, toxoplasma, listeria, treponema, t.b.c.,hepatita) detin pana la 10% din etiologia intarzierii in cresterea fetala;
• malformatiile congenitale (nervoase, cardiace, gastro-intestinale);
• sarcina multipla (induce scaderea masei placentare in raport cu masa fetala).

4. Factorii de mediu

• malnutritia materna severa: restrictia proteica produsa inaintea saptamanii a 26-a poate induce intarzierea in cresterea fetala simetrica; aportul glucidic inadecvat poate fi, de asemenea, un factor etilologic; deficientele importante in zinc au fost puse in relatie cu afectarea cresterii fetale;
• fumatul (actioneaza prin reducerea fluxului sanguin uterin);
• alcoolismul (in functie de cantitatile ingerate);
• utilizarea drogurilor (cocaina, fentoina).

Screening si diagnostic de hipotrofie fetala

Anamneza poate relave istoricul de intarzierea in cresterea fetala, de morti neonatale si/sau prezenta factorilor de risc. In aceste cazuri se va face o analiza atenta a corespondentei intre cronologia sarcinii si cresterea fetala. Diagnosticul definitiv nu poate fi stabilit decat dupa nastere.

 

Masurarea inaltimii uterului (IU) este o metoda simpla, utila in screening, cu conditia sa fie facuta corect. O diferenta (in minus) de 4 cm, sau mai mult, sugereaza intarzierea cresterii fetale. Intre saptamanile 18 si 30, in medie si in mod normal, IU (in cm) coincide numarului de saptamani de gestatie.

 

Sonografia este o metoda utila in monitorizarea cresterii fetale. Screeningul de rutina include un examen in perioada 16-20 saptamani, pentru a stabili varsta sarcinii. Rata cresterii va fi evaluata dupa saptamana a 32-a. Cel mai precoce semn al intarzierii in cresterea fetala, detectat ecografic, pare a fi scaderea lichidului amniotic (fapt explicat de reducerea producerii urinei fetale prin scaderea perfuziei renale).

 

Au fost propusi diferiti parametrii ecografici cu valoare in detectarea anomaliilor cresteriii fetale:

• circumferinta abdominala;
• lungimea femurului;
• diametrul biparietal;
• raportul lungimea femurului/circumferinta abdominala;
• raportul circumferintei craniului/circumferinta abdominala (acest raport este, in mod normal, inaintea saptamanii a 32-a, mai mare decat 1, intre 32 si 34 saptamani este 1 si dupa 34 saptamani mai mic decat 1; in intarzierile in cresterea fetala asimetrice raportul este mai mare);
• gradul 3 placentar, observat in debutul trimestrului III, a fost corelat cu intarzierea in cresterea fetala.

Impreuna cu scaderea volumului lichidului amniotic si cresterea raportului circumferintei craniului/circumferinta abdominala evaluarea sonografica a greutatii fetale este esentiala in detectarea si supravegherea fetilor suspectati de intarzierea in cresterea fetala.

Utilizarea ecografiei pentru stabilirea varstei sarcinii are acuratete maxima in primul trimestru, perioada in care variabilitatea biologica a marimii produsului de conceptie este redusa.

In trimestrele II si III intervin variatii genetice.

Se considera ca asocierea diametru biparietal/lungime femur este destul de precisa pentru estimarea varstei sarcinii in intervalul 12-20 saptamani. Dupa 20 de saptamani, combinatia circumferinta creniului - lungimea femurului pare mai fiabila.

 

Diagnosticul de intarziere in cresterea fetala trebuie sa cuprinda si evaluarea starii fatului; pentru aceasta pot fi recomandate urmatoarele teste:

• profilul biofizic fetal;
• cercetarea echilibrului acido-bazic in sangele cordonului ombilical (obtinut prin cordocenteza);
• velocimetria Doppler in artera ombilicala;
• „stress - test”

Tratamentul hipotrofiei fetale

Profilaxia

se bazeaza pe analiza factorilor de risc si pe o consultatie prenatala de buna calitate:

• adaptarea consultatiei prenatale in raport cu antecedentele semnificative;
• supravegherea atenta a cazurilor suspecte de intarziere in cresterea fetala;
• tratarea diferitelor forme de patologie materna incriminate in etilogia intarzierii in cresterea fetala;
• evitarea (tratarea) altor situatii ce reprezinta factori de risc;
• testarea in scopul descoperirii infectiilor intrauterine si/sau anomaliilor cromozomiale;
• evaluarea riscului prematuritatii;
• stabilirea momentului nasterii in conditii cat mai favorabile (majoritatea mortilor intrauterine survin dupa saptamana a 36-a);
• evaluarea modalitatii desfasurarii nasterii.

Tratamentul curativ:

• monitorizarea continua a activitatii cordului fetal;
• nasterea pe cale naturala este riscanta; poate fi recomandata in cazuri favorabile (multipare, col uterin maturat, absenta altor contraindicatii);
• dupa 36 de saptamani, inductia tevaliului poate fi necesara in multe cazuri (cand optiunra este pe cale vaginala);

 

Operatia cezariana are indicatii largi, printre care:

• antecedente grave de intarziere in cresterea fetala;
• suferinta fetala grava;
• prezentatia pelvina;
• indicatii asociate (altele decat intarzierea in cresterea fetala).

 

Asistenta neonatala impune colaborarea neonatolog - reanimator si consta in reanimarea prompta respiratorie, tratamentul hipotermiei, corectarea hipoglicemiei, hipocalcemiei.